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公立医院改革需要双轨制(2010.04-2)

2013-06-28 15:47:55 来源:中国卫生
公立医院改革需要双轨制
                    文/蔡江南

        千呼万唤,新医改五项重点中的重头戏——公立医院改革方案——总算出台了。从领导讲话和媒体的宣传来看,公立医院的公益性成为强调的重点。然而,对于公益性本身却没有一个清楚和统一的定义。
    除非政府补贴,公立医院显然无法长期维持亏本经营。方案提出政府增加对公立医院的投入,解决公立医院的基础设施建设和购买大型设备的资金。这样一来,公立医院的收入将主要用于维持简单再生产的需要,而扩大再生产和技术更新的资金主要靠政府投入解决。假如政府真能够解决我国上万家公立医院资金需要的话,公立医院加上没有交税负担,那他们就没有理由不向社会提供“廉价”(低于全部成本)的医疗服务。如果这就是所说的公益性,那么公立医院改革的成败便取决于政府投入资金的保证。
    事实上,即使撇开什么是公益性和如何实现公益性的争论,公立医院改革的艰巨远不止是政府资金投入的问题。目前公立医院存在的问题,以及整个医疗服务业存在的问题,与我国经济改革之前许多行业的状况非常相似。消费者(病人)对医疗服务非常不满,这集中反映在看病贵、看病难和服务质量问题上。不仅如此,服务的供给方也不满意,医生成为一个吃力不讨好的职业,大家抢着当公务员,医学院成为非热门专业,而且大量医学院毕业生也流出医疗服务行业之外。
    有种现象很值得琢磨:旦凡政府过度控制的行业,大都是老百姓最不满意的行业。
    我国三十多年改革实践的经验表明,改革首先就是冲破国有企业的垄断,各种非国有力量的成长带来了市场竞争,推动了整个行业的面貌变化。相信大家还记得,改革以前零售服务业大门朝南坐,消费者花钱找气受的情景。当民营和外资进入以后,对国营零售服务业带来巨大冲击,消费者才开始尝到了“上帝”的味道。今天再走进商场,那种营业员对顾客冷若冰霜的景象已难再见。
    医疗服务之所以今天仍然是消费者最不满意的服务行业,显然与公立医院几乎一统天下的垄断地位密切相关。公立医院的垄断尤其表现在三甲医院的垄断力量上,而且这种垄断力量还在通过种种方式不断扩大和强化。民营医院尽管经历了十多年的发展,仍然处于艰难的生存环境中,与公立医院根本不在一个平等的竞争平台上。我国现有医疗资源与广大人民不断增长的医疗需求相比,仍然极度匮乏。然而医疗服务行业的垄断和封闭,严重阻碍了我国医疗资源的扩大和增长。
    公立医院,特别是三甲大医院的垄断力量,与政府卫生部门和卫生部门领导人的来源和利益密切相关。我国政府卫生部门的领导人大多来源于三甲医院,而且本身多是医疗专业人员。许多领导人在担任行政领导工作的同时,仍然从事临床工作。因此他们看问题的角度,他们的利益与三甲医院密切相关。在这样的背景下,很多医改措施根本无法触及公立医院、特别是公立三甲医院的利益,从而无法创造一个公平合理的医疗卫生竞争市场。
    因此,公立医院改革要想取得真正成效,不仅需要对公立医院本身进行改革,还需要打开大门引进各种非公有医疗服务的力量,特别是医疗服务行业的优秀服务模式。台湾公立医院改革和医疗服务行业面貌的改变与非公立医院的市场进入和打破垄断密切相关。我们需要通过开放和引进,改变目前我国医疗服务业的现有服务观念和模式,使得病人成为医疗服务业的上帝,同时也使得医生成为最受人尊重的职业之一。如果能够在开放和引进上有重大推进,将会在根本上改变我国医疗服务行业的生态环境,推动医改的实质性进展。
    公立医院内部的改革和非公立医院的发展,就是公立医院改革和整个医改实质推进所需的双轨制。没有这种双轨制的改革,医改必然流于形式,无法取得实质性的变化。同时需要注意的是,医疗服务业具有许多与其他行业不同的特殊性,在市场开放的同时各项监管措施需要跟上,使病人的利益不受损害。监管的力量不仅应当来自政府,也应当来自行业本身和消费者。因此,公立医院改革的成功在根本上取决于政府的放权和职能转换。如果政府始终将公立医院、特别是三甲医院当作自己的儿子来保护,那么公立医院改革和整个医改将难于取得真正的突破和进展。(作者:中欧工商学院经济学客座教授、美国麻省卫生福利部高级研究员)编辑 丁珠林

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