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医生集团 才起步 走多远?(2015.11)

2015-12-22 11:30:00 来源:中国卫生
 
  文/本刊记者 王朝君
 
  近日,国家卫生计生委卫生发展研究中心召开医生集团高层研讨会,与会专家、学者呼吁,对待医生集团这一新生事物,要秉持开放的心态,进一步跟踪、调研及总结,以期助力医改,推进分级诊疗和医师多点执业落地。
 
  医生集团目前有三类
 
  国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员苗艳青: 据统计,从2014年张强医生跳出体制,到2015年广州林锋等人的“私人医生工作室”、北京刘兴鹏领衔的“哈特瑞姆”心律专科医生集团以及孙宏涛带领的体制内医生集团“大家医联”,据不完全统计,国内已有30多家医生集团。
 
  目前,医生集团大致分为3类,体制外医生集团、体制内医生集团和线上医生集团,我们深入访谈了3个医生集团:张强医生集团、广州私人医生工作室和大家医联。
 
  张强医生集团——集团采用医生和医院签约的PHP模式,建立医生和医院的合伙关系,属于体制外医生集团。最早与上海沃德医疗中心、北京和睦家医院进行平等合作,在北京设立了行政总部,这种模式将公立医院的雇佣关系转变为医生和医院的合伙关系,平等合作。集团的经营项目包括医疗投资、医院投资、管理咨询,包括技术和医疗项目的托管。接下来,张强医生集团将在浙江省杭州市建立日间手术中心,建立互联网诊所。早期阶段,张强医生集团合作的对象主要是国际私立医院,今年10月又和浙江绿城心血管病医院这家拥有基本医保资质的民营医院合作,签订合作协议。
 
  广州私人医生工作室——医生仍然是体制内医生,旗下医生工作室就像专业的事业部,是某个领域专家的专科工作室,每个医生工作室将发展为“医生工作室集团”。每个医生工作室的创始人、组建人与加盟医生之间没有利益分配关系,医生通过服务病人获得收益。
 
  大家医联——属于体制内医生集团,医生利用空余时间多点执业,其与医疗机构的合作主要有3种:单纯的技术输出,签约医生到签约机构出门诊、手术,获得劳务收入;私立医院科室托管;股权合作,自建或合建医疗机构。目前,大家医联已签约庇利积臣、恒和医院两家机构,与爱康国宾建立了战略合作关系,并与国药控股集团签订框架协议,医生可在签约机构中多点执业;也在部分农村进行了村医网络试点。
 
  广州私人医生工作室联合创始人、中山大学附属第六医院大外科主任林锋:事实上,医院原本就是“医生集团”。最早的医生都是个体行医的,医生就是仰仗手艺与口碑经营的自由执业者。后来大家在一起工作,与资本相结合,就发展成为医院。而现在,医生希望获得更多自由,不想仅仅是雇员,于是又变回了现在的“医生集团”。
 
  大家医联发起人、中国医学科学院阜外医院心脏外科医生孙宏涛:长期以来,中国医生完全笼罩在公立医院光环下,缺乏个人品牌,现在随着多项鼓励政策的出台,大家看到了政策红利的曙光。然而,单打独斗肯定不行,医生选择了抱团取暖。建立大家医联体制内医生集团是面对新政、新模式的探索,也像是成功塑造个人品牌前的“权宜之计”。
 
  突破体制约束大势所趋
 
  苗艳青:根据调研发现,首先,医生集团有可能盘活现有的医疗服务资源,建立医生多点执业的新平台。医生集团将具有多点执业需求的医生集中起来,建立信息交流平台,帮助医生选择签约医院、集中谈判、风险应对,为医师多点执业提供了更加便捷的平台。其次,医生集团有助于探索公立医院人事制度改革,探索医生由“单位人”向“社会人”转变的新渠道。医生出来之后,也会和社会价值捆绑在一起。第三,医生集团能加快薪酬制度改革,探索医生增加“阳光收入”的新方式。第四,医生集团可以为分级诊疗助力,探索提高基层卫生服务能力和管理能力的新途径。医生集团采用“互联网+技术输出”的发展模式,促进区域间、机构间的技术交流,方便老百姓看病就医;许多签约医生会选择到下一级或基层医疗卫生机构执业,执业过程不仅为基层提供技术资源,也能将大医院的诊疗标准传递给基层,提高基层医务人员的技术水平。第五,医生集团有利于塑造医生品牌,探索医生实现自我价值的新舞台。医生集团是医生个人打造“医生品牌”的试金石,医生的服务过程直接面对社会和市场的考验,而不再依赖于“医院品牌”的庇护。第六,医生集团有助于推动社会办医,探索多元化医疗服务新业态,使医疗服务资源更加多样。比如,通过医疗平台多元化、医生执业模式多元化、民众就医选择多元化、医疗保险多元化等实现医疗服务体系的多元化。
 
  林 锋:医生集团的出现在一定程度上缓解挂号难问题。以往患者多辗转各地医院,专家门诊经常挂不上号。如今,随着医师多点执业的推行和医生集团的出现,患者可以直接找专家,拥有了更多选择的自主权。
 
  未来患者看病的“入口”不再是医院,而是先找医生,现有医生集团大多有自己的固定办公点以及网站,患者可前往咨询就诊。由医生检查后,如果病情严重,再转诊到医生集团中的更高级医生就诊,之后再指定某一家合作医院做手术。更理想的情况是,刚好合作的医院就在患者的家门口,不再让患者不远万里去做手术。
 
  孙宏涛:和我们合作的更多是基层医疗卫生机构、改制后的公立医院以及社区卫生服务机构。一方面,三甲医院的医生直接下到百姓身边的基层医院去接诊、做手术;另一方,面这些医生在执业过程中可以帮助基层医院培养人才,提供基础医疗的增量式服务。目前,大家医联正在做一个项目,希望借助于网络进行远程诊断等手段帮助乡村医生提高诊断水平。大家医联之所以得到国家某种意义的支持,因为它是国家在医改走到深水区的一种探索,我们的尝试可能成功也可能是试错,但是如果这些尝试是医生主动去做的,效果或许会更好。
 
  相比以往医生下乡、基层定点帮扶等方式,医生集团的出现是卫生服务体系中的一种新生市场力量,也在一定程度上提高了医生的积极性。目前,大家医联中的医生仍受雇于公立医院,这种形式降低了医生的选择成本,在一定程度上保护了医生,但也被一些人质疑,如果不离开体制,就难以真正“自由”。坦率地讲,目前我国医生更多倚仗的是体制内的光环,没有了光环,医生则需要有很长时间来培养自己的品牌,贸然离开大的平台,变成单打独斗的个体医生,困难重重。因此,大家医联做的事情就是让医生不需要离开体制,做一个科教研平台,在原来的平台内继续保持专业领域的上升空间。
 
  医生是医疗市场和医疗服务的关键因素之一,现在如果有一些方法或一些措施能够把医生的积极性调动起来,让医生参与到大的医药卫生体制变革中来,也是非常有意义的。
 
  中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏:应大胆鼓励医生集团发展,鼓励一部分医生在传统体制之外探索新的执业方式。医改深水区包含医院人事制度改革,体现的是医生资源的配置问题,医生集团有助于寻求医改新的突破口。现阶段,在制定对医生集团规范性的文件时,应以非禁止性规范为宜。
 
  中欧国际工商学院卫生与政策中心主任蔡江南:医生是最为重要和稀缺的医疗资源。如何吸引优秀人才进入医生职业群体,如何发挥医生的积极性,如何有效使用医生资源,这些都是高效的医疗卫生体制最需要关注的问题。医生自由执业,即医生作为所有者、而非雇员的就业方式,最能够调动医生的积极性,保证医生享有自由执业和多点执业的权利,使得医生不被某一家医疗机构垄断,可以发挥最大的作用,医生的效率最高。同时,由于医生不必非要成为大医院的雇员,而更愿意去基层的医生诊所或医生集团自由执业,也可以为医生的就业开辟广阔的天地。
 
  目前,我国绝大多数医生都是医疗机构的雇员,而且公立医院垄断了大多数优秀的医疗人才,从而使得医师多点执业无法实现。即使一些医生敢于迈开多点执业的步子,也找不到合适的就业场所。大量医学院毕业生如果无法进入三级医院工作,便放弃了当医生。如何进行我国医生就业制度的改革,任重而道远,而目前出现的医生集团和医生诊所就是这项改革的渐变。
 
  目前,我国出现的医生集团,更多的还是体制内的,即医生没有放弃公立医院的职业,利用业余时间组织起来。在我国目前的医疗卫生体制背景下,这不失为一种可行的改良方式,对于医生也更有吸引力。随着医生集团的出现,他们既可以与医院签约,也可以建立自己的诊所,这样便为愿意多点执业的医生提供了就业的机会和场所。
 
  当医生集团大量出现后,也为医生形成自己的组织和利益集团创造了条件。在一个健全的医疗体制中,医生是最为强大的利益集团,可以为实现自己的利益发挥积极的推动作用,也可以通过医生与其他利益集团的互动,形成一种互相制约的作用。但是在我国的体制下,医生组织并不能代表医生的利益,因此医生的合理利益无法得到保障,他们成为一个弱势群体。因此,在我国目前的体制下,医生集团的出现具有多重积极的意义。
 
  广东省卫生计生委巡视员廖新波:
 
  面对众多医生集团的出现,不能只单纯探究“多点、自由”的问题,虽然只是一种可能性,但也应当看到,它的出现可能使医务人员有质的改变和提升。比如,服务意识,医生一旦成为“社会人”,从“自身利益最大化、建立和巩固个人品牌”的角度出发,就不会轻易把不该开的药开了,把不该做的手术做了,服务态度也会比在体制内更好。
 
  解放军总医院原院长朱士俊:医生集团满足了多层次的医疗服务需求,虽然在发展初级阶段会出现很多不可避免的问题,但作为医院管理者应当正视医生集团在高效率地实现供需信息对接、促进医疗流程优化等方面的积极作用。
 
  医生集团有哪些短板
 
  苗艳青:目前,我国正处于体制转型期和完善期,医生集团如果走不好,也可能带来不好的影响。医生集团有的发展思路还不清晰,有的还是属于喊口号期,尽管医生集团让我们眼前一亮,但他们是否可以持续发展,这需要法律、法规规范他们的行为,更好地引导、规范和扶持医生集团。
 
  调研中发现一些问题值得思考。一是如何定性、监管和规范医生集团,我们的法律是空白的,目前的30多个医生集团,有的只是公司注册,有的只有名字,没有办法提供医疗服务,有的只能绑定在医疗机构上提供医疗服务。应当对医生集团进行定性。比如,医生集团到底是医疗机构还是一家公司?经营范围是什么?可以进行医疗投资吗?可以卖医疗器械吗?能上市吗?工商、税务怎么监管?现在这些都没有明确的法律标准。二是医生集团与签约机构的利益如何分成,法律法规没有标准。现在医生集团一定要和医院合作,才能提供医疗服务,也就是说要和医疗机构分成。调研发现,目前尚无相应法律规定医生集团签约医生在医疗机构执业时的收入分成和劳务所得的标准,相应的税务、工商监管也成问题。三是体制内外同时执业,巨大的收入差别可能出现“转移病人”。因此,“合理分流病人”和“有意分流病人”行为的界定、监管需要有关部门重视。四是医生责任保险缺失。在不同机构执业或走出体制后,医生发生医疗事故怎么办?医生集团不是医疗机构,他们能不能购买医疗责任险尚无明确规定。五是医生集团在晋升、科研方面存在政策障碍。目前的医生集团这一职业发展平台,仍存在专业能力、科研水平和执业发展的路径等现实问题。
 
  林 锋:在现有的医疗格局下,让医生走出体制成立更多医生集团,医生依然顾虑重重。目前私人医生工作室面临2个问题:一是身份问题,二是支付问题。但不管困难有多大,医生工作室都将脚踏实地,为建立多元化医疗生态,让医生有多元化执业方式选择,使病人有多元化就医选择,使国家商业保险多元化发展而努力,促使中国的医疗生态更理想和谐,医生和患者都有尊严,投资者也共同获益。另外,业界普遍认为,在公立医院看病,患者除了对医生本人的信任外,还有对科室团队和整个医院的一种信任。除了患者可以自由选择医生外,医生也需要注重自己品牌的建设,否则离开了公立医院的“庙宇”,将难以独立生存。
 
  廖新波:如何让医生心甘情愿下基层、自由执业,最重要的不是鼓励而是吸引。政策的出台、落地固然提供了制度层面的保障,但更重要的是让医生能够看到自己在医疗市场的“活水”之中,能够广阔天地、大有作为。
 
  自2009年推行医师多点执业政策以来,政策宽松度、自由度不断增大,为医生集团的涌现夯实了基础。医生选择多点、自由执业,组建医生集团、联盟,最终目的是在切实服务于患者的同时,求得职业道路的发展和个人价值的实现。不管是医生个人还是集团,能否生存和发展,都不是政策制度所能规定的,最终决定因素在于,是否能够经受得住市场的考验,或者纯粹一点,是否能够为广大有医疗健康需求的人群所了解、选择、信任。换句话说,自由状态下的医生个人品牌要硬,要力求提升公众知晓度,否则医生集团、自由执业难免成为医生的一厢情愿、自娱自乐。
 
  医生集团的出现可以使政府与市场的边界更加清晰。政府(或/和医保)该负的责任、该提供的服务和该买的什么样的服务也会随着市场的推动而清晰了,改变目前政府责任不清,医生价值不明——“养不起,挺不直”的状态。“养不起”,政府确实养不起所有的医生;“挺不直”,就是医生受到长期的制度性慢性损伤,压力太大,身心疲惫,还得为制度“付账”,遭国内外责骂,“腰杆”挺不直。或许这种让医院从市场上聘请医生,让医生在价值中选择行医方式的“放养”方式,可以在实践中探索以上问题的答案。
 
  对医生集团发展的建议
 
  苗艳青:目前,我国的一些政策增加了医生集团发展的障碍。其实可以看到,美国主要是规范医生的执业行为,监管过程公开透明,这对我们来说是有借鉴意义的。但考虑到我国在准入、审批等方面落后,很多政策其实是需要调整的,该放的要放,该管的需要管起来。举个例子,在自由执业初期,医生仍然必须挂靠在一家单位,商定工资后,自己将工资按月付给医院,扣除税款后再打回个人账户。其次是审批方面,大家反映,机构审批过程中,办事人员权力寻租空间大。
 
  最后说到医生集团的发展,其精力应该主要放在医疗服务上,而不是医疗投资等非医疗服务,就像美国,法律规定医生集团75%业务必须来自于医疗服务。医生集团应该是增加医疗服务的供给量,供给量多了,老百姓的选择也就多了,这样才能为其执业行为获得更多话语权和自由权。我不赞成医生集团将注意力从患者身上转移到投资、股票等。
 
  总之,应该从有利于医改的角度出发,尽快完善相应法律法规,规范其行为,尽快确定医生集团的注册性质、业务范围、收入来源以及与医院合作的程序等。另外,抓紧研究制定医生责任保险,为医生只有执业保驾护航。
 
  林 锋:纵观全世界,医生集团都是非常主流和成熟的执业方式,不去计较体制内还是体制外,医生就是应当为患者服务的医生。然而,如果没有一个能够满足高精尖就医需求的多元平台,专家走出体制也是浪费。
 
  不过,医生集团和“走穴”不同,医生要参与从接诊、手术、康复一系列环节中,比如患者在我的工作室看完病,我会把他们引入我签约的医院去做手术,这家医院必须有我的加盟医生,为这位患者制订一个整体治疗方案,之后大家都按照这个方案和规范流程去管理这位病人,就不会出错。医生集团的医生必须具备相当的专业技能,有良好的服务意识,同时在法律的框架下与医疗单位形成契约关系,而不是随心所欲。目前,《执业医师法》与多点执业政策仍有不匹配之处,还需要不断完善。
 
  与此同时,医生在未来将更多的是靠口碑、靠技术来打造个人品牌吸引患者,而不是靠着医院的光环。从市场角度看,这也要求医生对自己的服务质量更加重视。在美国实行的是主诊医生制度,主诊医生要来控制整个流程,负起主要责任。
 
  廖新波:从目前医生集团发展来看,医生工作室是医生集团发展的基础,也是业务推广的门户。我国的患者需要的是“实证”与“体验”,我们的医生也在经受患者的考验,当医生工作室的门诊服务得到有需要的人的认可时,后续的住院服务却无法对接,出现内环脱节,那么就会极大地影响医生集团的发展。
 
  美国医生集团的启示
 
  苗艳青:医生集团在美国本质就是团体执业,几十年来美国个体执业逐渐减少。根据美国医学会相关研究数据,1983年美国医生个体执业比例是40%,到了2014年只有17.1%,团体执业不断壮大。完全或部分实践受雇于医院的医生比例从2012年的29%上升到2014年的32.8%,而2007年2008年这一比例只有16%。
 
  目前,美国对医生集团的监管主要涉及执业许可、行为监督和事故责任判定,法律依据主要为斯达克法(Stark Law),这是联邦政府颁布的法律。比如,Stark Law规定了医生集团注册条件,2名以上医生共同注册,成为单一的实体,这时医生的执业行为才能被判定为团体执业,在符合团体执业的条件下,任何组织都可以发起医生集团,并不仅仅是医生,注册形式也多种多样。
 
  Stark Law规定,按照工作量,医生集团至少要提供75%的医疗服务,按期向医保中心更新所有成员医生信息。指定的医疗服务内容包括实验室检测、物理及心理治疗、放射科检测、放射疗法、上门服务、门诊处方、住院服务等10类和国家医保相关的服务内容。医生集团必须建立统一的资金管理机制,医生集团必须每年以书面形式证明,在过去的12个月中,所有成员医生75%的服务量都是通过医生集团提供的,这些服务账单是集团账号而非个人账号,收入属于医生集团收入而不是医生个人收入。另外,医生不允许从转诊数量、质量中获得额外收入。
 
  医生集团的主要服务收入来自于保险,例如,国家医保项目指定的卫生服务款项以及商业保险。医生可通过利润分成和劳务绩效奖金获得报酬,CPT codes是美国保险确定支付金额和集团内部利益分配的主要依据。
 
  廖新波:美国医生在“独自开业—合伙开业—受雇行医”的轮回中转变,正如奇璞研报所说:纵观美国医生集团的发展历史,我们可以发现医生要素的市场化释放是促进医生价值回归的重要因素,同时也是促使形成“医生—医院—保险公司”三足鼎立、相互制衡的医疗服务行业利益分配机制的重要变动力量。且不谈其模式有几种,能引起医生执业模式改变的无非就是医生的价值与支付制度(保险制度),这两个重要维度影响了医生是否受雇于医院。中国医生集团(团队)的出现是受什么影响?无非是患者市场的需要,消费观占主导,而非价值观,更非保险制度的影响。目前,我国医生集团仍游离在医保、商保之外,没有形成一个完整的服务闭环。
 
  蔡江南:近年来,美国出现雇佣医生比例逐渐提高的趋势,这是有其特殊医疗政策市场环境造成的,并不能说明雇佣医生是未来发展的主流趋势。
 
  从美国方面来说,一方面美国医生具备成立各类医生组织协会的传统,医生协会通过代表医生在市场上谋求医生利益,保障了医生整体上在美国享受较高薪酬水平,即便医生“回归”医院,医生的服务价格已经被市场充分发现,医生的价值得到体现,医生协会组织的传统仍旧保持;另一方面,医生“回归”医院也是医生在权衡独立执业的成本、收益、风险等各类因素后自我选择的结果,而不是通过体制强制的结果。
 
  反观中国医生现状,推进包括医生集团模式在内的独立执业,对我国医疗服务市场和卫生社会环境影响深远,具备积极的意义。但是,在中国,医生集团模式还仅仅只是一个开始,未来发展可谓任重而道远!

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