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仍需落实整体护理责任制(2010.03-链接)

2013-06-26 16:01:22 来源:中国卫生
  仍需落实整体护理责任制

  本刊记者  丁珠林

  在全国护理工作会议期间,记者采访了卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀。她告诉记者,《护士条例》和《中国护理事业发展规划纲要》的出台,从政策上对我国护士人力补充起到了积极的助推作用,护士队伍数量迅速增加就是最好的佐证。她提醒,在看到护士队伍绝对数量增加的同时,也要注意前些年的欠账问题和医学发展带来的新变化。1999年到2000年期间,我国护理队伍处于一个负增长的态势,临床护理被削弱。加之近些年各地医院都在扩建改建,病床数量大幅增加,这一减一增使床护比仍处于略有增长的阶段。她透露,至今按1:0·4框算床护比的标准还是1978年制定的,现在医学诊疗技术今非昔比,ICU、CCU等专科如雨后春笋,新建的科室只要有护理需求就会分流出一部分护士,护理岗位不断在扩大。因此,从国家管理的层面看护士仍有其数量不足的一面。

  今年护理工作会议上提出,要把强化基础护理,改善护理服务作为今年工作的重中之重,要做出成绩,显出实效。对此要求,巩玉秀主任十分赞同。她说,护理既包含着基础护理,也包括专业护理。基础护理当中也会体现专业性、有技术含量。作为护士面对的是一个完整的人,而不是一个疾病,因此既要考虑病人治疗、护理方面的需求,也要关注病人的生理、心理需求,以及饮食、排泄,包括指导健康教育、咨询等。那种局限于打针发药的护理模式,已远不能满足病人对护理的需求。特别是随着高等护理教育的恢复,怎么用好这批人,是一个现实问题。据介绍,护理技术职称设立以来,从护士到主任护师,应该具备的水平、承担的工作在纸上写得很清楚,但一到临床就无法分开。究其原因就是因为护理理念和模式滞后,没有从护士“打针发药”的圈里跳出来,换句话说,对护理专业的功能定位,以及护士的职责定位仍然没有厘清。

  巩主任说,90年代初期到中期,卫生部通过联合国开发署支持的项目推行整体护理。那个时期不管是分组或是实行责任制,实际就是敦促护士运用所学的知识对所负责的病人病情细致观察,并且要自始至终地主动发现问题,通过沟通,帮助病人解决问题。至今回头再看,应该说那几年护士的劳动得到了病人的认可,医生的认可,包括护士自己也有成就感,通过整体护理的实施促进了护士观念的转变,同时撬动了护理模式。大量事实证明,整体护理这种模式应该是护理工作的发展方向。巩玉秀也坦承,在推进整体护理实施中,也存在不足。尤其是强调学习美国的PIO如何找问题、怎么确定护理诊断,包括制定措施、评价等等,结果护士把更多的精力放在写护理病历上而忽略了护理病人。巩玉秀说,当时从卫生部到各省市卫生厅局,包括医疗机构都在极力地扭转走偏的势态。但后来赶上医院深化改革减人增效,护士成为最先被减下的对象,以致整体护理就此搁浅。

  在这次全国护理工作会上,马晓伟副部长特别强调了要从落实整体护理责任制入手,整合护理各项任务,逐步推广大包干责任制度,推动临床护理改革。其实质仍然是以病人为中心,强调整体护理的理念,而且,从模式上看,不管一个组还是其他什么形式,护士要对所负责的病人提供连续、全程的护理服务,确保基础护理和各项治疗、护理措施落到实处,这样就把责任跟护士结合起来了,避免了以前功能制护理大家都是大小夜班连班轮,不管什么职称轮到哪个班都干一样的活,结果对某个病人来讲,大家都负责又都不负责。巩玉秀认为,这种责权统一,职责明确的管理体制应该是护理工作的一个发展方向。

  对护理工作有着特殊感情的巩玉秀主任认为,有两点建议希望卫生行政部门慎重推敲。

  一是关于护理记录。巩玉秀说,这次会议上提出要简化护理记录,她非常赞成。因为前车之鉴值得汲取。但是,作为当年参与主持制定病人护理记录书写规范的巩玉秀发现,这次提出的护士填写的文书已将一般病人的护理记录略去,这让她不免有所担心:因为住院的病人在一般和危重之间有时并没有一个截然的界线,假如矫枉过正,一般病人有病情变化的时候也不记录,一刀切统统都省略,恐怕与护理病人保证医疗质量,保证医疗安全的目的相悖,建议行政部门慎重考虑。

  二是关于分层次使用护理人员的问题。巩玉秀说,在分组讨论时大家对这个问题提出了一些意见和建议。正像马晓伟副部长所说的,病人的护理包括基础护理和专业护理,应当由医院承担,而不应是让病人或家属自聘护工为来做这些事情,这个思路和要求是非常正确的。

  巩玉秀说,早在1997年卫生部下发的《关于进一步加强医院护理管理的通知》中,就曾明确过这个问题。当年《通知》一方面提出了整体护理的要求,另一个方面也明确了一些具体做法,比如提出如果护理人员不够可以按照每10张床的比例聘用一个护工的标准,当时之所以在《通知》中说护工而不是护理员,就是考虑人事政策中有“护理员可以晋升为护士”这一条,怕缺口堵不上,当时明确提出的要求是由医院统一聘任护工,并对护工能做什么、不能干什么进行了说明。

  巩玉秀说,当年因为辅助支持系统不到位,护士满天飞,到处跑,所以出台《通知》的初衷就是想办法怎么把护士留在病房,留在病人身边,像送标本、取报告、领取物品,包括陪送没有危险的病人做检查等非专业性工作交给辅助人员去做。但是,后来也出现偏差,有的医院让病人家属自聘护工,实际上护士非技术性的工作仍然没有得到分流。她也坦言,她也曾做过临床护士,知道护士每天都在做什么。从科学的角度、从降低人力成本的角度出发,由医院统一聘用的辅助人员在护士的指导下辅助护士做一些非专业性的工作应该是可以的,在医院里边也要讲究人员的分层次使用,特别是在当前实施缩短平均住院日,病人治疗、危重程度比以前复杂的情况下,护理工作量比较大的情况下,医院一方面要增加护理人力编制,另一方面也要在合理分层次使用人力上有制度性安排,但从护理管理上,一定要把住应该护士做的工作一定不能推给护工去做,这是非常主要的。

  目前一些院长在配置人力时的思维仍停留在护士人数越少越好,层次越低支出的工资越少越好,只要完成打针发药不出错就行的框框里,但现实工作对护理人员已提出了更高的要求,不仅专业护理有要求而且在满足病人的医疗护理需求方面也增加了内容,当人员配置跟工作要求不相匹配时,矛盾便暴露出来。巩玉秀直言,矛盾的焦点还是集中在对护理专业的功能定位和护士职责定位模糊上,这对关系厘不清,便带来一系列的问题。

  巩玉秀认为,比较好的护理专业功能定位应该包括配合医疗,进行医疗的护理;帮助病人促进康复,减轻病人的痛苦,维护健康。而护士的职责定位与护理专业功能定位紧密联系,如果对专业功能定位到位了,那么护士的职责也就明晰了。护士知道在配合医疗上他所要完成哪些对护理的需求,包括执行医嘱、观察病情、与医生相互配合。同时,护士还可以应用所学的护理专业的知识和独特的措施,帮助病人减轻痛苦,促进康复。巩玉秀表示,护理人员要关注社会对护理的需求,运用所学的知识拓展护士的职责、拓展服务,要去悟老百姓需要我们做些什么,这是特别需要琢磨的。但这可能会涉及到费用问题,尤其在补偿机制不到位的情况下,不能收费的活就不干,等于老百姓需要的活儿就没有人提供,这应该是各级政府应该考虑的,也是我们护理管理者应该认真琢磨的。

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