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创新医改顶层制度设计,县乡村一体化刻不容缓(2012.05-1)

2013-07-29 15:44:53 来源:中国卫生
  创新医改顶层制度设计,县乡村一体化刻不容缓

  文/清华大学教授 刘庭芳

  国务院副总理李克强强调,“要进一步加强城乡医疗服务体系建设,优化配置医疗卫生资源,健全以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。”然而,新一轮医药卫生体制改革实施以来,我国农村三级医疗卫生服务网络出现了新的现象和问题。

  问题:就医“冰火两重天”

  国务院办公厅2011年公立医院改革试点工作安排中决定再支持300家以上县级医院实现标准化建设。然而,在县医院迅速发展的同时,乡镇卫生院在国家投入大量资源之后,其医疗服务量反倒有所下滑。而县医院的住院量却比2010年有两位数的增长。在大量卫生资源投入乡镇卫生院的同时,乡、村一些常见病的患者也因舍近求远而大量流向县城医院就诊,普遍出现了县、乡两级医疗服务冷热不均的反差态势。

  令人堪忧的是,上述现象在我国具有一定普遍性。众所周知,我国乡镇卫生院在上世纪曾经出现过萎缩和停滞发展的问题,在新农合制度的建立和新一轮医药卫生体制改革政策的扶持下,刚刚呈现良好的发展势头。但上述问题的出现给乡镇卫生院的发展前景又蒙上阴影。如何解决这一问题必须引起社会各界的高度重视,有关各方尤其是各级政府应在开展深入调查研究并取得第一手资料的基础上,尽快提出科学和切实可行的解决办法。

  原因:众说纷纭与“根因分析”

  有些院校学者、基层卫生官员、和卫生媒体从不同角度就当前乡镇卫生院、县医院就医出现的新动向、新问题进行原因分析并提出了对策。

  有人认为,卫生院服务量下滑是医改的成果,也是卫生院功能“归位”的良性发展趋势,卫生院可以退出基本医疗服务,转轨为专司公共卫生和预防、保健业务等;也有人认为,卫生院服务量下滑是农民“瞧不上”卫生院的必然结果,必须正视并引导病人到县医院就医,并应进一步扩大县医院的规模及其接诊能力;还有人认为,卫生院服务量下滑是因为城乡交通的发展和便捷,使得县医院有效覄盖范围显著扩大,乡村居民到县医院看病甚至比以往到乡卫生院还便利,卫生院病人减少是种必然。等等观点不一而足。

  但笔者以为,县、乡医疗服务“冷热不均”的根本原因(即原因的原因或称之为真因)并非如此简单。笔者认为,相关顶层制度设计的滞后或不明确,忽视了县、乡两级医疗机构在农村卫生一体化中的整合与联动作用,割裂了县医院“龙头”与卫生院“基础”(枢纽)之间的医疗服务市场的“生态”,造成了服务的分离或碎片化,形成不良、无序的市场竞争。

  对策:创新顶层制度设计,县乡村一体化共生三赢

  建国以来我国通过建设县乡村三级医疗预防保健网,保障了以较少的投入解决了大多数城乡人民的健康问题,取得了明显的社会效益和经济效益,农村居民健康水平有了较大幅度的提高。特别是推行医改两年多以来,成效更为明显。历史经验和现阶段的实践证明,坚持和加强农村三级卫生网络建设是正确的卫生发展改革道路。改革开放以来,我国部分地区开展了乡村一体化为主的探索和实践,少数地区进行了县、乡、村三级卫生服务管理一体化的实践探索,有效克服了县乡村三级医疗机构相互“抢饭吃”的现象。以下对这些经验做简要介绍。

  安徽省凤阳县:1990年凤阳县提出了以县医院为中心,推行农村卫生院规范化、制度化管理,制定了农村卫生院综合管理评价标准,并取得了明显成效,受到各级卫生行政部门的重视。安徽凤阳县在全国率先初步实现“县、乡”医疗卫生机构纵向整合,成为我国农村卫生“县、乡”一体化的最初模式。

  海南省:保亭县1998年提出县、乡、村卫生管理(分段)一体化模式并经国家级专家可行性论证后实验成功,成为我国最早的县、乡、村卫生服务一体化模式。澄迈县2004年澄迈县启动了农村卫生管理体制改革新试点,进一步深化县、乡、村卫生一体化管理,通过实施“八个一”工程,形成了成熟的县、乡、村一体化管理模式,并取得新的成效。2009年1月海南省卫生厅、发改委、财政厅三部门联合发文,在全省范围内推广在保亭县和澄迈县取得的成功经验。

  2009年7月海南省人民政府发布《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案(2009-2011年)》,提出农村卫生管理县、乡、村一体化改革的指导意见,加快建立健全农村三级医疗卫生服务网络。

  山东省:宁阳县为发挥卫生资源效益的最大化和县级医院的龙头带动作用,构筑县乡村三级卫生网纵向协作的平台,采取政府主导和市场引导相结合的方式,以技术和市场为连接纽带,组建了由县级医院为龙头、乡镇卫生院为依托、村卫生所为延伸的医疗合作集团,构建起覆盖全县城乡的卫生服务保障新体系。胶南市在坚持政府主导、明确政府投入责任的同时,由市卫生主管部门积极推行市镇村卫生管理一体化,提升了农村医疗机构的服务能力和服务质量,较好地解决了农民群众“看病难、看病贵”的问题。海阳市启动了乡村卫生一体化管理及农村社区卫生服务工作,实现了市、乡、村三级卫生组织有机衔接。

  湖南省:邵阳县建立了以县人民医院总部为龙头,三级医疗网络运营管控中心和服务中心为主体,以县人民医院、乡镇卫生院、社区医疗服务中心为骨干,以乡村联合医疗卫生服务(社区)站为网点的县、乡镇、村三级一体化的农村医疗卫生网络。

  辽宁省昌图县加速农村医疗卫生一体化建设,形成了覆盖全县的以县医院为龙头、以乡(镇)医院为枢纽、以村卫生所为网底的三级医疗卫生服务网络。

  河南省郑州市金水区的相关成功模式和明显效果得到了高层的肯定。

  综上所述,以“县、乡”两级整合为主要抅架的三级卫生机构一体化新模式,有利于进一步巩固和与稳定农村卫生院的“枢纽”功能与地位。这些经验于解决前述问题具有极大的借鉴意义。建议在新一轮农村卫生服务体系改革中,一方面加强县、乡两级卫生机构一体化的理论研究,创新顶层制度设计,,重点对国内外县、乡两级卫生机构的实践经验进行理论总结和分析,构建科学有效的县、乡两级卫生机构一体化管理体制和运作机制。另一方面积极在各级试点地区开展农村三级医疗服务一体化改革试点,特别注重“县、乡”两级卫生资源的整合联动,破解县乡两级就医“冰火两重天”的新难题,通过县乡村医疗卫生一体化实现“整合、共生、三赢”。

  编辑姜天一

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