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“医药分开”的现实政策选择(2012.06-1)

2013-07-29 15:46:28 来源:中国卫生

  “医药分开”的现实政策选择

  文/复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

  最近,国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中再一次强调公立医院改革试点要围绕 “四个分开”进行体制机制创新,便民惠民措施全面推开,多元办医稳步推进。其实,在“四个分开”中争议最多的要算是“管办分开”和“医药分开”。

  “医药分开”的实质是切断医药利益链

  以前类似于“医药分开”提法很多,有的将“医药分开”说成是“医药分业”,有的改头换面成“医药分离”。可能是由于中文的词汇太丰富了,各持一词,结果讨论问题不在同一个概念和水平上。有的说 “医药彻底地分开,也就是分业”?但广大的医师和药师却说“医”和“药”早就“分业”了。有的部门说“医药分离”就是要将医院门诊的药房从医院里“剥离”出去,病人到社会药房去买药。从组织上达到彻底的“医药分离”。

  这里不仅使我想起,我们有没有必要“回头看”,“医药分开”改革的目的究竟是什么?我想公立医疗机构之所以要将“医药分开”作为改革的突破口,是为了改变“以药养医”这一不合理的医院补偿机制。药品批零差价留用医院的政策是建国初期形成的卫生经济政策之一,制定该政策目的在于冲抵药品在运输、贮存过程中产生的耗损、弥补医疗机构由于收费标准过低产生的亏空。随着社会主义市场经济的发展,这一留用政策变成了今日医院补偿的主要来源,严重扭曲了医疗服务的劳务价值,造成了腐蚀医生的处方趋利行为,影响了公立医院的公益性质。

  由此可见,“医药分开”的实质是彻底切断医院对药品批零差价收入的经济利益联系。因此,“医药分开”的关键是彻底解决医院的补偿机制问题。正如“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中提到的破除“以药补医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。

  三年来,医药卫生体制改革的实践证明了在政府举办的基层医疗卫生机构内实行基本药物政策,零差率销售、收支两条线管理,基本上已经做到了“医药分开”。“十二五”期间将进一步要把县级公立医院改革放在突出位置,以破除“以药补医”机制为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革。

  探索“医药分开”,教训不少

  从提出“医药分开”以来,据报道,一些城市尝试在医疗机构内部将行医和卖药分开。如南京通过“药房托管”的形式实现医药分家,试图以此遏制医生为收取药品回扣开大处方的行为。实施的结果是在医院补偿机制没有解决前,医院要求托管方一年一度地签订合同,提供经济补偿或承担药房人员的工资和奖金,药房的“托管”将利益链从明处转向暗处,结果并没有起到“医药分开”的作用。

  有的专家指出要杜绝“以药养医”,“须将医院药房彻底剥离,让医生无法通过开方获取药商的回扣”。但如何防止药商、药房与医生的地下联盟仍然是一个“谜”。结果导致医生只关心用药,不管控制费用,医院仅有的内部监督医师的处方行为的机制也破坏了。患者的费用不是降低反而升高。

  总之,“医药分开”的政策实施,需要进行大量的调查研究工作,总结以往各种做法的经验和教训。实行什么样的“医药分开”方式,最终要从以下四个方面来评价:是否方便患者就医取药?是否有利于医疗机构和医药企业的自我发展?是否调动了各方人员的积极性?是否有利于节省卫生资源,降低药品费用?卫生政策的制定不能像“瞎子摸象”从各自部门的利益考虑。“医药分开”的具体政策实施也同样需要有一个顶层设计。设计不好就会使医药费用急剧增加,政府的补贴不仅没有减少反而增加。韩国的“医药分离”就是前车之鉴,最后韩国政府只能提高对医生的补偿水平解决医生的罢工。

  医药分开”顶层设计只能从补偿、价格入手

  国外的街头上挂着绿十字招牌的社会药房比比皆是,这是事实。但不少国家初级卫生保健的门诊服务体系主要是依靠个体的开业医生或全科医生诊所,医生开具处方,到药妆店(社会药房兼售药品和化妆品)去配药。医院主要是收治急症和住院病人,甚至没有门诊服务。可是我国的国情是人口众多,门诊服务不仅有基层医疗卫生机构提供,二、三级的医院要接受近60%~65%的门诊量,年总门诊量在城市医院中要接近13~14亿人次。在北京、上海等大城市三级医疗机构一天要有门诊6000~8000个人次是很普遍的,这样大的工作量如果医院没有门诊药房,设想全由医院附近的社会药房来承担的话,能方便群众就医取药吗?要等多少时间,走多少路才能拿到药?患者不反对才怪呢!

  国外医生开的药方中只有处方药,非处方药(OTC)不列入医疗保险的报销范围。可是在我国的医疗保险的药物报销目录中不仅有处方药,还包含大量的非处方药。各地有资质的社会药房,能获得医疗保险定点药房资格的只是一小部分。如果社会药房要担负起医院门诊药房的作用,还有大量的认证和监管工作要做。对医疗保险经费的控制也会带来很大的挑战。

  再者,目前的情况是大部分城市医院已经实行电子处方,方便患者取药,并作为采集患者健康信息的一部分。起到了对医院药房库存和医生的处方行为监督的作用,对降低药事服务成本、控制医疗费用和规范医生合理用药也有积极作用。如果再要社会药房与医院建立电子处方的联网,将是一笔可观的重复建设和投资。

  最近,医院实行的支付方式改革,无论是按病种支付,还是总额预算控制,或按人头支付,药费是其中的一个部分。如果门诊药方要在医院外配,整个医保的支付制度将要彻底改变,医疗费用也无法控制,且不说少数社会药房还有“以物代药”销售行为的发生。

  上面所说的只是面临的一些困难。当然,只要“财大气粗”也不是不能办到的。但反过来,如果从改革医院的补偿机制和支付方式着手、切断“以药补医”的政策,不是可以更快、更好、更省地达到医药卫生体制改革的目标吗?

  基层医疗机构实行基本药物制度后,药品零差率的销售,基本已经起到了切断“以药补医”的效果。“医药分开”的顶层设计唯有从政府如何补偿,如何保证到位,医疗服务价格如何调整,如何实现公立医院的综合改革方面来考虑才有成功的可能。至于医院药房是否要“托管”,门诊药房是否要取消,都不是“医药分开”的症结所在。

  二、三级医疗机构的“医药分开”的具体做法,还有待于在“十二五”期间进行探索。如果也能做到药物零差率销售,通过真正落实服务收费(包括增设药事服务费)和财政补助两个渠道的补偿。就能彻底切断药品的利益链,达到“医药分开”的最终目的。

  单纯的取消医院门诊药房并不能解决“看病贵、看病难”的问题。相反可能会引起“看病更贵,看病更难”。因为药物的批零差价归根到底只能降低15%~20%的零售药价,医生及其处方的那支笔才是关键。编辑 王朝君

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