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控费之困与控费之道(2015.12)

2015-12-22 12:11:05 来源:中国卫生
 
  文/本刊记者 刘也良  通讯员 韩冬野
 
  控费  台湾也有新困境
 
  台湾“卫生福利部中央健康保健署”署长黄三桂:
 
  医疗保险是台湾公共部门中满意度最高之一,社会满意度高达80%。虽然情况看起来非常美好,但实际上全世界医疗保险领域都一样,就是医疗费用增长太快。根据我们的统计,从1997年~2013年,台湾医疗费用增长了126.9%,而GDP只增长了69.8%。
 
  台湾全民健康保险目前面临的最大困难是,因为最初设计时没有建立分级诊疗制度,看病非常便利,看病费用非常低,甚至不用花钱,结果患者动不动就到三甲医院看病,好像去超市购物一样,这是我们先天设计上的不足,从长远看,这对患者并不是好事,现在要想再改很不容易。
 
  除了全民健保当初设计时没有考虑到分级诊疗外,医疗费用增长还有很多因素。
 
  医疗服务提供越好,人活的越久,费用越多。台湾门诊平均每人每年看病高达15次,在西方国家,平均每人每年看病4次~5次。
 
  台湾全民健保设计没有设立“守门员”,没有家庭医生引导患者如何看病。
 
  台湾人口老龄化非常严重,慢性非传染性疾病增加。超过65岁以上的人使用的医疗费用越来越难以承受,到2020年,台湾65岁以上人口将高达20%,到2060年,台湾可能是亚洲人口老龄化最高的地方,而老年人口使用的医疗费用往往特别昂贵,目前12%的老年人用了35%的费用,这是所有人都需要严肃对待的问题。
 
  当然,高科技、新医药等种种的引进也助推了费用的上涨。
 
  面对费用压力做三件事
 
  黄三桂:面对费用压力,台湾准备做3件事:
 
  1.在医疗提供者层面,2013年7月,台湾以病人为中心的健保云端药历系统上线,也就是当病人看病时,医师可以在电脑上了解过去3个月病人的相关医嘱和处置,了解病人用药的详细信息。这样做,可以保障病人就医安全,提高医疗质量,避免重复开药,减少医疗失误,还可以避免药物的相互作用及过敏药品的使用,更可以提高医疗效率,减少不合理医疗支出。2014年,台湾节省了58亿台币的药品支出,预计2015年将达到100亿台币。
 
  2.在民众端,建立“健康存折计划”,所谓“健康存折”,就是人们可以使用个人健保卡或是经过认证的卡片,登录“中央健保室”网站,就可以查询自己过去一年里在全台湾所有医药院所的就医资料,包括检查结果、病历报告、出院摘要等全部都可以即时下载,甚至可以放到自己的手机、平板电脑上。
 
  我们希望把健康责任落实到个人,通过提供非常完整的资料,鼓励老百姓了解自己的健康状态,主动开展自我健康管理,而不是有病到医院求治。
 
  3.在健保署建立集中式管理系统。台湾有2300万人口,平均每天超过100万人在看病,管理如此数量庞大的病人,需要一个中央管理系统,而健保署也会利用这个系统同云端药例、健康存折来对接,并据此付费。
 
  我们要利用信息化把急性疾病治疗和健康管理连接起来,并将健康产业、长期护理、人寿保险、硬件设施、制药产业等所有数据平台结合在一起,从而使疾病治疗与预防更纵深、更便捷。
 
  台湾长庚纪念医院名誉主委陈昱瑞:
 
  健康保险的世界趋势是,要以全民健康为目标,避免因病致贫、因病返贫,健康照护要向社会化发展,集合社会力量,使每个国民都能均等获得,目前,各国都面临医疗费用增长的问题,必须采取各种控制手段,包括DRG、总额预算、按人头付费等。
 
  健康促进与疾病预防是控费的最重要手段,必须重视基层医疗保健,增加每个人的健康意识,落实健康责任,提高医疗成本意识,每个人都要为自己的健康负责。
 
  台湾长庚纪念医院的一个基本理念是希望普通人都能付得起钱、有水准的医疗,这是所谓的全民医院,而不是平民医院。随着支付制度改革,个人健康管理的推广,这对医院是个挑战。医院的核心价值是能够在付得起钱的情况下,提供更高的服务品质。
 
  用整合与竞争提高效率
 
  台湾长庚纪念医院行政中心主任龚文华:
 
  按照价格规律,当供给量不够的时候,价格就要上涨,那么,如何实现供给与需求的平衡,使市场价格趋于稳定,是政府的期待。
 
  2000年以前,台湾仍面临一床难求、医师不够的难题,这是因为医疗资源的增加赶不上医疗服务需求量的增加,从1970年到现在的40年里,台湾人口数量增加了1.7倍,达到2300多万人,经济发展,收入增长,加上全民健保的实施,都刺激了医疗需求的迅速增加。
 
  在这种情况下,台湾的经验是一定要提高效率。
 
  1970年,台湾开放了民办医疗,随着经济发展,这一块慢慢变大,企业办医疗机构时会把企业管理的知识和方法带进医疗产业中,这为提高医疗机构的运行效率提供了经验。
 
  而这也增加了竞争,在台湾,公立医院和民营医院同步发展,形成了很好的你追我赶的环境,这使台湾医院的管理理念和具体方法发展更快。
 
  集团性医院自然而然地出现,并把医学院校也纳入进来,规模化有利于专科化,专科化的普及使医院的科、教、研各方面有了长足进步,为建立从疾病到健康管理的整个医疗服务体系奠定了基础。因此,台湾总床位数并没有减少,但是医院机构数在减少,也就是走向合并。
 
  对医疗来讲,如何管控总体费用,仍然需要政府和民间共同努力,对于医院来说,通过加强管理控费这条路是非常长期、非常辛苦的路。
 
  台湾长庚纪念医院的经验是设立决策委员会,由一位资深医师带领所有院长、副院长组成,在内部建立责任中心,将责任细分,让所有人帮助管理医院,提高管理效率;建立收益中心和成本中心,协助医院经营,实现科室收入增加;引进更多技术,建立更好口碑,提高医疗品质;通过专业管理,减少用人成本和耗材成本,让医务人员既要负责医疗,又能够承担部分管理工作。
 
  陈昱瑞:我们建立一些研究中心,研究可以把病人的诊断快速、有效的达到结果的技术,将医疗品质落实为真正的工作习惯,通过投入医学研究,培养人才,通过专家治疗病人,机构投资与最先进的设备,管理系统用最好的方法让大家能够发挥最大的效益,重要的是病人得到最好的效益。
 
  控费时代更需强调提高质量
 
  美国梅奥医学院心血管内科主任、北京清华长庚医院心脏中心主任沈文光:
 
  医疗费用增长是大家都要面临的一个重要问题,我们需要转变医疗服务意识。
 
  评价患者消耗是有一个公式的,即:价值=质量/成本,由于成本不断增加,我们需要更加注重质量,而质量就是要在盈收、安全性以及服务品质上找到平衡。这就需要我们仍要坚持以患者为中心,提供优质服务,我们承认成本会持续增加,但是如果能够不断提高医疗质量的话,仍然可以提高医疗服务的价值。
 
  梅奥诊所副主席、梅奥医院急诊医学教授Wyatt  Decker:
 
  要重视3个元素:人力、高效的流程和优良的品格。我们要有卓越的医师,要正确地理解医疗过程,并对成果进行评估和测量。如果能把这几个元素结合起来,就能够建立一个更少医疗开支、更加有效的医疗体系,最终为每一位患者提供最优质、高效率、可信赖、可负担的医疗照护。
 
  美国医疗花费非常高,因此人们对于医疗服务质量的要求也很高,坚定不移地在提高医疗质量上作出努力,达到人们的预期,是梅奥现在要解决的问题。
 
  质量就是在收益、安全性和服务品质上的一种平衡,比如一些医疗事故,有医生在手术时把纱布留在患者体内,这种事件发生概率不高,但是对于患者的影响较大。
 
  为此,梅奥一直坚持建立传承专注于患者照护、医疗教育以及医疗科研的文化,始终将患者需求作为努力的重心,集合所有医护人员的力量为患者提供服务。我们的使命就是通过整合式的医疗教育与科研提供最优照护,为人类的健康安乐作出贡献,并且给患者带来希望。我们立志提供无与伦比的就诊体验,并且成为最可靠的健康伙伴。而这种文化必须得到所有员工的认同,激发他们的灵感和意志,让他们始终想把自己的服务提高到一个新的层次。
 
  我们不断提高工作效率,比如建立医疗服务科学中心,重新设计提供医疗的方式,审视整个过程,比如由团队负责诊疗,优化流程,并且为患者提供最优化、前瞻性的决策分析,摒除繁琐而不必要的程序,控制成本。
 
  比如,梅奥诊所的全膝关节置换术,我们发现一些医生采取了一种特殊方式,虽然手术时间增加了6分钟,但患者的疼痛感降低了,到康复中心就诊的患者人数减少了,平均住院时长减少了,每单例手术成本降低了约1100美元,这就是价值。
 
  再比如,在心血管手术中输血量大,费用高,梅奥组建专门团队,对世界各地的输血情况进行了研究,发现有大约60%的输血量是可以减少的。
 
  在这个过程中,必须互相学习,因为很多研究不可能由一个单一医生或机构完成。我们必须重视将医疗和研究成果与其他人分享,并将其推广到更大的平台上,不断鞭策自己去分享所学到或研发出的技术,与世界各地的医疗机构比较与合作。比如,梅奥正在同北京清华长庚医院合作,通过加强医师间的联系,互相学习。
 
  北京清华长庚医院执行院长董家鸿:
 
  台湾长庚纪念医院和美国梅奥诊所的成功经验值得借鉴。我们通过创新整合形成我们独特的医疗服务特色,其核心价值观就是定价利益最大化,树立“三精医疗”理念,打造现代医疗健康服务体系的战略设计。
 
  “三精医疗”指的是精准医疗、精益医疗、精诚医疗。精准医疗的目标是使整个医疗服务过程中的医源损害最小化,医疗耗费最低化,病人康复最大化;在精准医疗的基础上,我们要积极创新医疗服务模式,优化医疗服务流程,管控整个医疗耗费成本。
 
  高效率的服务体系建设涉及5个层面:资本、基本医疗制度、医疗模式、服务模式、体系管理和经济运营。在“三精医疗”的基础上通过医疗技术和服务水平的提升,通过管理和制度的完善,最终打造医疗品质和高效益、高效率的医疗服务。
 
  远程医疗是提高产出的有效途径
 
  美国梅奥诊所健康网络与国际合作部主任David  Hayes:
 
  远程医疗是一种提高医疗产出的有效途径。
 
  目前,医疗服务呈现出金字塔结构。在金字塔底层,很多患者根本不需要来医院就诊,因为直接到家庭诊所或小诊所就可以解决,而这需要人口医疗管理工具以及报销体系的变化。在中间层,随着技术的转化,电话医疗、远程医疗的发展,中级医疗服务已经向基层偏移。在金字塔顶端,主要解决疑难重症,患者必须通过住院才能接受治疗,医院不断探索新技术。
 
  既然很多患者没有必要直接到梅奥医院来就诊,他们完全可以通过远程服务和咨询,在社区接受医疗服务,甚至在世界任何一个地方都可以接受治疗,而且在同一时段,也不用局限在两点之间传播,因此,如今我们正在建立起一个完善的体系,使患者更乐于选择社区获取医疗服务,我们通过信息化,与世界各地的医疗服务提供者建立联系,从美国的佛罗里达州到墨西哥,再到新加坡,我们同当地医务人员合作,一起为患者提供医疗服务,把梅奥的医疗服务拓展到更远的地方。
 
  比如,我们建立了远距离脑卒中医疗网络,身处农村的中风患者在偏远地区是没有医疗机构可以为他们提供医疗服务的,通过这个网络可以远程控制把数据传递到梅奥诊所,整个过程只需60秒,这样一来医生可以在1分钟内作出反应,可以为患者找到就近的诊所,及时为他们提供医疗服务,这可以在每一病例中降低200美元的成本。
 
  这与我们的发展战略是不谋而合的,面临不断变化的情况和医疗需求,我们希望能够在自己的领域做得更好,而不受地理条件的限制,患者则因此花更少的钱,享受到更加真挚的就医体验。
 
  梅奥之所以能做这些事情,是因为之前做了很多事:在理念上,始终将患者放在工作的核心,而科研和教育为此提供保障,我们采取的照护模式是医务人员组团行事,致力于付出足够的时间,为患者提供服务。我们建立了科学的流程体系,保证临床治疗过程不会遗漏任何步骤,规划设计出建设蓝图,从而能够在梅奥自身和其他机构中宣传、复制和推广,走出本土,走向世界。

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