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量价挂钩是药品集中采购的前提(2012.03-2)

2013-07-17 14:22:19 来源:中国卫生

  量价挂钩是药品集中采购的前提

  文/国务院医改咨询委员会委员 李宪法

  继国务院医改办领导多次强调基层医疗卫生机构国家基本药物集中采购要实行量价挂钩之后,卫生部部长陈竺在最近召开的全国卫生工作会议上提出公立医院的药品集中采购也要实行量价挂钩,使量价挂钩成为2012年我国药品流通的关键词,应当认真加以解读。

  我国的药品集中采购使用用量价挂钩的概念始于2009年。2009年初,上海市闵行区公立医疗机构深化药品管理改革的建议方案提出要实行“一三三工程”,即“一体化供应链和三个分离、三个挂钩”,其中“三个分离”是指收支分离、商物分离和进销分离,是药品管理改革的内部运行机制;“三个挂钩”是指量价挂钩、款价挂钩和货价挂钩,是药品管理改革的价格形成机制。后来,由于国务院[2009]12号文件规定医疗机构“不得接受药品折扣”,闵行区最终形成的深化药品管理改革实施方案删除了“三个挂钩”,但在改革过程中仍有应用。

  量价挂钩是指采购数量与结算价格挂钩。在团购广泛普及的今天,量价挂钩的概念和原理在我国早已家喻户晓,深入人心,惟有在药品集中采购中的应用云遮雾瘴,困难重重。究其原因,主要是政府主导、以省为单位的药品集中采购没有把集中采购说清楚,甚至认为只要把全省公立医院的药品采购数量集中起来对投标报价企业砍价,就是以省为单位的集中采购。以省为单位集中限价和以省为单位集中采购不是一回事。集中限价可以政府指定机构为主体,在很大程度上是一种政府的价格管制行为。由于地方政府要承担对公立医院医疗保险药品使用的最终支付责任,在不能接受中央政府价格主管部门公布的最高零售限价的情况下,进行二次限价并无不妥。将全省公立医院的药品使用品种、数量集中起来,要求企业投标报价并最终形成地方政府能够承受的中标药品目录和价格,作为地方政府对公立医院药品使用范围的限制和医保、新农合的报销范围和支付价格,在当前的药品市场环境中是不可或缺的。集中采购则必须以公立医院为主体,在很大程度是一种市场行为。我国幅员辽阔,即使在同一个省,不同地区的政府对医疗保障支出的支付能力、城乡居民的药品使用需求也存在较大差异。富裕地区有穷人,贫困地区也有富人。如果全省公立医院共同使用同一药品,是完全无法满足城乡居民的药品使用需求的。再加上一个省的公立医院少则数十家,多则数百家,甚至上千家。每家公立医院的内部物流条件、地理位置千差万别,试图通过一次招标竞价确定一个让市场认同的、合理的结算价,几乎是不可能的。

  量价挂钩是所有行业集中采购的基本特征和前提条件。没有量价挂钩,何谈集中采购?我国公立医院的药品集中采购制度延续十年,仍不能被认同,在很大程度上是没有将量价挂钩作为集中采购的价格形成机制造成的。实行量价挂钩是一个采购技术问题,但更是一个利益分配问题。将量价挂钩落到实处,首先要将集中限价和集中采购作为一个完整的药品供应过程的两个互相关联的环节,正确处理中标价和结算价之间的关系。政府应集中资源管理中标价,可直接采用中央政府价格主管部门公布的零售指导价,也可以进行第二次限价。公立医院对上游企业的实际结算价是通过量价挂钩实现的,政府无法直接管理,应该将量价挂钩交给市场,以公立医院为主体去做。

  有关部门应重新解释国务院[2009]12号文件关于医疗机构“不得接受药品折扣”的规定。这里所说的药品折扣,不可能是指量价挂钩形成的批量折扣,因为该文发布前,我国尚不存在真正意义上的量价挂钩。这里所说的药品折扣,是指以中标价为基础的“倒着扣”,“倒着扣”不是批量折扣,不需要量价挂钩,甚至不用考虑按时回款,实际上是地方政府或者公立医院利用其药品采购的市场支配地位对药品供应企业的变相收费。“倒着扣”不是新做法。上个世纪九十年代,“倒着扣”就已普遍存在。如果有区别的话,那就是当时的扣率一般为3-5%,现在的则达到了20%,甚至30%。这样的折扣是权利性影响力形成的,不是市场行为,对药品价格形成机制不能产生积极影响,是一种不公平的交易行为,应当予以制止。

  量价挂钩也不是“二次议价”。“二次议价”是典型的“倒着扣”。与“二次议价”不同,量价挂钩可以通过单一货源承诺形成事先折扣,也可以通过阶梯式报价形成事后折扣。无论是事先形成的折扣还是事后形成的折扣,都无须进行“二次议价”,更不需要进行“二次招标”,其结算价的形成不会实质性改变招标人与中标人签订的中标药品买卖合同。在一个完整的药品集中采购实施方案中,完全可以将集中限价和量价挂钩结合起来,形成完整、统一、协调的药品集中采购过程。

  量价挂钩也不会强化以药补医机制。对取消以药补医机制,以量价挂钩为基本特征的集中采购一股强大地推动力量。取消以药补医首先要取消以中标价为基础的药品加成,实行药品零差率销售。而量价挂钩是以中标价为基础的合法共赢的价格折让,与是否存在药品加成无关。量价挂钩以强大的医药物流信息采集系统为支撑。量价挂钩条件下,公立医院购进、售出的每一盒、甚至每一粒药品都可以被监管,实现了药品流通的全过程可回溯。再加上支付方式的改革和量价挂钩对药品价格的进一步挤压,回扣促销的土壤将会逐步被铲除,而所有这些,都是取消以药补医机制的必要条件。

  编辑 姜天一

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