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大病重点保障:新农合的保障创新(2012.05-2)

2013-07-29 15:45:34 来源:中国卫生

  大病重点保障:新农合的保障创新

  文/卫生发展研究中心 应亚珍  程斌

  随着新农合制度的持续健康发展,农村居民基本医疗保障覆盖面越来越大,保障水平逐步提高,尤其是在县乡两级医疗机构住院发生的费用,新农合平均实际补偿水平已经超过了50%,但对于一些重大疾病,其医疗费用高昂而且大多需要在高级别医疗机构就医,新农合实际补偿相对较低,仍是导致农村居民“因病致贫、因病返贫”的重要因素。

  为此,卫生部陈竺部长在2012年全国卫生工作会议上要求各地从政府补助的新增资金中划出一定比例,建立省级统筹基金,用于重特大疾病保障; 年底前全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障,在三分之一左右的统筹地区,将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病纳入保障范围。

  作者认为,在新农合筹资水平迅速提高和总体筹资水平还有限的双重形势下,划分一定的资金用于逐步解决重大疾病费用补偿问题,实施分层保障、逐步推进的策略,是务实和有效的举措。这一政策将对进一步实现新农合制度目标,增强老百姓对新农合的认同感,促进社会和谐稳定具有重要意义。

  为有效落实重大疾病保障政策,实现新农合基金的有效性和安全性,我们认为在管理上可以采取以下对策:

  (一)建立“新农合重大疾病追补基金”,以利于政策落实。

  新农合重大疾病保障采用逐步增加病种,对所选病种率先提高实际补偿比的办法。可以考虑两种思路:一是通过按病种支付方式改革,实现特殊病种直接获得较高补偿(即单独补偿法);二是为了更好地保障基金的安全性、有效性和可操作性,建议建立“新农合重大疾病追补基金”,在对重大疾病与其他疾病医疗费用同等补偿的基础上,再进行追加补偿。前者的实施需要一定的技术条件,还受到重大疾病补偿政策范围的限制,所以,相比之下,后者的好处在于:

  其一,一定程度上避免相关争议。由于筹资水平的限制,在一定时期内,只能对有限的部分病种实现较高比例的补偿,如果单列这些病种的补偿,容易引发参合农民对于保障公平性的质疑。而采用类似于二次补偿的办法,政策的震动作用相对较低。

  其二,具有一定的灵活性。随着重大疾病的范围不断扩大,单独补偿隐含的基金风险一旦变现,不仅难以保证这部分大病的补偿水平,甚至可能影响新农合常规补偿基金。而通过设置“重大疾病追补基金”,在不可预期情况发生时,对这部分大病种的补偿既有基本保障,又可有一定的调整空间,而且由于“重大疾病追补基金”的相对独立性,不会影响新农合常规补偿基金。

  其三,有利于这部分基金的单独经办。建立重大疾病的追加补偿基金,既可以考虑交由省级统一管理使用,大病追加补偿与常规补偿的分开,便于各级财政和新农合管理经办部门的责任分担;也可以采用购买服务交由其他经办主体经办,参照其他医保经验,用此专用基金购买大病的补充医疗保险,以分散风险。

  (二)建立“新农合重大疾病追补基金”与新农合总筹资水平间挂钩的机制。

  依据政策需求测算资金需求,建议构建“新农合重大疾病追补基金”与新农合总筹资水平间挂钩的机制,即确定“新农合重大疾病追补基金”占新农合总筹资的最低比例(估计不低于10%),随之保持逐步增长,可以保证既有重大疾病的补偿水平,并逐步扩大病种覆盖范围。

  (三)统一重大疾病的补偿政策与方案。

  新农合重大疾病的定点医疗机构分布在省、市、县三级,各县(市、区)的重大疾病补偿方案和纳入的病种各不相同。因此,为了实现政策的公平性和便于管理,我们认为在省级范围内实现统筹,很有必要。其统筹的内涵主要包括:一是重大疾病补偿范围和补偿水平的统一;二是基金分配和管理要求的统一;三是补偿程序的统一。

  若省级统筹由省级新农合管理部门统一经办,则需要建立省级新农合核算中心,负责对重大疾病的费用审核和结算。还存在基金上缴、留存、结余等多方面的操作问题。

  (四)引入国有商业保险参与机制,采用购买服务或尝试建立新农合大病补充保险。

  从简化县级经办机构管理,降低管理成本,可考虑将“新农合重大疾病追补基金”,交由国有商业保险机构经办运作;也可考虑用“新农合重大疾病追补基金”,统一向国有商业保险机构购买服务,建立“新农合政策规定范围内重大疾病的补充保险”,以进一步分散基金风险。

  (五)科学筛选新农合追加补偿的重大疾病病种,逐步扩展补偿范围。

  虽然近几年新农合筹资水平不断提高,但基金供求矛盾还比较突出。而重大疾病补偿水平的提高,势必会刺激患者对治疗新技术和新药物的需求,导致医疗服务的利用和医疗费用的增长。因此,重大疾病补偿范围应逐步扩展,不宜太快,应根据各地的疾病谱特点,优先考虑预后好、费用可控的重大疾病病种,既可提高新农合基金的投入产出效益,又可较好地实现其社会效应。

  (六)清晰界定纳入重大疾病补偿范围。

  遵循国际经验和前期重大病种补偿试点的情况,建议清晰界定纳入重大疾病补偿范围,避免执行过程中不必要的争议,也便于费用测算的精确性。诸如有的先心病患儿肺动脉高压极为严重,手术风险极高,已不宜手术,倘若没有明确说明针对手术进行补偿,极易造成患者及家属的不理解;再如冠心病,只有进行冠脉搭桥术或冠脉支架植入的费用极为昂贵,可纳入重大疾病的补偿范围,国际上许多国家直接将冠状动脉搭桥术列入大病保险。因此,在重大疾病的补偿方案中应明确说明新农合重大疾病的治疗方式。

  (七)注重政策衔接,整合资源以提高重大疾病的保障水平。

  国家重大公共卫生项目包括对肺结核和艾滋病等重大疾病的防治,各地民政部门也对一些重大疾病提供救助,与目前纳入新农合重点 补偿的20种大病有重复交叉。为此,建议加强部门间的沟通和协调,探索建立新农合重大疾病医疗保障与国家重大公共卫生项目、民政大病救助的有效衔接机制。如耐多药肺结核和艾滋病可在国家重大公共卫生项目补助的基础上,进行新农合大病补偿;民政大病救助要在新农合重大疾病医疗保障的基础上,对贫困人群或因高额医疗费用致贫的参合农民进行救助,通过部门间合作和资源整合,进一步提高新农合重大疾病的保障水平。编辑 姜天一

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