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公立医院改革为何如此艰难

2017-04-28 12:34:45 | 来源: | 分享
  
      2009年我国新一轮医改方案中,与公立医院改革有关的有3个方面,即管办分离、公立医院改制试点和多元化办医。目前,改制和法人治理结构迈的步子很小,而多元化办医的路也非常艰难。虽然公立医院机构数已经少于民营医院,但在床位数结构中,公立医院仍占据优势地位,门诊数量和住院数量也是如此,增长速度也是最快的,公立医院改革面临着种种问题。为什么公立医院法人改革如此艰难?
 
 
 
治理结构改革步伐不快
 
  
中欧卫生管理与政策中心主任  蔡江南:
 
  法人治理结构改革是公立医院改革的核心,这种模式在国际上已经被公认是非常成功有效的,我国医院推进法人治理结构也是可以成功的。
 
  但公立医院改革最主要的不是认识问题,很多年前我们就已经认识到公立医院要进行法人治理结构改革,但是新一轮医改开始以来,法人治理结构改革较慢,主要是对其概念没有明确定义,对内容没有清楚的说明。有的地方卫生计生部门在内部设一个机构来管理公立医院,名义上是法人治理结构改革,但很可能换汤不换药。
 
  法人治理结构改革实质是政府权力下放给医院,医院在人财物上真正有独立自主的决策权。这项改革需要政府来推动,是政府革自己的命,如果政府不愿放权,改革很难推进。但仅仅放权不是一切问题都解决了,政府、医院、医生都要适应新的权力架构,都需要在实践中学习。
 
  法人治理结构改革以后,医院的主要任务就变成了提高核心竞争力,而不是像现在一样铺摊子,扩大病人流量。
 
 
  
国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任  李卫平:
 
  中国的传统文化里缺乏现代治理文化,大家都是听领导的,都是向上负责,有的地区,理事长就是院长,法人治理改革以后,权力反而更大,说出来的话在理事会上没有被反对过,社区来参加理事会的人也从来没有提出过任何不同意见。
 
  这套自上而下的体制是非常强大的,而且,这轮改革还在收权,而不是鼓励公民参与。所以法人治理改革,与传统的自上而下的垂直体系相比,关键是建立扁平化结构。
 
  目前,我国正在出台政策解放医生,但是步子究竟能往前走多远,更多的是在人事部门,事业单位人事政策需要改革。放开人事权需要非常大的决心。如果医务人员不能独立执业,离开大医院就会对职业生涯有非常大的影响,因此医生的选择性很小,对公立医院的依附性非常强,公立医院的专业主义必然不足,医生能守住专业底线是很难的。而且,我国也没有医生工会能够与利益相关方进行谈判,很多行业协会行政化色彩浓重,而且我们也没有治理工具,管理基础不足,缺乏统一口径的数据来做分析。
 
  在这种情况下,公立医院改革要往前走,就要清晰地赋权。目前,公立医院面临的不是产权问题,而是治理问题,是公立医院法人地位怎么落实,怎么来赋予权利,公立医院所有者和管理者之间的权力架构怎么安排,如何形成合理的激励,促进公立医院发展。权责要对等,责权界限清晰,其中,人事权和财务权特别重要。
 
  现在有些地方成立公立医院管理委员会,但行政色彩更重,比原来的卫生局还大。改革应该给公立医院实实在在地分权,包括来自社区的民意也应当得到反映,必须找到有效途径把社区里愿意参与的人请到理事会来。
 
  另外,我国很多公立医院的专业委员会并没有发挥平衡权力的作用。因此,只能靠政府盯着院长,但政府不是万能的,而医院专家更了解情况,因此,必须通过专业委员会来平衡院长的权力。
 
  还有就是人事制度改革,如果不淡化身份差别,不实行岗位管理,医生不能流动起来,很多事情无法谈,只有医生流动起来,不完全依附于公立医院,话语权才能强大起来,敢于为医疗行业说话,从专业的角度说话,否则在理事会里是不太敢说话的,院长作为顶头上司管着这些人。
 
  最后,还得开发治理工具,做医院规范化成本核算,加强数字化管理,为管理提供基础。比如,公立医院改革一定要立法,清楚赋予公立医院法律地位,遵照法律行事,明白该做什么。最值得借鉴的是国有企业改革,公司法出来后,企业知道自己是什么法人,有什么地位,按什么行事,所以才推动了国有企业改革。医疗也应该出台医疗机构法、公立医院法或者公立医院条例。这样各类医院就能明确自己的法律地位,而不是行政的附属物。
 
  法人治理是公立医院和民众长期的学习过程,是一个不断自我教育的过程,开始可能不知道什么叫法人治理,后来才开始慢慢体会、学习,而且参与进来,医院员工可以给医院提建议,医院也会奖励提建议的员工。法人治理是政府的公共事务治理问题,不是一夜之间大包干就能实现的。但如果真能做好,老百姓参与公共事务治理的能力水平都会大大提高。
 
 
 
浙江省东阳市人民医院院长  应争先:
 
  在实践中,法人治理结构在名称上更适合叫董事会,基本形式是董事会领导下的院长负责制,因为董事会有经营功能,医院是大经济体,叫董事会比较合适。
 
  董事会的责任是掌握大方向,制定基本管理制度,批准审议院长工作报告,对医院的岗位设置、人员设置进行把关,对董事长提名的院长人选董事会要进行审批,董事会对院长助理和主要会计有直接任命权,因此,人事安排是法人治理结构的其中一个核心。
 
  院长应当由董事长提名,董事会通过,政府只是批准,做到真正的提名,领导打招呼是没有用的。
 
  另外,院长有一项重要任务是培养接班人,建立一套培养院长的机制,层层提名,这样从科室主任、院长助理、副院长到院长,就有了顺畅的上升渠道,院长退休可以做常务副董事长,保证文化传承。
 
  在这样的体制之下,责权要统一。
 
  法人治理结构制度最终要通过权力分配,管理架构建设,达到高效的管理效果,通过医院内部的运行体制来改变医院。
 
  院长有了权力,职责是改变医院的经济管理模式,建立以医疗增加值为核心的经济管理模式,这样才能发展医院和保证人员工资,医院才能够自主运行。这也符合我国目前腾空间、调结构的医改方向。要构建医疗质量精细化管理模式,将质量管理指标公开,形成评价体系和管理体系,并建立符合医疗行业特点和市场规律的人事薪酬分配体系。
 
  要实现这一点,必须要有一个开放的政府,政府愿意放权,法人治理的目的就是政府制定一个规则制度,让医院自己去治理,自己独立成长。同时,法人治理结构是一个制度安排,所以要不断完善,而且必须认真执行,严格执行。制度的执行过程中,如果有什么问题要进行修正。
 
  当然,很多地方的人才不像大城市那样丰富,人才培养起来了,大事决策还要发挥大家的意见,要讲道理,对人才讲话要讲究分寸,保持沟通顺畅,不能闹僵,否则难以找到替代人员,所以法人治理结构是一种学问、技巧,甚至是艺术。
 
 
 
深圳市罗湖区卫生计生局局长  郑理光:
 
  我国的公立医院法人治理结构改革目前还不能脱离政府领导。
 
  在罗湖区的探索中,所有医院去行政化,卫生计生局仅是行业管理,和医院不再是上下级关系,医院所有的重大设备投入、购置、人才引进不用上报卫生计生局,直接向理事会负责。单理事会是区政府委派任命组成的,区长任理事长,第一副理事长是分管卫生的副区长,卫生计生局局长是理事会的常务副理事长。
 
  最开始,我们曾经想过将其他政府部门的负责人也纳入理事会,但后来意识到这样做行政色彩过于浓厚,所以只有区委区政府和卫生计生局的负责人进入理事会。但如果理事长是社会人员,政府管理如何体现,院长权力如何约束都是个问题。既然公立医院是政府的,是公益性的,政府的地位是不能弱化的。
 
  当然,随着社会发展,法人治理结构的完善,公民整体素质的提高,民主决策形式的完善,再慢慢弱化政府角色,是可以的。罗湖区已经迈出了一步,将来政府的人都不进去,实现真正的群众治理,但是,政府对理事会还是要问责的。
 
  因此,法人治理结构关键是观念转变,作为行政部门是否愿意放权,只做行业管理,包括卫生计生部门、政府其他部门,甚至医院内部人员的观念思维都要转变。
 
  目前的难点在于人事管理,人事提名流程怎么做,才能既有效率又有约束,还有监督,毕竟医院还有党委,如何既符合现有政策和法律要求,落实党委的主体责任,又提升医院的运营效率,这是比较难的。
 
  因此,医院内部薪酬制度不改,仅仅改院长的权力是不行的。这也就是为什么我们2017年重点要做的就是公立医院人事薪酬分配制度改革,现在,深圳市所有医院已经取消编制,但是原来的在编人员怎么办,现有招聘人员怎么办,这是下一步要重点突破的问题。
 
  
院长退休后出路问题未解决
 
应争先:
 
  公立医院院长职业化是发展趋势,国家卫生计生委一直在和人社部、中编办等部门共同推进这件事情。但不是那么容易的,这要和院长任命、法人治理结构共同培育,是一个社会联动的事情。关键是职业化后,院长不是专家了,将来后路是什么,任期结束后还能干什么。在东阳,临床科主任当上副院长后,几乎放弃了业务,不允许开刀,这是制度。不做院长,还可以做常务副董事长,职业化需要制度安排,不是行政要求职业化就职业化。
 
 
 
郑理光:
 
  优秀的医院院长是最缺乏的。一个好的院长很重要,医院文化的培植、传承,医院的发展,都看院长。而目前院长的待遇与其工作责任是不匹配的,院长职业化发展应该引起大家的重视。很多人以前想做院长,是因为院长有福利,但是以后院长的责任非常重大,不是谁都可以做院长的,也不是专家就能做院长,院长的培养和培训应该纳入整个医改的重要环节。
 
 
 
李卫平:
 
  在法国,公立医院院长由国家卫生部任命,所有院长都是院长学院培训出来的,然后考试淘汰,成为院长。每一届都会有评估考核,任期时间到了以后,可以出来做医院管理咨询专家,不会在院长的位置上做到退休,所以是职业化的。
 
  
支付方式改革应该向前迈步
 
郑理光:
 
  目前,公立医院最大的问题是运营效率低,医院的趋利行为与医保导向有关,医保给医院支付的费用是按照一年内住院病人的总数和医院级别,因此,医院院长关注更多的是住院,重治疗而轻预防。
 
  因此,罗湖区的医改目标是探索让居民少生病、少住院、少负担,这里就牵涉到制度改革。
 
  罗湖区把医疗资源下沉到社区,把病人留在社区,把居民的健康管好,把预防保健做好,把慢病管好,通过这两年的努力,罗湖区2016年社区卫生服务中心的门诊量增加了30%,而大医院在下降,出现了很好的发展势头。
 
  罗湖区医改最重要最有突破性的是医保支付制度改革,实行总额管理,节余奖励。这样,医院集团有动力做好预防保健,把群众健康管好,让老百姓少生病,少住院,把糖尿病、高血压管理好,不得大病。集团医生下沉到基层,建立家庭病房,社区中心医生到家里提供服务,目前我们建立了1000多个家庭病床,使老人不用到医院住院。
 
  我反对公立医院拼命扩张床位,床位增加意味着政府要加大投入,要更多的医生和护士,因此,罗湖区把预防保健和健康管理放在核心的位置,从以前被动的做,政府要求,现在主动去做,健康管好了,病人少了,但医院的收入没有下降,因为医院跟病人的利益是趋同的,这是核心。
 
  当然,在补偿机制上也要有所设计。比如,罗湖区政府为了支持社康中心,每个门诊病例补偿37元,而大医院的门诊补偿是30元,让医院有动力把病人留在基层。另外,病人在社康中心看病予以优惠,住院帮助联系转诊,所有的事情由家庭医生来解决。
 
 
 
上海市第一妇婴保健院原院长段涛:
 
  公立医院一定要实现付费方式改革。分步实施单病种收费是可行的。以前很难,现在靠专家和大数据,基本上可以做到。
 
  上海申康所属的所有三甲医院已经拿出几十种单病种比较平均费用、平均住院天数和CMI值(病例平均权重数,代表收治病例的技术难度)等,而且这种比较都会在各医院间公开,这样就会形成激励机制,增加医院院长的压力,医院就会想办法,主动降低费用。
 
  其实,很多外科手术都可以标准化,完全可以通过大数据,专家认定,确定该怎么做,这样单病种付费就简单了。
 
  单病种付费是控制医疗费用上涨非常有效的手段,以服务项目收费是走不通的,政府承担不了。但单病种付费能够解决的不单单是控制费用,而且能解决定价问题。现在政府是“万能”政府,什么都定价,但是在医院收费体系里,有的定价往往是定不准的。因此,不要定价,全部结束再收费就可以了,医院自己会算账。在保障患者安全和质量的前提之下,费用越低赚的越多。再者,定了价也没用,会产生很多没有必要的东西。有了单病种付费,医院会主动通过各种方法控制成本。
 
  
多元化办医要以医生为驱动
 
段涛:
 
  公立医院改革,如果机制不改,让院长自己去改很难。
 
  未来,公立医院面临重大挑战:解构与重构。第一,医生将成为自由职业者;第二,互联网已经把很多公立医院的医生引到外面来了,而且已经尝到甜头,互联网带来的互联和效率已经在改变公立医院现在生态;第三,商业医疗保险在中国的医保市场中比例非常小,但是肯定会壮大;第四,技术发展和人工智能的出现。为了适应这些形势,公立医院必须要改。
 
  一方面,公立医院改革应当抓两头促中间。抓大城市,因为大城市试点以后,这两年情况明显改善,群众开始在社区看病了,在大城市是可以做到的。在边远城市,不分级诊疗不行,可以通过互联网分诊方式实现分级诊疗。
 
  另一方面,必须大力发展多元化办医。虽然现在民营医院很多,但是真正好的医院少。未来,民营医疗机构更多的不应靠资本驱动,而以医生驱动,以智本来驱动,靠知识来驱动,这样才靠谱,才不会乱来。
 
 
南京同仁医院院长  于振坤:
 
  在多元化办医中,理念问题最重要。目前,在公立医院,院长说了算,但是在民营医院,院长只是医疗院长,医生说了不算,医院很难发展的好。
 
  现在,很多民营医院投资人的目标就是要冲市值,上市,但医疗本质是治病救人,医院只是场所,医疗是技术、服务和环境的综合。没有技术,没有人才培养,没有同行认可是不行的。
 
  因此医院其实是一种流程、模式的再造,是患者的感受,是会计,是口碑和美誉度,因此,踏实是最重要的。
 
  目前,有的人坚决反对公立医院改制,就是因为投资人需要回报,使得医院非常不稳定,忙着挣快钱,这其实是一种商业模式,而不是专业模式。专业模式要有专业效率,比如耳鼻喉专科医院,影像、病理、麻醉也必须是专业的耳鼻喉科影像、病理和麻醉。
 
  所以多元化办医的关键是动机,投资人的投资目的和专注力是医院发展的关键。只有有了核心技术、核心专家,环境和服务问题才能解决,也才能提供所谓高端服务,否则快资本和慢医疗的婚姻注定是苦涩的。
 
  从这一点而言,问题的关键是医疗主导还是资本主导,是医生主导还是资本主导,医疗核心的问题是人才,人才担心的是稳定问题,是能否在医院平台发挥更大的作用,这是人才的基本需求。
 
  做医生不管在公立医院还是私立医院都需要写文章,拿课题,培植学术地位,因此,医院不光是薪水留人,还要能学到东西,需要临床操作培训,临床理念培养,科研思路培育等。
 
策划/中欧卫生管理与政策中心主任
蔡江南

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