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公立医院改革需要体制机制创新(2012.03-3)

2013-07-17 14:22:48 来源:中国卫生

  公立医院改革需要体制机制创新

  文/中华医学会  饶克勤

  公立医院改革的本质从宏观层面来讲,是改革政府对公立医院的治理,即改革和完善政府管理公立医院的手段方法(筹资、支付、组织、监管和教育);从微观层面来讲,是提高公立医院内部管理和绩效(决策、功能、责任、运营和激励),更好地调动医务人员积极性,服务于人民群众。下面就加快公立医院改革,从宏观和微观两个层面提出政策建议:

  明确公立医院的举办主体, 建立可持续的筹资体制

  举办主体既是公立医院出资人,又是公立医院实现公益性的责任主体(而不是保值增值),医院是实现公益性的载体。目前,我国县级县以上公立医院数超过1.6万所,是我国卫生事业主要支撑。问题在于,各级政府作为公立医院所有者,但由谁作为政府出资人代表(举办主体)缺位;公立医院筹资渠道多样、筹资方式碎片化,各自为政、随意性强、价格背离,未能形成有机整体,最后只能百姓兜底。如何调整政府多个部门的利益关系,明确公立医院的举办主体,形成可持续的筹资体制,是公立医院改革,实行管办分开和政事分开的关键。一些地方如北京市成立“医院管理局”,鞍山市成立“公立医院管理委员会”,镇江市成立“公立医院理事会”等,作为政府出资人代表、履行政府公立医院公益性职责,实施管办分开进行了有益的探索。

  建议在市级政府组建公立医院管理委员会,由财政、发改、社保、物价、民政、教育等相关部门参与,履行出资人、公益性主体职责,建立政府投入、医保基金、个人付费和价格的联动机制,形成公立医院的筹资体制。委员会可向公立医院派驻监事会或监理,负责医院资产、财务监管、招聘或任用医院主要负责人,确保医院公益性和良性发展。医院管理委员会可成立具体办事机构(如医管办),设在卫生局内或与卫生局合署办公。

  加快公立医院支付方式改革,建立科学的支付制度

  支付制度是公立医院改革关键环节,是影响医院和个人行为的最重要因素。目前,我国医疗卫生机构实施的是按项目付费、按药品加成付费。在市场经济条件下,如果支付方式不改革,医生收入还是与开多少检查、开多少药品挂钩,必然导致诱导需求,这是医疗费用持续上涨的主要影响因素。目前,国际上普遍采用按病种付费、按人头付费,按绩效付费等,对于形成正确的激励机制,调动医务人员积极性,抑制医疗费用的迅速上涨发挥了很好的作用。近年来,卫生部在全国推行临床诊疗规范,实施临床路径,规范行医行为,很大程度是实施支付制度改革的前奏。可以认为符合国家诊疗规范和临床路径的医疗费用是“合理成本”,是建立科学支付制度和补偿机制的基础。一些地方积极探索支付方式的改革,取得了良好的效果。

  建议医保部门作为公立医院的主要付费方,要积极探索适宜我国国情的支付方式改革,在基层卫生机构探索按人头付费,在公立医院探索按病种、总额预付等支付方式的改革,促使医院讲成本、讲核算、规范医疗行为、节省医疗费用;价格部门要改革和完善医疗服务价格,实行分级诊疗、分类定价,体现劳务价值,改变长期以来以药养医局面。国家要探索建立公立医院与医保机构的合作机制和谈判机制,确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。只有各部门相互有力配合,才能形成科学规范的支付制度。

  加快卫生系统的组织变革,建立有序的医疗体系

  当前,卫生改革的组织变革策略是保基本、强基层、建机制,增强基层服务能力和服务水平。让患者首诊在基层、小病在基层、康复在基层,促成医疗服务体系转变为“正三角”。提高基层医务人员素质,医生多点执业,加强上下联动,相互转诊,提高医疗服务的连续性和协调性,形成有序的医疗服务系统,是缓解“看病难、看病贵”的良方。

  公立医院的组织变革不能一刀切,要分类指导、循序渐进。按照政府投入、公益性程度、政府监管、对市场反应等四个维度探索公立医院的组织变革:1、对于具有公共产品属性较高的医院,如传染病医院、精神病医院、结核病医院、现阶段可包含县级医院等,可实现预算制管理,政府投入充分、监管严格、公益性高、对市场反应较低;2、对于公共属性较高、具有科研、教学和人才培养等任务的医院,可以扩大自主权,实行理事会制度,在政府投入和监管、公益性程度、收支结余、对市场反应方面有适当的宽松度;3、对于部分综合医院或专科医院,可以采用法人化或公司化管理。类似公共汽车公司管理,公共汽车的公益性表现为低成本收费,让利乘客多少决定其公益性大小,老年人免费乘车就是福利。举办主体与公司是契约关系,贴补成本、购买服务成为关键。而公司本身必须讲经营、讲成本、讲核算,讲多劳多得,讲绩效考核,才能调动员工的积极性;4、对于部分区级医院或专科医院,可以采取国有民营,把固定资产折旧、政府补贴、优惠价格政策等作为公益,让利于患者。同时,强调对市场反应,满足多样化需求。公立医院之间、医院与社区之间可以形成集团化或协同关系,真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。

  加快行政部门职能转变,建立规范的监管体系

  多年来,我国在公立医院规制和监管做了大量工作,取得明显进展,但有许多进一步改进的地方。

  1、强化规划和准入功能:加快制定区域卫生规划,规范和完善机构、人员、设备和资金等资源配置标准、准入标准。优化公立医疗机构的结构布局,确保公立医院资金来源,积极地、正确地引导社会资本办医;2、强化法规和认证功能:加快完善现有医疗和临床的法律法规,保障医患双方的责权利。加强医疗技术和药品的认证,学习英国NICE的经验,采用成本效益原则遴选新技术和新药品;3、强化监督和审计功能:加快出台和实施“诊疗规范”和“临床路径”,建立医院质量安全报告制度,向社会发布医院质量安全信息,加强医疗行为的监管,促进医疗质量和安全。加强医院财务和医疗行为的审计,防范不合理费用发生;4、强化药品价格和质量管理:目前药品价格虚高和质量存在一些亟待解决的问题,采用多种方式的结合,如集中招标、直接招厂商生产、引入参考定价机制等方式约束药品价格虚高,保证企业合理利润和药品质量;5、强化考核与评价功能:加快建立公立医院质量、安全、绩效考核评价体系,把质量安全、运行效率、经营效益、公益目标、社会满意作为考察指标,完善医院评审制度;6、发挥行业自控和医生自律的作用。

  加强医学职业精神教育,建立良好的医患关系

  在医改中,除了要不断提高工资待遇调动医务人员积极性的同时,要继续加强对医务人员,尤其是年轻医务人员的职业精神教育。建议借鉴国际经验,结合我国国情和医改进展,制订出台我国的《医师宣言》,作为医疗行业自控和医生自律的行为准则,成为进入医学院校、进入医疗机构、从事医疗职业的终身教材。

  我国目前有近60亿门诊、1.5亿住院患者。从总体上看医患关系的主流是好的。近年医患关系出现紧张苗头,绝大多数原因与医疗差错、医疗事故有关。由于疾病的不确定性、技术的局限性、利益的复杂性等多种原因影响,医疗差错或事故难于避免。即使在美国,住院病人中医疗差错或事故的发生概率在8-10%。如果按这个概率计算,每年我国住院患者中可能发生医疗差错或事故1200万至1500万起(每天都有3-4万起)。

  1、要加快研究和完善医疗差错、医疗事故的防范机制。许多国家建立了较为完善的制度体系,可以研究借鉴;2、要研究和尽快建立医疗纠纷和医患矛盾的协调机制,避免矛盾激化。机动车保险就是一个很好的例子,现在两车相碰不吵不打,警察勘察现场确定责任人后各自电话找保险公司;3、要建立构建和谐的医患关系的政策和社会环境,加大宣传力度,让社会了解疾病的不确定和复杂性、医疗技术的风险性、诊断治疗的局限性。一些国家除了有《医师宣言》,患有《患者宪章》。编辑 丁珠林

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