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差别化筹资:新农合制度发展的必然要求(2012.04-2)

2013-07-26 09:45:10 来源:中国卫生

  差别化筹资:新农合制度发展的必然要求

  文/卫生部卫生发展研究中心 研究员 应亚珍

  新农合筹资从最初的人均30元,已经提高到人均近300元。在新农合低起点的筹资水平下,对中西部地区实行统一的定额筹资标准,既有必要性,也具有可操作性。但随着筹资水平的快速提高,原有筹资增长模式下,中西部地区实行单一(定额)标准的做法显得与各地筹资能力、基金需求不相适应。

  基于这一问题,研究者从新农合制度持续、健康运行和筹资公平性的目标出发,提出以“内在增长、统一比例、差别额度”为基本特征(概括为“差别化筹资”)的新农合长效筹资机制。

  构建与经济发展水平挂钩的长效筹资机制

  与经济发展水平挂钩,就是要建立随着经济发展而内在增长的筹资机制,使不同经济发展水平地区的新农合筹资与其筹资能力和基金需求相适应,在不同省份乃至不同统筹单位(县级)实施差别化筹资政策。这既符合理论规范,也有国内外实践依据,更是符合中国现实的客观选择。

  1、医保筹资差别化的理论依据。社会医疗保险区别于商业医疗保险的重要特征之一就是能够借助制度内在的再分配功能促进社会公平的实现。筹资公平性是考查社会医疗保险制度公平特征的重要维度。医保筹资公平性(纵向公平)的基本要求是个人筹资额应与其支付能力挂钩,与个人健康状况无关,在筹资负担上应具有累进性,即收入较高的参保者应承担较多的筹资责任。

  定额筹资和定比筹资是医疗保险制度运用最为普遍的两种筹资方式。定额筹资方式如采用同一标准,即参保人缴纳相同金额的保费,难以与参保者支付能力分布的不均衡性相匹配,具有明显的累退性,其社会福利分配效果将对收入较高的参保者更有利。因此,针对不同收入群体设定一定的筹资基数,选择适当筹资比例,采用差别化筹资才能体现公平和福利效率。

  2、医保筹资差别化的国内外经验借鉴。从国际经验来看,世界各国医疗保险费的缴纳方式,归纳起来有:一是固定保险费金额,即确定一个固定的额度向承担缴费义务者征集医疗保险费;二是与工资或收入挂钩,即按照被保险人的工资或收入的一定比例征集医疗保险费;此外,还有按区域或职业缴费的做法。不过较为通常的做法是采取与工资或收入挂钩的定比筹资方式,有些国家甚至还针对不同的收入群体设计不同的费率结构。但无论采用哪种方式,其共同特点是缴费水平与收入水平挂钩。

  如在德国,法定医疗保险就规定了7种不同的费率,在日本,参加国民健康保险的人员,缴费费率按照每个人的收入以及富裕程度来决定,且比例要高于雇员医疗保险。韩国的健康保险筹资也体现群组公平,根据不同的参保群体,设计差异化的缴费水平。台湾的全民健保体系的缴费标准也是按民众经济能力分组分等级设计的,不同的组别缴付不同的健保费。

  从国内医保筹资实践来看,中国现行的城镇职工医疗保险也内建有差别化的筹资体系,表现现在两个方面:筹资比例的差别和筹资基数的差别。

  1998年12月国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》虽然对缴费标准给出了指导性意见(用人单位缴费水平为当地工资总额的6%左右,个人缴费从本人工资的2%起步),但同时也规定:各统筹地区的具体缴费标准由当地政府确定并可随经济发展作适当调整,这实际上是给出了一种允许地域差别存在的筹资标准体系。

  根据规定,地方政府可以从两个方面调整本统筹地区的筹资标准:调整筹资比例和调整筹资基数。由于不同地域经济发展水平不同,地域间企事业单位和职工对医疗保险费的负担能力差异较大,不同省市实际执行的缴费基数及筹资比例已产生较大差别。同时,新农合制度建立之初,就对东部地区实施了中西部地区有差别的筹资政策,较好地保证了东部地区的筹资水平与其医疗消费水平相适应,这也从实践层面证明了在当前情况下对中西部地区实施差别化筹资的必要性和可行性。

  从中国国情来看,由于历史、地理等诸多因素影响,我国不同地区的社会经济发展水平、财力条件、农民家庭经济收入状况等差距显著。如果从省级层面看,差距则更加显著。

  由此可见,在新农合筹资已经达到一定水平的情况下,如果持续实施中西部地区无差别的定额筹资政策,必将加剧经济欠发达地区新农合补助落实压力大、农民缴费筹资难度大等矛盾,也与医疗消费水平不相适应。

  为此,应建立与农村核心经济指标挂钩的差别化筹资机制。人均GDP和农村居民家庭人均纯收入都是反映经济发展水平的综合指标。但我们认为选择农村居民家庭人均纯收入作为与新农合筹资内在挂钩的经济指标,更为适宜:

  其一,新农合面对的人群是农村居民,人均缴费能力与个人收入更具相关性;

  其二,参照城镇职工基本医疗保险筹资与职工工资收入挂钩的办法;

  其三,一个地方的人均GDP反映的不单纯是农村或农业的发展状况。它还包含了城镇经济发展水平在内,所以,农村居民家庭人均纯收入更能真实地反映当地的农村经济发展水平。

  从中长期新农合目标保障水平(实际住院补偿比达到70%)预测,新农合筹资水平应逐步达到占农村居民家庭人均纯收入的8%左右,由于各地农村居民家庭人均纯收入不同,其人均筹资水平将出现一定的差别

  科学合理地划分各方筹资责任

  中国社会经济“二元化”的特征,中国农村经济发展水平和农民收入水平总体较低,加之经济欠发达地区农民的货币收入过少,因此我们认为,财政承担主要的筹资责任有利于制度的持续运行,从根本上说,也有利于城乡社会经济的协调发展。

  城镇职工医保占工资总额8%的人均筹资水平,单位和职工分别缴纳工资总额的6%和2%,实际上单位缴费占了75%。因此对于没有雇主的农民来说,政府替代雇主地位缴纳相应比例的保费具有合理性。

  基于这些国情,我们建议中央和地方各级财政补助占总筹资的平均比例应不低于75%,其中中西部财政筹资比例应超过80%。事实上这也符合大多数国家的实践经验,如在英、日、德、荷、加、美等国,政府承担了主要的医保缴费责任。

  对于中央财政与地方财政筹资责任的分担,则建议中西部地区的筹资责任,应主要由中央财政与省级财政承担,东部地区的筹资责任可适度下移。

  这主要是考虑到:其一,在现行“分税制”财政体制下,中央财政和省级财政相对集中了较为充裕的财力。其二,基层财政财力状况差异较大。在经济欠发达地区,基层财政基本上是“吃饭财政”(只能保财政供养人口的基本工资),不少地方甚至主要靠转移支付资金维持运行。所以,社会公共事业的筹资能力非常有限。尤其是随着新农合筹资水平的快速提高,如果还是按现行比例划分筹资责任,对部分地方财政而言,将是难以承担的。但在经济发达地区,县级财政财力状况还是比较好的,所以要区别对待。

  统一比例,分地区落实筹资政策

  由于目前新农合筹资水平总体还较低,人均筹资占农村居民家庭人均纯收入的比例还有一个继续上升的过程,在此期间,建议每隔1-2年,由中央政府规定统一的筹资最低标准(人均筹资占农村居民家庭人均纯收入的比例),直到人均筹资比例达到相对稳定的水平。

  在具体实施时,由中央财政继续分别对东、中西部地区承担统一的(定额)筹资责任,各省(或各县)由于农村居民家庭人均纯收入不同而带来的筹资需求的差异,可以调整地方财政(主要是指县级财政)和参合农民缴费标准。

  这样做,兼顾了筹资政策在全国层面统一性和各地差异化的要求,也较具可操作性。

  编辑 姜天一

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