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坚持完善“一手托两家”的管理体制(2010.03-1)

2013-06-26 16:02:58 来源:中国卫生
  坚持完善“一手托两家”的管理体制

  中国社会科学院劳动与社会保障研究中心主任 王延中

  实现“病有所医”的目标,是党和政府在全面建设小康社会、建设社会主义和谐社会过程中的重要任务。坚持和完善科学的医疗卫生管理体制对于实现“病有所医”的目标具有十分重要的推动作用,科学高效的医疗卫生管理体制需要正确处理好医疗保障制度与医疗服务体系的关系。国外经验和国内的实践表明,在我国应该坚持和完善“一手托两家”的医疗卫生管理体制。

  “一手托两家”的内涵与意义

  “一手托两家”的医疗卫生管理体制,是指医疗保障制度与医疗服务体系的有机结合,二者相辅相成,密不可分,共同服务于实现“病有所医”的目标和提高人民群众的健康水平。“一手托两家”的管理体制的具体内容包括:1、卫生部门一方面要完善医疗服务体系,切实解决“看病难”的问题;另一方面,要完善医疗保障制度,切实减轻人民群众的医疗负担,解决“看病贵”的问题;2、通过完善医疗保障制度,促进医疗服务体系的发展。同时,医疗服务体系也要与医疗保障制度相适应;3、医疗服务体系与医疗保障制度需要共同作用于控制医疗成本、降低医疗费用、提高医疗服务质量;4、通过医疗服务体系与医疗保障制度的结合,提高医疗卫生行政管理效率、促进基本医疗卫生服务提供的公平性、并且提高医疗卫生领域投入的绩效水平。

  在我国,坚持和完善“一手托两家”的管理体制具有十分重要的意义。第一,“一手托两家”的管理体制有利于解决医疗保障制度与医疗卫生服务的衔接问题。目前,除去新型农村合作医疗之外,其它医疗保障制度都不属于卫生部门的管理范围,这种管理体制导致了医疗保障制度与医疗卫生服务的脱节,在实践中出现了诸多问题,比如医疗费用快速上涨、逆向选择与道德风险、医疗卫生投入的绩效不高,等等;这些,是引起“看病贵、看病难”问题的重要因素。“一手托两家”的管理体制有利于解决这些问题。第二,“一手托两家”的管理体制是国家行政管理体制改革、建设服务型政府的需要。党的十七大提出,要加快行政管理体制改革,建设服务型政府,形成权责一致、分工合理的行政管理体制,医疗保障管理与医疗服务管理的分离与此相违背。第三,“一手托两家”的管理体制也是我国大部制改革的一个创新和重要内容。通过探索和完善,逐步推进职能有机统一的大部门体制改革步伐。第四,“一手托两家”的管理体制,也是我国医疗卫生体制改革的需要,顺利推进医疗卫生体制改革,需要发挥卫生部门在医疗服务和医疗保障方面的作用。此外,医疗卫生问题的特殊性决定了“一手托两家”管理体制的重要作用。

  国外的经验与发展趋势

  从国外,尤其是一些发达国家的社会保障和医疗卫生管理体制来看,大部分体现了将医疗保障与医疗服务集中于卫生部门管理的“一手托两家”模式,有的甚至将其它社会保障项目也纳入卫生部门管理。从经合组织成员国目前的医疗保障制度与医疗卫生服务的管理体制来看,主要有3种模式:一是由卫生行政部门统一管理医疗保障制度和医疗卫生服务,实行这种模式的经合组织国家有24个(包括11个实行国民卫生服务体系的国家,如英国、意大利、澳大利亚等,以及13个实行社会医疗保险制度的国家,如德国、法国、美国等),占全部成员国的80%;二是通过医疗保障管理部门自办医疗机构的方式对医疗保障和医疗服务进行统筹管理,实行这种模式的经合组织国家有3个,分别为土耳其、希腊和墨西哥;三是由不同部门分别管理医疗保障制度和医疗卫生服务,实行这种模式的经合组织国家有3个(即比利时、匈牙利、卢森堡),仅占全部成员国的10%。一些发展中国家也实行统一管理的模式。在巴西,医疗保障制度和工伤保障制度均由卫生部统一管理,养老保障制度由社会保险部进行监管,失业保障制度则由劳动与就业部进行监管。俄罗斯整合了卫生行政管理职能和社会保障管理职能,其卫生与社会发展部管理医疗保障制度在内的各项社会保障制度,统管公共卫生、医疗救助、社会保障、药物质量与安全等行政职能。在印度,包括中央政府健康计划在内的主要医疗保障计划则由卫生与家庭福利部负责管理。这些国家,都实行卫生行政部门统一管理医疗保障制度和医疗卫生服务的管理模式。从经合组织和部分发展中国家的经验来看,都由卫生部门较好地整合了医疗保障与医疗服务两大系统,一些国家的卫生部门还管理其它的社会保障项目。

  中国的发展与实践

  从我国医疗卫生管理体制的发展变化来看,建国以来,我国医疗卫生管理体制相对比较稳定(但这种稳定恰恰说明了它没有适应经济社会发展变化的需要)。建国之时,当时的政务院就设立了卫生部,统筹负责全国的卫生行政管理工作。除“文化大革命”时期外,卫生行政管理体制一直比较稳定。在医疗保障的管理方面,农村合作医疗制度自从建立以来就由卫生部统一管理,合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一,在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用。

  改革开放以来,我国对医疗卫生事业的投入严重不足,在国家卫生总费用中,个人支出的比重逐年上升,并超过了50%,城乡居民医疗负担过重,医疗卫生领域的不公平性突出。因此,需要建立和完善各项医疗保障制度。20世纪90年代末期以来,我国建立了城镇职工基本医疗保险,探索建立和完善城镇居民基本医疗保险,并建立了城乡医疗救助制度,分别由人力资与社会保障部、民政部管理。医疗保障制度与医疗服务体系的分割,加上其它方面的原因,造成了医疗费用的快速上涨,城乡居民医疗负担的增加,“看病贵、看病难”问题突出。需要进一步健全医疗保障制度,加强财政投入。这其中,迫切需要解决管理体制存在的问题,统筹协调好医疗保障与医疗服务两大系统,切实减轻城乡居民的医疗负担,为城乡居民提供良好的医疗服务,从而提高城乡居民的健康水平。

  从目前的实际来看,农村合作医疗制度一直以来归属于卫生部门管理,较好地协调了医疗保障与医疗服务的关系,在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得了很好的平衡,以较低的筹资水平,缓解了农民群众看病就医的经济风险问题,在实践中效果良好。截至2009年9月底,新型农村合作医疗参合人口达到8.33亿,参合率为94%。中央和地方各级财政共落实补助资金627亿元,4.9亿人次获得补偿,1560万人得到健康体检。全国三分之一的地区开展门诊统筹试点,效果良好。

  应该坚持和完善的管理体制

  目前,一些地方出现了将新农合工作转移到社会保障部门的现象,而且理论界也有少部分赞同的声音,实际上是将医疗保障制度与医疗服务人为分割的做法,可能带来很多问题,不利于新型农村合作医疗制度的发展,也不利于医疗费用的控制和医疗服务质量的提高。因此,我们应该明确这一问题的重要性,坚持将新型农村合作医疗纳入卫生部门管理,同时进一步完善“一手托两家”的管理体制,比如:加强新型农村合作医疗的经办机构能力建设,鼓励经办机构利用自身资源和管理及技术优势,面向其他人群提供保障服务;提高筹资标准和补偿比例;探索总额预付和病种付费等支付方式;等等。在医疗服务的提供方面,应该在医疗保障制度的支持下,加强健康管理、慢性病防治和社区卫生服务建设。通过实践探索,进一步改革和完善管理体制,发挥卫生部门在医疗保障基金管理与使用方面的作用,参与社会保障预算。甚至可以趁大部制改革的东风进一步发挥“一手托两家”的优势,将其他人群的医疗保障纳入卫生部门管理。总之,国外经验和国内实践表明,应该坚持和完善“一手托两家”的管理体制。编辑姜天一

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