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商业健康险 叫好不叫座

2017-03-10 10:58:30 来源:
  
  策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
  
  整理/本刊记者 姜天一
  
  近年来,国家越来越认识到商业医保在医疗和健康保障领域的重要作用,不断出台政策刺激商业保险市场。可是商业医保在中国现状是群众有需求,国家有政策,却始终发展得不温不火、叫好不叫座。什么原因导致供给和需求的错配,是保险公司的产品设计有缺陷,还是医疗体系大环境使然?国外的商业医保市场是怎样发展起来的?我国商业医保的社会价值和市场前景又在哪里?请看本期“圆桌话题”。
  
商业医保的先天优势
  
  中国人民健康保险公司健康管理部负责人董雨星:
  
  当前医保体系的状态有目共睹。随着医学发展和新技术的应用,医疗费用迅速增长不可避免,而医保资金中大约70%是被老年人消耗的,人口结构迅速老龄化让增长的势头进一步加剧。因此一方面医保基金的压力越来越大,另一方面老百姓自付的比例还很高。问题在于,我国当前社会医疗保险体系的设计缺乏对个体的奖惩制度。人应该对自己负责,而我们目前的社会医疗保险的制度设计却是:如果个人因为自己的生活方式出问题而增加了健康风险,不仅不会受到保险体系的任何的惩罚,反而会因此获得更多的医疗资源。如果是商业医保则会给这样的参保者提高保费。但是在政府强制参保的体系里这个激励机制则是完全失效的。
  
  上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷:
  
  虽然都被称为保险,但是从专业角度看社会医疗保险与商业保险的差异非常大。社会医疗保险更像是一种税收:强制征收(参保),国家管理,使用机会均等,这些符合所有的税收属性。具备了这些特点,人们就应慎重考虑保障水平是否过高。因为相对来说政府管理资金的效率是很低的,让政府管理这么高额的保障资金,有过度占用和浪费财政资源之嫌。资金使用效率低,社会总成本高,这样的制度是一定要调整的。而商业保险公司在资金使用和管理的效率上一定高于政府,这是商业机构本质决定的。商业保险机构一个很大的职能是可以帮助做风险管理,让人少生病,通过费率的差异的定价,使得人少生病。而基本医疗保险由于无法实行差异化定价,就无法实现这样的目的。
  
  健医科技CEO 曹白燕:
  
  相对于基本医疗保险,商业医疗保险更有动力去做健康管理,把健康预防提到完整的端对端的服务,从而使人更健康:只有用户健康了,赔钱少了,保险公司才能赚得多。保险公司可以用经济杠杆,奖励那些健康行为习惯好的参保人,惩罚那些不好的,就像车险一样,在保费上涨价或者是降价,通过行为干预进行健康管理,而不是仅仅通过报销医药费来进行补偿。
  
  当发展遭遇“玻璃门”
  
  复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅
  
  中国的保险市场从保费收入的规模上看,2016年已成为世界第二,仅次于美国。其中,寿险、健康险、人身意外险等保费规模增速非常快,远高于GDP的增速。但是,如果结合其他的指标来看,我国只是保险大国而不是保险强国。我国人均保费只有235美元,而全球平均为662美元;保险深度指标全世界的平均水平是6%,中国只有3%左右,而台湾已经达到约19%。
  
  复星保险集团产品研发执行总经理钟鹏:
  
  很多对保险业发展趋势的预判引用了保监会的健康险统计数据。其实,近两年我国的健康险保费规模看似很大,但其中是有水分的,那就是有大量的理财型保险。如果剔除这种理财型的健康险产品,我认为2016年中国有保障意义的健康险保费应该是在3000多亿元。我们在做健康险的发展趋势分析时,应该剔除这些水分。
  
  商业健康险在我国的发展其实是举步维艰的。我认为是因为中国的医疗市场的供给方,是居于垄断地位的三甲公立医院。面对这些体量庞大的公立医院,哪怕在我国排名第一的商业保险公司想要和医院谈合作都是蛮困难的。在供给端三甲公立医院处在垄断地位,保险公司缺少与之博弈的筹码。从全国来看,基本医保居于支付方的统治地位,留给商业健康险的空间也是很少的。因此,我认为10年之内还看不到商业保险公司可以发展到能影响医院行为、实现有效控费的程度。
  
  赵 雷:
  
  单就健康险来看,我觉得我们现在不是举步维艰,相反,实际上发展得非常好。从健康险运营者的角度来看,发展健康险所需的政策都具备了,我们从2005年开始呼吁的政策现在已经全有了,已经没有政策的壁垒了。那为什么还会有亏损?我认为,我们的保障性业务做得挺好,只是走了弯路,做了一些理财性的产品,一些投资亏了钱。
  
  陈冬梅:
  
  未来健康产业的生态圈,一定是一个涵盖健康、养老、养生等服务,并最终形成一种全流程、全生命周期的产业链,谁能在其中搭建一个服务平台,提供金融服务和技术支撑,谁就能掌握市场先机。我认为,这个搭建平台的可能是科技企业,也可能是保险公司。因为这个平台的管理思路与医疗保险的思路是完全契合的,就是通过把医疗、医院和患者各方的利益有机地整合在一起,不仅是提供单纯的医疗服务,也不仅是保险的服务。我认为,这是未来商业保险发展的方向,而目前是一个时间窗口,如果我们保险公司能抓到机会,那么未来一定能够走得更远。
  
  商业医疗保险今后的方向是做服务,做健康管理,像现在这样做事后赔付长远看是没有出路的。从健康管理和控费的角度去做才会有更多的机会,才是真正的健康保险,而不是只是做一个医疗费用保险,这两者还是有很大差异的。
  
  另外,这个互联网时代为商业医保提供了一个很好的机会,就是创造了很多合作共赢的机会。保险公司可以购买医院的股权,甚至直接去建医院,其实都是很好的思路。用资本作为纽带,把医疗和保险捆绑到一起,这肯定是一个重要的方向。
  
  上海交通大学公共卫生学院原副教授胡爱平:
  
  商业保险培养自己的服务机构很重要。以护理保险为例,目前随着人口老龄化,养老服务很热门,大家都想办护理院,或者做养老服务平台。保险公司可以抓住机会,与其中一些优秀的服务公司进行对接,由商业护理险来支付费用,由公司去提供服务。保险公司通过这样的方式扶持服务体系大有可为。
  
是产品不合适还是信息不对称
  
  蔡江南:
  
  中国越来越需要商业医疗保险,但是为什么叫好不叫座?最近一名知名三甲医院院长说,商业医保公司没有设计出市场需要的产品。那么真实情况是什么样的?
  
  陈冬梅:
  
  有医院院长说我们的商业保险产品设计不行,我想这也和目前医疗市场的发展阶段有关。对保险公司来讲,要开发这种有健康管理性质的险种目前很有难度。从风险控制的角度来看,主要是没有足够的数据,精算只能处在相对比较初步的阶段,产品也只能趋于简单。保险公司对医院缺乏议价和监控能力,在风险的评估和定价方面有自己的难处。
  
  中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈:
  
  当前保险公司风险控制手段较为单一,风控手段还是被动的。比如像医疗险,只能在诊疗行为发生以后通过审核发票真实性等手段来防止骗保,但医院用药和诊疗手段的合理性保险公司是没办法掌控的。保险公司希望能够跟医疗机构做数据的对接,在诊治的过程中对医疗行为进行管控,主动控制风险,这样一方面客户可以少花钱,保险公司也能够减少医疗费。但要实现这一点,当前条件还不成熟。
  
  赵 雷:
  
  现在很多商业保险公司的产品确实不好用,但这并非是因为保险企业不肯用心,而是他们缺乏最基本的数据。保险产品要以大量数据为根据。在产品开发过程中,还需要客户和保险机构共同合作,才能够做出符合客户需求的产品。而在这两个方面,我们恰恰存在资源错配。首先就是数据没有做到互通。我们是商业保险机构,管理公共数据的政府部门在与我们进行数据对接时,往往存在很多顾虑和障碍。
  
  曹白燕:
  
  我认为,传统的商业医保产品的开发思路也存在问题。90%以上的产品是由销售渠道提出来的,他们往往是向客户推销保险的产品代理人。产品代理人对保险产品主要考虑亮点,第一是销售业务能不能达标,第二是通过销售这个产品可以从中赚多少钱。因此,如果保险产品太便宜,或者利润率太低,代理这个产品就缺乏动力。要开发好的保险产品一定要改变这种思路,从客户需求出发、以客户需求为导向来设计产品,销售渠道的需求应该是一个最终的结果,而不是在最初由渠道去决定开发什么样的产品。
  
  赵 雷:
  
  保险公司和医疗机构之间数据对接有制度问题,但是我认为更大的问题是,即便没有政策法规的障碍,保险公司也很难承担数据对接的成本。一家三甲医院做数据对接的成本在50万元~100万元,全国有2000家医院和十几万家社区医疗卫生机构,社区机构的对接成本在5万元~10万元。这是一个庞大的成本,真正的挑战其实在这里。另一个问题在于,即使你对接了数据,商业医保公司就能控制医疗险的成本吗?我认为也不一定。因为医学有很高的专业壁垒,要管住医生,就要有比医生还专业的技术和人才。
  
从“税优”看产业政策需求
  
  蔡江南:
  
  国家的政策信号已经十分明显,但是这些政策上的利好似乎没有相应带动市场的繁荣。以“税优”健康险这一新政策来看,购买相应健康险产品的参保人每个月有200元的额度不需要缴纳个人所得税,意在鼓励个人参加商业保险,但是据保监会公布的数据显示,截至2016年11月,税优健康险总保费规模仅为7100万元,仅有4.4万左右人次参保。
  
  陈冬梅:
  
  税优政策的条件其实是很苛刻的,带病不可以投保,免赔额也没有,还有差额返还,也没有初始费用。政策肯定是好政策,但是条件过于苛刻,所以对于保险公司来讲只是说聊胜于无。
  
  施敏盈:
  
  税优险种叫好不叫座,销售渠道不畅也是一个原因。税优险种目前的主要通过团险渠道销售,但保险本身却是个人业务,这在实际的操作中会遇到一系列的操作问题,比如保费怎么交等具体问题。很多保险公司第一次跟单位的HR(人力资源部门)去讲税收优惠险种的时候他们都非常欢迎,但是具体谈到细节问题就很少有单位还有信心组织购买税收优惠产品。如果是个人买税优产品呢?我也发现确实有些客户想买税优保险产品,但是最终没有买,原因是怕麻烦。因为个人购买税收优惠保险产品,在抵扣税款时要单位HR提供相关证明,再拿着这个税优识别码去抵税,也就是说每个月要通过HR办抵税手续,而且额度还比较小,大部分白领每个月实际只能省下20元左右的税款,所以对个人来说没什么吸引力。
  
  在税优政策上,我希望可以进一步加大优惠的幅度,鼓励让健康人来买税优保险,而不是等得了病再来买。另外,也希望相关政府部门实现自主抵税,而不是让老百姓自己买了保险,还要每个月让单位的HR来帮助抵税。把税优的最后一公里走好,对于我们整个税优业务的健康险带动其他的健康险会起到一个非常积极的作用。
  
  赵 雷:
  
  现在政府确实也非常希望扩大商业保险的覆盖范围来解决现在基本医保中的问题,这与保险行业的需求是一样的。但是我认为关于国家相关的顶层设计,应该是设计一个基本的框架和制度,给商业机构留出一个更容易盈利的空间,而不是设计一个产品要求大家来销售。税优健康险这个产品的出台,我认为一定不是保监会把它设计成这样的,而是受到了财税部门的影响。这个产品的各种限制条件,一般的保险公司如果单纯从经营的角度看,都会觉得风险太大,运营难度也很大,管理起来也很难。但从政策的出发点讲这又是一个政策福利,因此保险公司是半推半就又很痛苦地接受了这样的一个“馈赠”。所以我想,我们如果想让这个市场能够做大,一定要在限制上稍微放松、放宽一些,另外一定要让这些参与承办的商业保险公司有足够的盈利的空间。我想如果有盈利的空间,不需要有任何人推动,这个市场都能够覆盖到。
  
要不要学美国
  
  蔡江南:
  
  美国的商业医保非常发达,因为在二战时期,企业通过为工人提供商业保险来争夺有限的男性劳动力,政府此时出台了医疗保险的免税政策,使得美国商业医保得到了迅速发展。
  
  胡爱平:
  
  美国大部分人的医疗保险由商保运营,在商业保险方面美国建立的制度和法律也比较全面。从结果的差异上看,我觉得中国商业保险业目前最缺少的是服务,对医院的监管现在也无从谈起。商保能带给医院的客户实在太少,社保才是医院看重的,而社保又缺乏对医疗服务行为的监管能力,这个问题当前很突出。
  
  平安养老保险副总经理李云峰:
  
  美国医保体系也不是纯粹靠商业保险运作的。在美国最重要的保险就是像Medicare这类政府的项目,如果一家医院不是Medicare支付对象的话是很难运营下来的,也就是说美国的医院也是靠政府项目。但是美国商业保险和社保结合得非常好,依靠的是一些关键的制度设计。
  
  美国的Medicare分为5个层级:第一个层级是政府提供的,另外4个层级由政府和商保统一规划,这就解决了我国当前所遇到的营销和产品的问题。Medicare补充的商保的产品不超过20个,产品本质并没有太大的差异,但是有上千家公司分别来承办这些保险项目。这些公司之间服务是存在差异,客户体验不同。每年政府会组织对这些公司进行评分并向社会公布,以便老百姓选择来年在哪家公司投保。
  
  上千家运营公司销售保险产品,营销的社会成本会相当高。为了节约营销成本,美国政府规定参保人只能在每年10月15日至12月7日这1个半月的时间内买保险,而所有保险产品也是标准化的,这样就大大降低了商业保险的营销成本,保险公司可以每年只用两个月时间去做营销,另外10个月时间踏踏实实做运营,提升服务的体验,争取获得五星级的评价。
  
  大数据也是美国健康险迅速发展最关键的一个因素。美国在1996年出台了法案,强制要求所有医疗机构向保险公司和政府的医保部门提供标准化的电子医疗数据。这一法案直接把美国的健康保险业送进黄金发展期,还促进了医疗融资,进而带动了美国整个医疗健康产业全面腾飞。今天,我们看到美国在医院管理、信息化、医疗设备和药品研发等各项领域全面领先于世界,其实都与这是紧密相关的。
  
  美国商业保险体系经历了70年~80年的发展过程,期间在不断完善。比如,在美国也有医保个人账户,但是美国医保个人账户既可以作为个人医疗储蓄,也能用来购买保险的,在这方面是打通的。而中国也有医疗账户,中国的医疗账户目前沉淀资金大概是4000亿元,对于社保来说如何高效利用这笔钱则是一个难题。
  
  董雨星:
  
  美国模式里的确有好的因素值得我们学习,比如美国的商业保险公司有大概30%的收入和30%的利润来自于健康管理,我认为这也是我们奋斗的目标。但是复制美国模式又是比较难的。美国现在有凯撒模式、PBM模式等,但实际上每种模式也都有各自的局限。在美国总统竞选期间,特朗普和希拉里的三次电视辩论,医保也是最焦灼的一个问题,说明美国医保体系没有让老百姓满意。另外,美国模式有一个特点,是一个人只有一套体系,老人就有老人管的,穷人是有穷人的体制,退伍军人有军人的安全包装,而中国是混合的保障,这个体系的差异非常大,在复制美国模式的时候就非常困难。

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