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强基层 市场有几多作为(2016.04)

2016-06-30 09:45:57 来源:中国卫生
 
 
  策划/中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理/本刊编辑 姜天一
 
实践篇
 
  上海长宁:社区引入社会办医
 
  上海市长宁区卫生计生委副主任  江 萍:
 
  多元办医会不会改变社区卫生服务性质?如果引入市场化机制,会不会冲击社区卫生服务公益性,带来社会不公平?我以上海市长宁区为例,谈谈医疗卫生领域怎样引入市场化的服务机制,实现生产方式的市场化。
 
  上海市的社区卫生服务机构都是政府举办的,但是这是一种组织公益性,是社区卫生服务机构相关制度安排决定的。而服务的性质与机构的性质不同,公共服务有3种产品:公共产品、准公共产品和私有产品。卫生服务的公益性是指服务产品的公益性,是由其产品性质决定的。所以,社区卫生服务性质的公益性与机构公益性是两个不同的概念。社区卫生服务产品公益性取决于它的提供方式,而不是其生产方式。社区卫生服务机构是一个公共服务产品的生产者,而不是提供者。所以,公共服务产品的生产既可以是非营利性机构,也可以是一个营利性机构,而社区卫生服务机构既可以提供公共产品,也可以提供私人产品。
 
  基于这样的理解,长宁区按照上海市“1+8”文件(编者注:2015年6月上海市发布的《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件)的要求,开展了一系列社区医疗卫生服务实践与探索,进行了全科医生制度下的全科医生执业方式与服务模式的改革。
 
  首先,确定基本医疗卫生服务项目的边界。经过梳理,长宁区将包括基本公共卫生服务和基本医疗服务项目的五大类、224个项目界定为基本医疗卫生服务,明确了每个项目的标准化工作量,为政府补偿提供依据。第二,搭建服务平台。卫生服务的生产者和服务平台的关系,类似于机场和航空公司的关系:社区卫生服务平台是机场,而家庭医生工作室就像一家家航空公司。现有的家庭医生工作室都是体制内的,但平台是开放的,长宁区下一步要试点,希望家庭医生工作室既有社区卫生服务机构在编的医务人员团队,也有来自市场的团队。长宁区提倡医生既是“单位人”,同时我们也搭建另外一个平台,希望他们可以多点执业拿第二份薪酬。这样的话,对全科医生职业发展也是有利的。第三是平台运作的社会化服务。早在2001年长宁区就已经把后勤服务外包给第三方公司运作,现在长宁区的检验、诊断、后勤等已全部外包,把更多编制留给医生和护士。
 
  对于老百姓来说,只要能享受公平可及的公共服务,谁举办都是一样的。对政府来说,只要满足老百姓基层医疗服务,政府购买方式是固定的,那么买谁的都一样。所以最主要是政府怎样履行监管职能,这个挑战是非常大的,还有许多法律、法规、制度,包括财政投入与补偿机制以及相配套的实施途径都需要不断完善。
 
  上海市卫生发展研究中心主任、复旦大学教授 胡善联:
 
  上海市社区卫生服务发展,我觉得最难的就是市场的引入和整合。上海社区服务以公立为主的垄断环境下,到底准备如何引入市场?包括全科医生、家庭医生或者是团队建设、社区服务等市场力量该怎么进入,这个是值得考虑的,也是难点。
 
  江 萍:首先,目前在上海市长宁区社区卫生服务平台上工作的是体制内家庭医生团队。我们希望开放这个平台,在体制外的有这样一个全科医生团队在我们平台提供服务,形成机构内部的一种市场竞争机制。我觉得有利于我们全科医生的发展。第二,这个平台是一个公共开放平台,除了政府提供的一些基本的医疗公共卫生服务外,公共产品以外,市场上需要个性化的、私人需要的健康产品也可以在这个平台上进行运作,这样可以提高机构平台的有效性。
 
  宿迁:市场化办医的社会试验
 
  江苏省宿迁市卫生计生委副主任 程崇高:
 
  16年前,江苏省宿迁市开始了一场在全国引起广泛争议的,以公立医院改制、鼓励社会办医疗机构为主的医改。宿迁医疗服务体系改革探索的脉络大致是这样的:2000年以前,宿迁市医疗机构基本上是全部公办;2003年宿迁医改,一级以上医疗机构全部改制为民营,2012年之前基层医疗卫生机构实际上是分散单干;2013年到2015年,宿迁市明确由政府举办基层医疗医疗机构的政策,一个社区办一个社区卫生服务站,并按照标准化的要求进行房屋建设,人员配备;2015年底,宿迁市政府只办一家公立医院。目前宿迁的医疗服务体系状况是:每一个村、居委会有一家政府举办的卫生机构,乡镇、街道以及县级医疗机构也是民营,市级医院主要民营,政府举办一家公立医院。
 
  公立医院都卖了,群众医疗怎么办?这是大家所关心的问题。改革者是这样想的:第一,原有政府举办的方式没有很好的解决老百姓看病问题,而保证基本医疗方式,可以由政府直接举办的医疗机构提供基本医疗服务,也可以通过购买服务方式提供基本医疗服务。政府对医疗服务的补助,可以补供方,也可以补需方,但是补需方感受更好。
 
  宿迁基本医疗服务在改革以后发生了很多变化,通过数据可以看出,宿迁医疗服务供给有效改善,医疗服务价格相对不高,过度医疗情况并不比其他地方严重。医疗服务供给改善表现在3个方面:一是医疗机构数量增加,服务质量提高;二是医疗服务态度在改善,群众感受比较好;三是就医比较方便。
 
  数据显示,2000年宿迁基本服务医疗状况同周边地区相比是比较差的,资源总量小,医疗机构普遍遇到困难。经过十几年的改革发展,到2015年年底,宿迁市医疗总量达到120亿元,已超过周边几个市的平均水平,收入大幅提高,医疗卫生技术人才总量增长,医疗机构数量大幅增加。医疗机构状况也有明显改善,基本上解决看病难问题。对新农合病人进行统计发现,县外就诊人数不断降低,已实现县内就医的90%以上,达到国家制度要求的分级诊疗,分级诊疗制度实施也是更有优势。
 
  医疗市场的充分竞争,遏制了医疗价格不合理增长,因此宿迁并没有出现医疗服务价格不合理上涨的情况,相反还明显低于周边以公立医院为主的地区。随着全民医保制度的初步建立,宿迁市群众看病贵问题得到有效缓解。宿迁过度医疗的状况也并不比其他地区严重,就诊人次和住院人次都低于全国水平。宿迁的经验还证明,医保对所有民营医疗机构开放并不会威胁医保资金的安全。改革以来宿迁的医保平稳运行,没有出现大的资金风险问题。同时医保报销水平不断提高,群众负担相对不高。2015年,宿迁市新农合政策范围内补偿达到76.27%,实际补偿比是59.79%,基本达到预定目标要求。
 
  胡善联:宿迁的经验很好,医疗机构在民营化以后费用水平都比全省更低,但是我觉得这个数据不能说明是民营医疗机构发挥的作用。因为各地市在自然条件、经济条件上都有差距的,会影响医疗费用水平。卫生行政部门应该怎样发挥政府作用来引导医疗服务市场,实现分级诊疗的目标?
 
  程崇高:宿迁通过实行以民营为主体的医疗体制,通过民营医疗机构的市场竞争,形成了患者就医大部分在基层医疗卫生机构的状态。宿迁将利用现有的体制优势,在村级、社区卫生服务机构政府兜底的前提下,通过政策引导来鼓励社会力量办理的乡镇卫生机构提升医疗服务能力,鼓励县乡医疗机构以产权、利益为纽带纵向合作,辅之以医保政策引导,县、乡、村三级医生与居民签约服务和信息化支撑,建立基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动的分级诊疗制度。
 
  宿迁在制定分级诊疗方面政策时,把病人自愿作为首要原则。政府要做的,第一是改善基层医疗条件,第二是通过医保政策引导。第三,在组建医疗机构集团方面,政府起到辅助推动作用。第四政府还要提供很好的信息平台,开发一个分级诊疗的系统,基层医生可以把病人检查结果请市一级专家帮助诊断,提供方案,提出建议。如果有这样的条件,老百姓就不会舍近求远。政府部门还是在这几个方面做一些改变。
 
  中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南:
 
  宿迁不容易,16年来很孤独,全国没有出现过第二个宿迁模式。中国这么大,一种模式要适用全国各地肯定不可能。宿迁模式在中国相当一部分地方,特别是经济欠发达地方有一定的适用性。
 
  昆明:社区卫生服务的“连锁经营”
 
  云南新康医疗管理集团总裁 杨 萨:
 
  社区卫生服务机构在全国大部分地方都是公立的,而云南省遇到财政问题,所以把一部分社区交给民营医疗机构去做。新康的做法是把基层医疗卫生机构连锁化、标准化。
 
  新康医疗进入社区的第一个切入点是建立居民健康档案。居民健康档案是居民全生命周期健康数据变化,居民每一个阶段都有专业团队来对这个数据进行采集和互动。数据采集过程中,通过信息收集、分析判断、制订和实施医疗方案,最后再评价治疗效果。目前,我们的网点覆盖昆明市的50个社区,拥有50万名居民真实有效的健康档案。
 
  居民健康档案建立是初级数据,对这些数据进行完善只是第一步,下一步要实现数据互动。通过家庭医生App和可穿戴设备,采集到的数据存储在我们社区中心服务器里可以进行全程监控,居民也可通过手机App或网站,看到他整个的健康信息变化,对自己健康情况进行管理。所以居民健康档案的管理可以做到数据互动。我们目前努力在做的,是实现与三甲医院进行数据互动。社区病人送到三甲医院后,三甲医院可以看患者整个疾病进展状况,在三甲医院治疗结束回到社区,期间治疗的数据也同时回到社区。
 
  胡善联:现在昆明市300多个社区卫生服务点,新康占200个左右,社区卫生服务机构约100家。新康医疗的次均费用与社区卫生服务机构的费用相比,孰高孰低?新康医疗下设的服务点采用什么样的医保支付方式?现在是政府提出把这200个服务点放给新康公司连锁经营,将来政府会不会重新建立基层公立医疗体系,再一次把你们挤出去?
 
  杨 萨:关于收费问题,我们会根据一个地区情况设定一个最高标准,即每天的病人来就诊费用有上限,所以很多医生选择少用药,尽量使用一些便宜药。
 
  医保方面,昆明市对基层还是有倾斜的,慢病等一些补贴都可以到基层。但是对病种,医保对社区卫生服务机构单病种控费是非常严格的。
 
  新康社区服务的核心是人群的健康档案和健康数据的动态化,如果有一天政府提出由公立医疗机构举办社区卫生服务机构,我觉得也可以,居民健康数据还在我们这里,我们可以继续为居民提供服务。关键是病人的选择,如果我们的服务更好,政府办的服务机构就在我们旁边但没有病人选择,其实就没有办的必要了。
 
  新康健康管理平台,要做到系统流程标准化和高度可复制性。从管理来说是采取矩阵式管理模式,每一家社区卫生服务机构其实有一支公益团队是垂直管理到每一个社区,所以是非常标准的,服务的过程是可控、可监督、可考核的。很多人有疑虑:如果把公共卫生服务委托给民营医疗机构去做,政府如何监督考核民营机构的绩效?很简单,只需把信息系统对接就可以了。新康医疗希望可以协助政府,完善健康“最后一公里”,做好国家基本公共卫生服务。新康希望可以在医患关系上做到社区居民的亲人、朋友、邻居,也希望做好当地政府的马前卒,做好社区居民的健康守门人,打造基层的社区居民健康管理平台。
 
思考篇
 
  信任:基层医疗的最大价值
 
  上海财经大学公共经济与管理学院院长、教授 俞 卫:
 
  基层医疗服务的价值体现在3个方面。第一是提供便捷的服务。社区里的孩子发烧,居民拿起电话就能向社区医生咨询,这是患者对基层服务的基本需求。第二是可以信任。提供咨询的这个社区医生不见得是最好的医生,但是一定要可以信赖,患者知道他会尽其所能来提供帮助。最后是提供技术支持。但如果技术能力不足,遇到不能解决的问题,社区医生可以迅速把患者转诊到专科医院。中国的社区,居委会和居民之间会建成紧密的关系,这个关系在很多国家是见不到的。这样的关系建立了,就有可能做到服务、信任、技术。但是这个行业目前是政府在做,那就很难做到服务好,这是因为社区医生作为机构的职工,是在机构拿工资,就始终与患者隔着一层,就很难对医疗资源、对患者负责任。
 
  江 萍:家庭医生是基层医疗服务的核心,调动家庭医生的积极性,使其与老百姓建立起密切的联系非常重要。上海市长宁区现在的机制,就是政府服务好家庭医生,家庭医生才有积极性去服务好患者。所以这几年,我们做的就是怎么来解决家庭医生积极性问题。除了日常政府工作外,家庭医生还要跟老百姓建立起密切关系,让家庭医生的服务质量、服务人数与他们的利益相关,这才能解决根本性问题。
 
  俞 卫:社区卫生服务机构,医生和患者的信任很重要。一个自由执业医生在社区开诊所,居民来看病,二者是长期关系,这个信任就容易建立起来,甚至孩子长大了只要还在这个社区,就会一直信赖这位医生。但是医疗机构,公立医疗机构也好私人诊所也好,办得再好也很难做到这一点。新康医疗的社区医疗服务在提升患者信任度的方面有什么好办法?
 
  杨 萨:赢得患者信任,就要把政府的公共卫生标准落实到位,这里包含着大量的付出,有很多患者说:“你们老板太好了,做这么多工作,是个大善人。”我很想跟他说,政府才是“善人”,这些医疗服务是政府提供的,只是之前有些工作一直没有落实到老百姓身上。
 
  江 萍:上海市长宁区对社区医生有一项考核指标,是考核居民对医生的黏度,引导社区居民有健康问题第一个想到他的签约医生。签约医生可以帮助居民解决问题,政府也为家庭医生提供了很多可共享的资源,帮助家庭医生解决更多问题。这是我们主要的做法。
 
借鉴篇
 
  “洋基层”大多归市场
 
  上海交通大学安泰经济与管理学院副教授 黄 丞:
 
  新加坡模式下,医疗卫生支出占整个GDP的4%,是一个非常有效率的模式。其中,公立医疗机构提供20%的基层医疗服务和80%的医院医疗服务。数据显示,从2005年到2010年,新加坡医疗资源总量增加了18%,但是公立医疗机构增加了3%,私立医疗机构增长为22%,由此可见私立医疗机构是大趋势,将来是主导地位。新加坡私立医疗机构的竞争压力是很大的,私立医疗机构之间的竞争导致患者被分流,不够优质、不够低价,或者不是市场所需求的,就会被淘汰出局。
 
  而英国则采取了政府购买服务的模式。英国的NHS是政府主导医疗模式,但其中75%的服务是由私人的全科医生提供的,是通过私立医疗机构完成政府部门应该担当政府责任。政府与私立医疗机构签约购买服务,包括公共医疗服务、医疗服务、慢病管理等,分别有不同的方式对接。NHS的雇员也不像中国这样固定,而是双向选择的,可以多点执业。雇员拿到工资是固定的,风险比较小,在私立医疗机构获得的收入是公立医疗机构收入的2倍,但工作压力也会比较大。因为在私立医疗机构的收入取决于患者多少,医生就更在乎患者的感受。医生对患者的这种竞争是主动的,只有做到更好才能得到更多患者,更多患者才有更多人头费。
 
  蔡江南:在经合组织14个国家里,大多数是自由执业的医生占多数,从医院领工资的“雇员”医生占少数,全科医生和专科医生的情况皆是如此。众所周知英国的全科医生做得很好,但是很多人也许不知道,英国全科医生大多数是自由执业者。我国新一轮医改以来所提出的思路却正好相反,对基层采取收支两条线政策,把基层医生按照准公务员的办法来管理,而不是像世界其他国家那样,通过多元办医的途径解决基层医疗的问题。
 

投资篇
 
  投资人的下一个金矿?
 
  分享投资医疗基金投资副总裁 谢 开:
 
  我是深圳分享投资的谢开,我想从投资机构的角度,谈谈多元办医中有哪些投资机会,投资人应该怎样做。
 
  医疗投资这个市场很大,基层医疗需求不断增长,但目前这个市场里民营医疗机构占比还是很低,公立医疗机构是绝对主导。2015年在全国两会上李克强总理提出分级诊疗的工作目标,要求到2017年基层诊疗量占到65%,二级、三级医院向下级转诊数量增幅达到10%以上。如果按照这个数字计算,两年将近2亿多人次的患者向基层流动。这么大诊疗量向下流动,一定会产生对民营医疗机构的需求。目前从整体来讲,行政化管理机制、财政体系、人才以及先天的功能定位,这些因素决定了公立医疗机构做基层服务效率提升是很困难的。这是医疗投资机构看到民营医疗机构可以“乘虚而入”,做基层服务的机会。
 
  机会有了,接下来就是怎么做。其实这个领域可以做的事很多。国家的分级诊疗政策是希望建立一个“正三角形”就医格局,那么体制外民营力量可以从不同角度优化这一个三角。目前的情况是缺少人才,政策滞后,缺基层服务,缺高端服务,缺各种技术……目前的很多创业机构在未来两三年甚至是5年时间都不能完成闭环,而现在是处在开环状态。我们看到有人做基层医疗,有人做医生集团,想把人才流动性打通;有人做信息化,有人做中高端医疗服务,有人做中间小的各种各样插件,每个人把自己的那一块事情做好,但是医疗领域的终点是一致的。从就诊服务链条这个角度来看,诊前、诊中、诊后,几个流程,中间还缺少什么,就是我们寻找的投资标地。从诊前家庭医生、体检机构这个入口,到诊中的医疗服务,诊后的康复,都有很多投资机会。比如,诊后康复,从投资角度来看就是个好生意:风险低,过程疗效清晰可见,医疗过程和运营体系容易标准化,同时又是跨学科综合的门类具有一定的壁垒。
 
  投资基层医疗看起来不是个好生意,但它的收益属于线性增长,是可以预期的。但风投往往希望爆发式增长和快速回报。那么基层医疗到底适不适合投资?我们觉得适合投资。中国有不一样的语境,第一,中国在快速增长的过程中形成了巨大的需求缺口。第二,现在玩法更多,做基层医疗,首先要完成公共卫生服务职能和需求。在此之外,由于新技术的加入,远程医疗、医生集团、金融管理智能设备、健康保险……这些“插件”多了,带来了很多非线性增长的潜力。
 
  北极光创投副总裁 于 芳:
 
  北极光创投2015年投资新康医疗。我认为投资基层医疗是能赚钱的。
 
  第一,从基层医疗的前景来看,10年之后看病的方式跟现在的方式一定是不一样的。以美国家庭医生制来看,一个孩子从小就在他的家庭医生那里看病,直到孩子长大离开家,有健康问题先给这位家庭医生打电话。中国未来也是这样,社区医生做好了,可以从一个居民身上获得很多的收入,患者多了未必比做心血管手术的医生赚得少,只不过这是一个长期的过程。
 
  第二,从资本的角度来讲,投资社区医疗是一个有长期发展潜力的生意。这个公司不可以做3年就不做了,因为它3年有一个增长,3年到5年有一个增长,10年、20年后这个模式在中国才到达爆发的阶段。这个长期增长的模式,在资本市场上很受青睐。

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