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医疗服务价格怎么定?(2016.01)

2016-02-14 15:09:33 来源:
  策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理/本刊记者 姜天一
 
  医改很多深层次问题都与医疗服务价格密切相关。医疗服务价格长期不能合理调整,以药补医的问题得不到解决,带来很多副作用。2015年,中共中央国务院出台了一系列价格改革文件,其中医疗服务价格改革是其中重要一项,这为改革带来了新的契机。本期圆桌话题特邀请部分医改专家谈谈药品和医疗服务价格改革的话题。
 
  医疗服务价格改革绕不过去
 
  国家卫生计生委医政医管局局长张宗久:
 
  医疗服务的价格问题是改革要解决的重要问题。2015年,一些关于价格改革的关键文件相继出台,特别是中共中央国务院《关于推进价格机制改革的若干意见》,明确了价格改革的基本原则、目标、方向以及改革如何推行。该文件提出了价格改革的6个重点领域,其中之一就是医疗服务价格。医疗服务价格改革的目的是“腾笼换鸟”:总量保持稳定,但结构要调整。结构调整主要是体现医疗服务的价值,一些耗材、药品的不合理利润空间要做压缩。
 
  北京市医改办原主任韩晓芳:
 
  医疗服务价格改革是医改绕不过去的难题。难在哪?我的看法是:复杂、敏感、积重难返,矛盾时间太长,牵涉的利益面太广。价格改革是核心的改革,但是医改走到今天,价格改革是滞后的。很多改革是离不开价格改革的,包括人才队伍的建设以及整个分级诊疗体系的建设等,所有这些重要的改革目标都无法绕开医疗服务价格改革。
 
  价格改革说到底是补偿机制的改革,而且是由价格、医保、财政这三者共同构成的补偿机制。这个补偿机制能不能发挥作用,还取决于医疗管理体制、运行机制、用人制度等。所以医药分开改革只是一个突破口,还要付诸于其他改革,这就是综合改革政策联动,包括医药分开、管办分开、建立财政价格补偿调控机制、医保付费调节机制、法人治理运行机制、创新服务模式。
 
  医疗服务价格改革需要综合改革和政策联动,绝不能单兵突进,各方都要充分考虑,把价格改革放在医改大局当中考虑,放在分级诊疗体系建设的目标下来考虑,与其他的改革配套推进。
 
  医疗服务价格改革任重道远,需要循序渐进,但只要认准目标,理清思路,循序渐进,改革最终会取得好效果。
 
  陕西省三阳县卫生局副局长徐毓才:
 
  医疗服务价格改革是个非常敏感的话题:政府担心由于医疗服务价格的调整导致老百姓负担加重,医疗机构的服务价格上调但药品和耗材其他的费用没降下去,最终可能导致医疗保险基金崩盘。出于这种顾虑,价格改革进展缓慢。
 
  但价格改革也是社会主义市场经济必须要迈过的一道坎。以往政府在医疗服务价格改革方面步子总是很小,一是改革幅度小,价格调整之后,医疗机构对改革没有感觉。二是价格调整的项目少,且大部分的调整项目医疗机构很少使用,感觉调价没有多大的意义。在改革关键时刻,中央出台《关于推进价格机制改革的若干意见》,着手对医疗服务价格进行改革,《意见》明确了对公立医疗机构实行分类管理的政策,而且特别提出凡是能由市场形成价格的都要交给市场,政府不进行不当干预。
 
  扭曲的价格与流失的人才
 
  中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南:
 
  医疗服务价格不合理是中国医疗体制诸多弊病之源,其最大的恶果之一,就是造成中国医生的职业吸引力减弱。目前中国200多万名执业医生中,有近一半的医生只有本科以下水平,另一方面,每年高等医学院的毕业生有很多人最终没有进入临床工作。这和医疗服务补偿不到位有关系。因此造成中国基层长期缺乏合格的医生,医疗服务体系倒金字塔的现象长期无法得到解决。医生素质问题不解决,基层医生的水平差,无法获得老百姓的信任,分级医疗制度也就无法落实到位。
 
  复旦大学学生:目前很多改革政策忽略了基层医务工作者的利益,价格改革也是如此。基层的服务价格低,这对基层医务人员有负向激励的效果,不仅基层留不住人才,病人也不去基层就诊。还有一个现象,目前限制性的政策很容易执行,比如限价、药品零差率销售……但是价格降低后,托底的保障性政策执行起来却很困难,如地方财政补偿不足,基层医务人员收入得不到保障,这是一个大问题。
 
  徐毓才:按照国家的定价政策,医疗服务价格按照医疗机构的级别来定,所以基层医疗卫生机构的服务价格肯定比高一级医疗机构的价格要低,它的收入就比较少,就没有足够的资金解决医生的合理报酬问题。
 
  按照目前政策,基层医疗卫生机构医务人员工资实行的是全额预算,除了档案工资是全额预算外,绩效工资也是如此。但即便这样,仍然难以满足基层医疗卫生机构医务人员的合理报酬。除此之外还有其他的问题,比如实行“收支两条线”政策,政府要保证基层医务人员的工资,必然要采取更加严格的管制措施,这就导致基层医疗卫生机构医务人员的服务数量、质量不能和其工资挂钩,加速了基层医疗卫生机构医务人员,尤其是优秀医生的流失。
 
  上海社科院原常务副院长左学金:
 
  药价虚高的根本原因是医生的劳务价格被低估了,而价格改革滞后带来最大的问题,是对医疗人力资源带来了严重损害。
 
  徐毓才:医改政策如不能调动医疗机构和医务人员积极性,几乎不可能取得预期效果。在医疗服务价格改革的过程中,必须充分考虑如何调动医疗机构和医务人员积极性。医改政策如果不能惠及医务人员这一终端,最终一定也不会让患者受益。所以,价格改革如果不能激励医疗机构和医务人员,没有和医务人员的利益联系起来,最终不会达到预期的结果。
 
  蔡江南:一切改革最后的落脚点是病人受益,这是改革的核心,为病人服务的医生和护士必须得到很好的尊重和补偿。供方和需方并不对立,如果医生和护士得不到合理的补偿,病人的利益就没有保证。医务人员的劳动怎样能够合理的补偿是一个很复杂的问题,不在于我们简单的算出一个价格来。深层的改革就是医务人员劳动力市场怎么形成,医务人员怎样才能流动起来,这个改革已经触及了医疗卫生改革的瓶颈,必须要改,而且要稳妥、逐步、分阶段的改。
 
  医药价格机制应该什么样
 
  上海卫生发展研究中心主任金春林:
 
  一般来讲,如何定价根据3种理论:劳动价值论,效用价值论,供求价值论。由于医疗信息不对称,所以用供求价值论去定价不适用。用效用价值论去定价很难操作,同样的服务,收入高的人和收入低的人对效用的看法是不一样的,收入高的人觉得这个效用是100万元,收入低的人觉得是1万元。所以用劳动价值论来定医疗服务价格比较合适,即根据社会必要劳动时间来确定劳动力价值。
 
  从世界各国住院收费方式来看,RBRVS(以资源为基础的相对价值比率。是一种以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医生劳务费用的方法。——编者注)是主流的定价方法。2012年国家卫生计生委发布9360项医疗服务项目规范,包括价值要素,项目编码、项目名称、项目内涵,内容、人力消耗、技术难度、风险系数等。国家定项目规范,地方定具体价格。按照国家的要求,具体价值要素考虑到时间、技术难度、风险系数以及项目的内涵。
 
  张宗久:一种好的价格体系,是让药品、耗材等医疗成本真正成为成本而不是利润的源头,但同时又会使系统内大家的劳务价格得到比较好的体现,这是我国未来价格调整需要努力做的方向。以美国糖尿病门诊付费组为例,它是把患者一年的费用打包,如果血糖管理得很好,相关医疗系统就能得到全额的支付。这样一来,一方面通过打包支付就把临床医生、药品耗材的物流、不同的家庭医生的管理等环节都联系起来,形成分级诊疗团队;另一方面,有了这样的激励机制,管理病人的医学中心会争取最好的健康产出和尽可能低的成本,而且希望病人一直健康,没有并发症,因为只有这样才可以持续得到最优的报酬,同时对病人来说有一个最佳的健康产出。
 
  韩晓芳:实际上目前的价格问题并不是指总体费用水平高,而是费用结构出了问题,结构不合理形成了以药补医、过度用药、过度医疗和过度检查,产生了很多不该发生的费用问题。因此,比降低价格更重要的是创新机制,在医院和医生利益能够得到保证的前提下理顺机制。比如,北京市公立医院改革取消15%药品加成,目的在于解决靠卖药挣钱的机制。改革前,公立医院药房都是医院的利润中心,如果药房不再成为医院的利润中心,医院就会用最适宜的药品、用最经济的办法给病人治病,同时,药价越高医院的成本越高、收入越低。这样,机制扭过来了,药价问题才能真正解决。
 
  另外,除了建立一套新的价格体系,还应该建立一个合理、动态的价格调节机制。比如,以成品油价格改革为例,过去油价每调整一次就要政府批准一次,现在制定了成品油价格动态调整机制,随着国际市场随行就市,可以及时反应市场的成本。医疗服务价格动态调整的机制也很重要。
 
  浙江省卫生计生委医政处处长王桢:
 
  动态调整机制对于今后医疗服务价格的调整十分重要。动态调价机制不仅仅是医疗服务成本变化的问题,而且关系到现有价格结构的调整。现在的调整只是向合理方面前进,但是不可能一步到位。逐步调整到位就需要价格动态调整机制。建立起这样的机制,老百姓和社会也会逐渐接受。
 
  各地价格改革这样探路
 
  张宗久:药价改革方面要努力形成新的价格体系,在总量控制下做好结构调整这个文章。目前,北京、上海、浙江都进行了很好的尝试。北京市用平移的方式,上海市也有很好的价格调整思路,浙江省在探索取消以药补医后各方面分担补偿的模式。
 
  韩晓芳:在医药价格改革方面,北京市在2012年开始做了一些探索,通过价格杠杆引导患者理性就医,促进分级诊疗提高优质医疗资源利用效率。改革总体上有3项原则:患者负担不增加、医院收入不减少、医保资金能承受。因此北京市制定了3个改革方案:打包定价、平移改革、综合配套。
 
  通过打包把所有相关服务包含其中,统称为医事服务费。医院不再从药费中挣钱,开多少药、开多贵药都一分钱不挣。北京市所做的平移改革,不是项目价格的平移,而是指费用总量的平移,是把按项目定价逐步转变为更多的打包定价。我相信这是一个正确的方向。
 
  金春林:上海市近10年来共进行了4次的价格调整,2010年一次,2012年一次,2014年两次,总的特点是不停步,小步走。上海市改革的设想目标是,形成系统、科学、适宜的医疗服务价格形成机制和动态调整机制。上海市在价格调整方面坚持4个原则。一是突出导向性,对诱导需求的项目降价,有成本效益的项目提价。二是体现技术劳务价值,拉开高技术含量、高难度风险项目同一般项目的价格差距,体现技术价值。三是优先调整价格水平及比价关系偏离度大的项目。四是影响评估和利益平衡,充分考虑价格调整对患者、医保、医院的影响。
 
  从策略上来讲,上海市优化医疗服务定价和调整机制,配合薪酬制度改革。首先是做好成本测算,其中重要的是要知道医生的收入是多少,不掌握医生收入的所有调价方案都是空话,因为医疗成本大部分是医生薪酬标准,因此首先要有薪酬标准。同时应该以标化价值主比价参考模型,要有一个总的比价参考模型。形成“SPEED”多维度价格调整框架,最后形成价格体系。
 
  上海市的做法是通过主参照的比价体系确定构建每个项目的价值。上海市现参照2001版医疗服务价格,有4600多项医疗服务项目,把这些医疗服务项目所有价格除以总的价格数量,形成一个价格比。同时,4600多个项目算出每个项目的标化价值,每个项目标化价值占总标化价值的比例,这样就形成了两个比例,一个是价格比,一个是价值比。每一个项目都同时有价值比和价值比。价格比除以价值比,得出一个比值。如果这个比值小于1,我们就确认它要列入优先调整范围,数值越小越要优先调整。我们通过这样的方法,找出理论上应该优先调整哪个项目。
 
  上海市还建立两个辅助的比价对象,即与美国和台湾地区相比较。如果价格比值比4倍少,说明上海市价格是低的,这样找出一个优先调整的名单。
 
  王?桢:这次改革涉及医疗服务价格的调整,目的是取消以药补医机制。15%的药品零差价对于医院的经营和建设发展是至关重要的,医院的主要收支结余来源于药品,如果这部分差价没有了,医院显然无法运营。
 
  浙江省从2011年开始推进这项工作。2010年浙江省药品销售额是380亿元,2014年年底这个数据是480亿元,平均每年增长20亿元。这样的增长幅度,靠财政来承担政府不会答应。所以我们就考虑调整医疗服务价格。
 
  医疗服务收费分为五大类,包括床位费、诊察费、治疗费、手术费、护理费。浙江省在改革中,将诊察费由1元~2元调整为10元~12元,治疗费提高35%~50%,手术费提高30%~50%,护理费由7元~8元调整为15元~18元,床位费中三人床40元。这样的调整,能够弥补药品零差价损失的50%。还有10%是通过精细化管理,降低医院运行成本省出来的。
 
  老百姓负担不会因此而增加,价格增长的部分全部纳入医保支付范围内。医保资金总体上略有结余,能够支付。为防止医保资金透支,浙江省制定了专门的政策,让政府财政资金托底。通过这样的政策,使浙江省公立医院改革医疗服务价格调整政策有序推进。
 
  从目前来看,价格调整基本弥补药品零差率的损失,医院收入结构发生了变化,整体收费水平并没有增加,收支盈余略有增长,医院经济运行平稳。2014年4月,浙江省全部实现药品零差率销售,改革过程十分平稳。
 
  支付方式与机制导向
 
  张宗久:价格改革的文件再次强调了支付方式改革。比如,利用社保支付方式改革的杠杆、诊断相关群组付费、打包付费等一系列支付方式,目的就是要让成本名副其实。
 
  在很多国家的医疗费用中,药品耗材费用都是医疗成本,但是支付的价值取向又是以健康和诊疗结果来付费的,所以医疗机构必须要取得很好的治疗效果,才能真正拿到这部分费用。医务人员会去平衡用药和耗材质量与成本之间的关系。考虑怎样降低医疗成本,怎么能够实现费用最低、健康效果最佳,同时医疗系统得到的报酬也最高。在这方面我们需要进行临床路径的改革探索。
 
  诊断相关群组(DRGs)来付费在很多国家有成功经验。比如,DRGs用于费用支付的时候可以看到,在一个诊断相关群组下,不同层级的医疗机构和医务人员需要密切配合,只有这样才能获得最好的报酬,设想如果基层医疗卫生机构没有上级接续医院,那么高难度疾病群组就完成不好。在我国,目前北京、上海、广州、浙江等15个省(市)已加入了DRGs数据系统。
 
  韩晓芳:北京公立医院改革通过打包支付的方式,摒除了按项目支付的弊病。
 
  新的2012版医疗服务价格目录大约有8000项~9000项,要把如此多的医疗服务项目合理成本搞清楚,并据此作出合理定价工作量惊人,何况这些项目成本还是动态变化的。因此,按项目定价的做法本身就不科学。更重要的是,项目定价最主要的问题是利益导向错误,因为这意味着医院提供的医疗服务项目越多,挣钱就越多,就会诱导医院一些不合理的医疗行为,挣一些不合理的钱。所以我们提倡一定要逐步从按项目付费、按项目定价转向按服务单元、按病种来定价。
 
  价格改革和医保支付制度改革一定要联动。北京市采用按病种组付费和医保总额预付有一个担心,即药品加成取消后,医院不挣药钱了,会多开检查。总额预付采用的是结余归己超支分成的办法。医疗机构在主动控费方面下大功夫,所以医保的改革参与是非常重要的。北京市在改革当中还提出医保要走向前台,鼓励医保参与谈判价格,参与价格形成过程。
 
  政府、市场经久不息的争论
 
  左学金:医疗服务的定价是很复杂的,不一定能实现所谓的市场定价。实际上,要完全竞争的市场才有合理的价格,但是很多药品没有充分竞争的市场环境。医疗服务的价格也是如此,不完全是市场竞争形成的价格。实际上,药品和医疗服务价格的形成有很多其他因素,这个问题一定要注意,否则改革会进入误区。
 
  韩晓芳:价格最主要的作用是反映价值、调节供求,政府定价除了反映价值和供求外,最主要的功能是促进社会公平,优化资源配置。因此,政府定价的依据,除了要考虑其成本和供求外,更多的要考虑宏观调控的需要和社会公平的需要。价格改革一定要回答3个问题:什么要放开?政府该管什么?政府能管什么?不该管不能管的就放开,让市场机制发挥作用,比如高端医疗服务,这些可以放给市场去做。
 
  服务价格应该分类管理。医疗服务是很特殊的服务,很多时候不应该谋求利润。医疗机构都从药品、设备、耗材中赚钱,医疗行为就发生了扭曲。要让医院医生回归公益性。
 
  服务价格如何分类?政府该管要管的是基本服务价格,这是政府保公平的责任。但随着经济社会发展,出现了多层次的医疗服务需求,这些需求要让市场定价。
 
  基本医疗服务定价怎么管?应该把人的健康、以人为本的理念体现在定价得出宗旨中,按病种、按服务单元、按人头、按效果和医疗结果来定价。
 
  徐毓才:改革要坚持让政府之手有力不越位。另一方面,要用好市场这只手,让市场这只手发挥积极作用。

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