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公立医院不宜股份制改革(2010.03-2)

2013-06-26 16:02:11 | 来源:中国卫生 | 分享

  公立医院不宜股份制改革

  本刊记者 姜天一

  作为医改五项重点工作之一,公立医院改革一直备受社会关注。在公立医院改革起航之际,本刊记者采访了卫生部卫生经济研究所李卫平研究员和黄二丹助理研究员,他们对公立医院治理结构改革等问题以对话方式,谈了自己的看法。

  什么是医院的治理结构?

  李卫平:首先公立医院治理属于公共部门治理的问题,它不同于公司治理。公立医院治理是关于政府、公立医院、公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。如果管理者不断追求所有者目标,说明存在好的治理。因此,治理结构是将公立医院外部运行压力,包括政府的管理目标和市场的压力,向医院内部管理传递的关键环节。

  从目前世界各国的经验看,公立医院原本都是传统的预算制管理体制,在公立医院改革的背景下,又出现了自主化和法人化的治理。公立医院自主化是指公立医院仍然保持国家所有,政府对公立医院不同程度地下放经营权,医院拥有部分剩余索取权。医院在自主化条件下比预算制的公立医院要距离政府远一些,但仍然属于核心公共部门。公立医院法人化是指最终所有权仍保留在公共部门,医院成为具有法人组织结构的独立法人实体,并拥有更大的剩余索取权。医院在法人化的条件下需要独立承担财务风险,比自主化的公立医院距离政府又远一些,决策自主权更大一些,虽然仍属于公共部门,但已处于外围公共部门。

  黄二丹:判断公立医院具体治理模式的方法很多,但医院承担财务风险责任的大小是一个重要的指标。大部分收入来自预算的公立医院就是预算制单位,对这类医院的治理模式比较单一,一般都是行政任命下的院长负责制,但院长的经营管理权十分有限,如印度和前苏联国家的公立医院;全部业务收入都来自服务付费的公立医院一般就是法人化单位,这类医院一般都采取董事会领导下的院长负责制,只是有的国家是医院集团法人,如香港,有的国家是单个医院法人,如新加坡;其他国家的公立医院业务收入来自预算的比例不同,但都是自主化单位,这类国家的公立医院治理模式比较多样,如法国仍然是行政任命的院长负责制,而德国和美国公立医院理事会的决策权更大,台湾还有将经营不善的公立医院委托民营非营利性医院管理的成功案例。

  李卫平:公立医院法人治理结构是为治理公立医院而在所有者、法定代表人(理事会)和执行管理的部门(医院领导班子)之间形成的一定权责关系。公立医院法人化包括采取公法人形式和企业法人形式。公法人是依公法组织起来的法人,是依国家的公权力行为而产生的法人,包括公法社团、公共营造物和公法财团。

  黄二丹:香港医管局是依据立法会单独制定的《医院管理局条例》设立的,具有公法人性质的法人实体。而新加坡公立医院改革后是依据新加坡公司法运作的法人,具有企业法人性质。

  目前我国大型公立医院的治理结构主要是哪些?

  李卫平:法人治理结构改革是公立医院管理体制的微观基础,是医院体系微观机制的再造,它将使公立医院拥有更大的自主权,并有利于政府落实对公立医院的问责。公立医院法人治理结构改革属于“政事分开”的范畴;属于医院制度的改革。“管办分开”是政府管理体制改革,是政府职能部门之间的职能和权责划分,但是,如果履行办医职能的机构被赋予公法人(在我国是事业单位法人)地位,则这种管办分开也具有了法人化改革的意义。

  我国公立医院法人化的形式包括单个公立医院法人化治理(浙江东阳市人民医院)、公立医院集团法人化治理(浙江台州恩泽医疗中心)、公立医院管理机构法人化治理(上海申康医院发展中心、无锡市医院管理中心)等三个类型。

  黄二丹:我国公立医院法人治理结构改革在地方的改革实践中,往往借鉴国有企业改革的做法,采取股份制的形式,这就使公立医院的非营利性质受到扭曲。这些医院采取的是公司治理结构,地方政府和投资方之间按股分配,虽然政府对分配所得用于投入医院发展或投入地方卫生事业,但私人投资方仍然获取投资回报。私人投资方在参与治理中也会直接影响公立医院的经营管理决策,这些都有可能影响公立医院的办医方向。其实,应该借鉴国外公立医院的公私合作(PPP)形式,将公立医院的基本建设、后勤支持服务和基本医疗服务分开,在基本建设和后勤支持服务领域与私人部门展开充分合作,既提高了公立医院的效率,改善了公立医院的管理,又不影响公立医院治理的公益性质和基本医疗服务的公平提供。

  公立医院治理结构改革的关键点是什么?

  李卫平:在不同治理条件下,对公立医院进行直接问责的主体不同。在公立医院自主化的条件下,政府主管部门对公立医院院长直接问责,在公立医院管理机构法人化的条件下,则由管理机构对公立医院院长问责。在公立医院实行理事会领导下的院长负责制的条件下,医院理事会作为法人实体拥有比自主化条件下更大的自主权,而对医院院长也会具有更大的激励和更硬的约束。

  公立医院改革的制度环境在很大程度上决定了公立医院治理结构改革的模式。只有在政府比较强势、经济发达、公立医院机构数目较多的地区才有可能进行管理机构法人化的改革。此外,也可以考虑设立赋予独立法人地位的医院管理机构对省直属医院和部署管医院直接履行出资人职责,进行管理绩效问责。

  对于欠发达地区,由于管理人才不足,难以进行管理机构法人化改革,应重点完善公立医院的自主化改革,理清政府和公立医院的责权关系,可以考虑通过院长的公开招聘和管理绩效问责,选拔优秀管理人才管理公立医院,加强政府卫生部门的问责能力,并落实公立医院的经营管理自主权。

  应该怎样看待目前一些公立医院的改制、上市、贷款扩张?

  李卫平:1990年代以来,我国一些地方自发探索公立医院法人治理结构改革,在实践中为了解决公立医院的筹资问题,各地往往借鉴国有企业改革的股份制形式。但是,在发达国家公立医院往往采取的是公私合作(PPP)模式。PPP模式所追求的是“共赢”的理念,一个成功的PPP项目对私营部门必须有适宜的回报。为了鼓励更多的私人资金通过PPP模式投入到公立医院建设中,发达国家政府的政策往往在一定程度上保证该项目在特许经营期内能够盈利。欧洲医疗卫生行业常用的PPP形式是设计-建设-融资-维护( DBFM)、建设-经营-移交(BOT)和设计-建设-融资-运营(DBFO)等三种。我国在社会公共事业领域目前多采取的仅是建设-经营-移交(BOT)形式的公私合作。我国下一阶段公立医院改革应考虑规范政府与民营资本之间的合作形式,不宜采取股份制的做法,而应采取公私合作(PPP)的做法。而且,不应当由公立医院与民营资本直接合作,而应由地方政府作为所有者的代表与民营资本洽谈合作事宜。

  黄二丹:公立医院改制、上市走的是营利性医院的路线,在任何一个国家营利性医院都不会是医疗服务提供的主体。公立综合医院即使改制也应主要向民办非营利性医院转制,而对于一些专科医院,如整形、口腔和产科医院,则可以发展一部分营利性医院,满足高端人群的需求。

  法人治理并不是公立医院的唯一出路

  李卫平:世界银行经济学家经过对发达国家和发展中国家公立医院改革的研究,认为公立医院改革一般都不采取私有化形式的原因是私有化违背政府的责任,缺乏政治可行性;医院的公有制更能满足政府的其他目标;一些中低收入国家和低收入国家的公立医院收入很低或不稳定,很难吸引私人投资。据了解有的国家在社会医疗保险制度健全的条件下曾想对公立医院全面实行私有化,但是由于遭到全民的反对,在政治上不可行,因而对公立医院按照国有公司进行公司制运作。

  公立医院法人治理并不是公立医院治理改革的唯一出路。我国改革30年来所有公立医院都实行的是两权分离扩大医院经营管理自主权的自主化改革,但是,在做的过程中还存在很多问题,比如政府作为公立医院所有者的职能不清晰;公立医院院长作为管理者政府对其下放的的权责不对等;公立医院承担的公益性责任没有转化为可量化考核的管理目标,而且政府对公立医院承担的公共卫生等公益性责任的补偿机制不完善;政府缺乏管理公立医院的基本信息等;这些都需要在下一步的改革中加以完善。是自主化改革还是法人化改革能够对公立医院管理者形成有效的激励和约束,需要看当地的经济社会发展水平,地方政府的社会管理能力和治理能力。因此,自主化和法人化之间不存在孰优孰劣的问题,而是适合自己的才是最好的。在条件不具备时,不能盲目追求公立医院的法人化改革。

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