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改革的有效切入点是支付方式与价格(2012.06-2)

2013-07-29 15:46:54 来源:中国卫生

  改革的有效切入点是支付方式与价格

  复旦大学医院管理研究所所长  高解春

  随着《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的发布,以“医药分开”为热点的公立医院补偿机制和运营机制改革再次被推上风口浪尖。难道真的取消药品加成就能达到公益性保证和诊疗规范的理想目标?社会和患者纷纷质疑:今日的“以药养医”,明天是否会演变成“以查养医”“以材养医”?回顾公立医院发展历史,借鉴国际医院补偿和运营机制改革的经验和教训,实际上,公立医院补偿机制和运营机制的有效切入点,仍然是支付方法和价格机制改革。

  医保预付不是回到“全收全支”

  以公益为导向的补偿机制改革是公立医院改革关键,也是必然的切入点。尽管不少“新计划经济”理论者的推崇北欧等国的福利国家补偿理论,即国家将公立医院作为公益的公共产品提供方,通过税收或保险基金筹资,给予公立医院确保运营的全额拨款。但我国目前政府和社会财力远远不能满足国民的医疗需求,公立医院一统天下的办医格局使服务效率往往不能尽如人意。于是,初级阶段医院补偿理论应运而生,即政府主导与市场机制相结合,兼顾公平和效率,试图应用科斯定理和有限责任原则在市场与社会之间找到最佳平衡点。医改方案和公立医院改革试点意见有关公立医院补偿机制和运营机制的改革,基本遵循这个方向和原则。核定医院收支和推行医保总额预付是公立医院补偿机制改革理念的体现。

  医保预付制度改革,绝对不能简单地认同为恢复计划经济时代的“全收全支”,那样必然以制约医学发展、牺牲效率为代价。而是应该根据医院发展规划,在合理收费控制、服务质量和效率考核基础上的科学收支核定。在核定支出基础上的结余和和总额预付后的收支结余,必然可以留用而无需上缴,这既是国际上总额预付和收支核定的惯用准则,也是激励医院资源合理配置、提高服务效率的必须。如此以科学核定和总额预付为基础的医院补偿机制和运营机制的改革,公立医院公益责任和医疗行为发生了深刻的变化:过度医疗与诱导消费自然被摈弃、辅助检查和贵重药品被严格控制、医生主动到社区和基层医院关注健康管理和疾病预防,一日手术、日间化疗、临床路径等积极开展……,控制医疗费用和节约医疗资源已经成为医院全体员工的共识,所有我们期望的医疗行为规范在运行机制改革后都被迎刃而解。

  同时,医院必须开展按医疗质量和岗位工作量为核心的绩效考核和工资总量核定。当医院基本建设、设备配置、学科建设和工资总额在统一规划下严格核定,医院再无趋利补偿的动力和必要,坚持公益、加强专业化管理,将社会满意、学科建设、质量管理、服务效率提高必然会成为医院运营的核心与宗旨。

  保证需求和体现价值的价格形成机制

  建立合理的医药价格形成机制的要点,就是在保障基本医疗需求、充分考虑患者和社会的支付能力的同时,使医院得到合理补偿以达到卫生事业持续发展的目的。正是鉴于医疗服务具有明显的公益性,同时也具有技术垄断、被动消费、价格弹性小的特点,有人形象地把医疗消费描述为:病人没有选择、无可奈何地把自己的生命和钱袋同时送进医院。因此,政府通过价格形成机制,建立良好的医疗服务运营机制,保障基本医疗,引导合理就诊、限制诱导需求,控制医疗费用、合理配置卫生资源,保证公立医院得到合理补偿。这是医院公益性保证的必须,也是世界上大多数国家的普遍管理模式。

  长期以来,我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求,忽视医疗服务价值体现,国家又没足够的投入补偿,医药价格制定主要依据商品价格,既药品、卫生材料、医疗设备等;而医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够。这似乎强调照顾患者承受能力的价格形成体系,结果导致医院只能通过大量消耗医疗用品来获取补偿,由此产生的的就诊过程中的检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等,不得不承认政府的价格形成机制有很大的负面引导作用。我国目前平均门诊和住院费用中药占比近50%,检查和耗品占20%以上,而劳务价值仅占15%以下;手术费用中医用耗材和设备使用费明显高于手术劳务费。这种价格机制使我国的医药价格比例和医疗行为与国际同领域差异很大。

  医疗服务价格体系中的拉开医疗服务等级和质量差价,兼顾不同层次的医疗需求,是引导患者合理就诊流向、保证卫生资源合理利用的重要策略。应当客观承认,医学院附属医院和城市区域医疗服务中心的大医院,其人才培养、学科建设、科研研究、医疗设备等成本要大大高于社区和农村医疗服务中心。目前我国医疗价格体制中的等级差价过低,是导致各大医院人满为患、大量常见病、多发病不能下沉到基层医院,而大医院解决疑难杂症、攀登医学高峰的职能也未能充分发挥和有效利用。新加坡社区服务中心均次门诊费用20新币,而专科医院的均次门诊费用200新币;公立医院住院从16人的大房间到单间空调病房,其价格梯度明显,医保支付比例各异。如此差价梯度,符合患者医疗费用分担、重病大病医疗保障、对常见病多发病的诊疗重心下沉、满足不同人群的医疗需求、合理配置医疗资源、医疗卫生事业健康发展具有很好的引导作用。

  总之,尊重卫生发展客观规律,借鉴国内外经验、应用现代化管理理念和手段,以科学、有效的管理体制、补偿机制、运营机制和务实科学的医院管理,切实解决老百姓看病就医中的问题,才能获得民众的信赖和认可,才是医疗体制改革的真正目标和初衷。 编辑 王朝君

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