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医生诊所,如何成长(2015.10)

2015-10-20 16:13:33 来源:中国卫生
 
  策划/中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理/本刊记者 姜天一
 
  医生是医改的重要参与者。中国的医生大多在医院里行医,而世界大多数国家的医生,执业地点主要是诊所。中国也曾有过大量的诊所,但新中国成立后经过一系列改革,医生逐渐失去了开诊所、自由执业的土壤。
 
  中国医生资源出现了怪现象:一方面大量缺医生,另一方面有大量的医学院毕业生没有做医生。医生诊所对于解决医生资源的内在矛盾是非常重要的手段和工具。请看业内人士如何看待医生诊所这个古老的新事物。
 
  创业者:立志改变,不忘初心
 
  童维楠(张强医生集团行政总监):
 
  这是一个最坏的时代,也是一个最好的时代。今天社会上的医疗服务,政府不满意——医保支出每年增长;病人不满意——看病难,找专家难,医患沟通不够,导致医闹事件频发;医护人员也不满意——他们的劳动没有得到合理的阳光回报,心情也不舒畅。因此我说这是一个最坏的时代。但是,有不满意就有机会,即改变和改进的机会。所以对医生创业来讲, 这也是一个最好的时代。
 
  目前,社会资本投资医疗越来越多,诊所、医院在不同的城市层出不穷,新医疗机构需要硬件和软件的补充,给很多体制内的医生提供了机会。由于大量的民营医院、外资医院需要优秀医生,所以也给医生走出体制创造了很好的时机。另外,医生也在慢慢觉醒,张强、于莺这些走出体制的医生带来的示范作用,让长期被体制捆绑的医生看到了希望。
 
  于 莺(美中宜和综合门诊中心CEO):
 
  创建自己的诊所是我的职业理想。我在公立医院急诊科工作10多年,见到了很多病人花了钱,最后却人财两空。很多人抱怨看病难,到底难在什么地方?作为医生,我觉得看病不难。我在北京协和医院工作,我自己看病会在医生下班时或在食堂吃饭时随便找医生问诊,然后自己直接到门诊开药,所以我觉得看病一点都不难。可是一旦当自己的身份转变成普通患者,就会发现在中国看病太难了。我认为理想中的医疗环境是这样的:最基础的医疗服务,一定要遵循就近性、便利性、可及性的原则。普通疾病到附近的小诊所就可以解决,不用排队,没有不合理用药。需要转诊的时候,诊所可以帮助患者找到相应的专科医生、享受社会医疗保险,如果病情发展难以解决,诊所还可以联系一些特需医疗或者更好的医疗机构进行专门的服务,这才是理想的医疗环境。
 
  李健华(美国佰健势医疗集团驻华总裁、连锁邻家诊所创始人):
 
  与美国相比,中国的医改存在几大痛点和难点,包括大医院人满为患、就医体验差、纠纷多。原因在于医疗资源失调,政府投入不够,各方面都不满意。医护人员的价值没有体现,没有尊严。医师多点执业、分级诊疗遇到了障碍。目前,中国的诊所有几个明显特点:一是诊所布局散,近年来政府推行医联体,试图把三甲医院、二甲医院和社区卫生服务机构联合起来,但实际上医联体成员的财权、物权、人权都实质性的联合,大家各做各的,因此收效不大。二是布局乱,现在私立诊所数量超过公立医院,检查、收费、治疗标准比较随意,没有相对统一的标准。医疗黄牛、地下黑医盛行,卫生部门难以监管。三是设备旧,目前基层医疗卫生机构设备比较落伍,医生的医疗服务水平不高,基层医疗卫生机构设备投入低,有些则是配备的设备不会使用。四是人少钱少,医生少、护士少、点位少、诊所的收入也少,医生护士工资待遇差,积极性不高。标准化、现代化的连锁诊所凤毛麟角。
 
  范 晶(春雨医生副总裁):
 
  医生诊所强调的是医生的价值。医生将在这个平台上实现人生价值。医生个人作为主体,他的价值才会得到提升。
 
  潘学才(君和堂中医馆创始人):
 
  一些医生自己开诊所、创业很成功,干得非常棒,但并不意味着每位医生都可以去开诊所,并非每位医生都适合创业,更多医生其实只是需要一个好的工作平台。我曾跟一位上海市三甲医院的医生说,“你不要轻易跳出来,你要学会游泳,然后再下海。像于莺这样厉害的真的很少,大部分是会死的,你要经受那个考验是很麻烦的。”我从体制内到体制外,经历过那种不安全感。尽管目前创业有很多问题,但是时代在变、趋势在变,因此我们有理由相信会有越来越多的人创立自己品牌的诊所。
 
  开创执业新模式
 
  童维楠:
 
  我本人也曾是一名医生,那时候医科大学毕业后国家包分配,很多人在一家工作单位干到退休,生老病死在这家单位。改革开放后,很多行业发生了变化,医生这个职业有特殊性,市场化的程度比较低,医生跟一家医院有了劳动关系后,基本上就在那里干一辈子,我们当时叫做铁饭碗。随着医疗资源的流动,很多优秀医生集中在大城市,三线、四线的城市医疗资源匮乏,于是就有了医生走穴的现象,这在一定程度上缓解了医疗资源不均衡的情况,但同时也带来了医疗、法律、财务上的风险。目前,有一批有理想、有勇气的医生,像张强医生、于莺医生干脆走出体制,根据市场的定价发挥自己最大的价值和潜能,实现了自由执业的理想。但是自由执业会遇到很多困难和挑战,一个人的力量是很单薄的,很多医生担心离开体制能不能生存下来,于是张强医生组建了医生集团,用团队的力量抵御风险,这样成功的可能性更大。
 
  比如张强医生集团目前采用的是“医生-医院合作”的模式,张强医生集团负责品牌的建设、诊前咨询、手术门诊预约、门诊接待、医疗团队、专家团队、专科器械、术后随访。与医生集团合作的平台提供合法合规的门诊、手术室、麻醉、护理人员等。每名医生检查、治疗的费用有着完全透明的规定。通过这样的模式让医生的收入合理化,不需要用过度的医疗器材,可以完全站在患者的角度考虑问题,进行治疗。
 
  李健华:
 
  我们现在主要是创建PPP模式的混合所有制诊所,建设连锁化、标准化、现代化、家庭化、互联网化的社区医疗机构。我们的诊所包括3种类型:一是全科便捷诊室,面积在20平方米~40平方米之间。二是康复护理驿站,100平方米~200平方米,病人可以在这里透析、输液、理疗。三是专科特色中心。“邻家医疗”这一模式的特点,概括起来是4个字:熟,新、便、全。
 
  “熟”是商业模式成熟,我们在国外已建立上万家连锁化诊所,运营管理驾轻就熟。
 
  “新”,诊所的规划、设计、设备、流程、体验、地点、风貌、机制都是新的。
 
  “便”,时间地点方便,挂号缴费方便、拿药、检查方便、远程会诊方便、互动照顾方便。强调方便是最大的核心。
 
  “全”,诊所虽小,“五脏俱全”。以全科为主,康复特色为辅,服务对象全。
 
  李天天(丁香园创始人):
 
  丁香园是一个互联网公司,2000年进入PC互联网,2011年做了第一款移动医疗领域的App。我们做诊所的出发点,是觉得医疗体制有很多弊端,希望做一些对改变医疗行业现状有帮助的事情。丁香园的另外一个出发点,是看到中国移动医疗大大落后于国外,希望能做些事,迎头赶上。目前,国外已经是App、可穿戴设备和医院的流程结合,但国内移动医疗仍停留在App或者设备,没有与医院、医保连接打通。
 
  今年我们组织了一场患者体验大会,有位讲者提到这样的观点,叫“永不出院”,意思是虽然患者出院了,但随访管理是不断的,要连续管理。我认为这也是诊所的机会,因为这些工作公立医院做不到也做不好,而诊所是可以做好的。目前,我们的诊所信息化系统可以与微信高度打通,诊前可以通过微信预约、诊后可以通过微信管理。
 
  李健华:
 
  开诊所,中国的市场十分广阔。我们初步估计,如果把中国各级医院门诊收入的10%~20%拿出来,中国诊所的市场量将达到1.7万亿元,加上特需服务、社区服务,市场有望再翻1倍。据专家评估,到2020年,医疗卫生的市场量在8万亿元,再往后10年,可能会达到20万亿元。
 
  诊所不是想开就能开
 
  于 莺:
 
  个人诊所的第一道障碍是政策门槛。我以前觉得自己开诊所太容易了,找一位和我志同道合的护士就足够了,不需要抽血、化验,不需要豪华装修,服务对象就是社区居民:没有医疗保险和去大医院看病不方便的,看一个病100元左右。我估算了小区居民的年龄层次、家庭基础疾病、婴儿出生率、上幼儿园孩子的情况……觉得这些条件完全可以养活小诊所。
 
  事实上,按照我这样的想法根本不能获得批准——第一个理由,是不符合卫生区域行政规划;第二个理由,是作为一家小诊所要有检验科、药剂科,要专门有一名检验师和一名药剂师。如果要上门服务,对不起,不行!必须要先申请全科医生,再申请巡诊资质,你才能给社区居民提供换药等医疗服务。这样下来,计划中3个人的队伍“壮大”成了30个人的队伍,那么预想中的小诊所是养不起这么多人的,只好算了。最后我跟美中宜和合作开了一个比较大的诊所,面积达2000平方米,可以做成一个小的一级医院了。没有办法,在北京当前政策下诊所不是想开就能开的,我觉得在二线、三线城市反而会好开一些。
 
  童维楠:
 
  在解放医生资源方面,近两年来国家政策有些松动。为了进一步释放医生的潜能,中央和很多省市颁布了医师多点执业的相关办法。但是多点执业存在一定的问题,推行并不顺利。目前中国还没有医生自由执业法,只有多点执业的管理办法,所有自由执业的医生无法可依。医师多点执业,法律限制只能有3个执业地点,并往往需要征得第一执业单位的同意,医生跨地区执业更是非常麻烦的事情。张强医生在北京要给每位病人写一个会诊单,如果一天看15个病人,就需要对方医院跟这边的医院来回沟通15次。
 
  在医疗机构的审批环节我们遇到了非常大的困难。我去上海申请办诊所时,给我的回答是“没有规划”。可见现在医疗市场还停留在计划经济时代。最终我们选择了杭州,杭州的领导非常支持和欢迎。如果能够出台医生自由执业法,医生在执业程序方面会更容易、更方便。医生要解放,政策需配套。需要管理,需要审核,但是医生有一定的空间自由执业,如果在这方面政府有更多的政策,相信会有更多的医生愿意迈开步子。
 
  李天天:
 
  理论上讲,医疗中的支付、挂号、电商慢病管理、化验单查询等外围的环节容易做成移动医疗产品,但是处于核心的医患互动环节则很难互动。比如支付,浙江大学医学院附属邵逸夫医院手机的支付率只有2.8%,没有医保,手机支付再方便患者也不会使用。若问医保部门为什么不支持手机支付,回答是“担心手机欺诈”。其他的像药品电商,也没“移动”起来,而且希望越来越渺茫。同样慢病管理也是缺少支付方支持。
 
  很明显, “制度成本”抵消了资本、技术带来的利好。这些制度成本包括政策的矛盾、模糊和空白。政策的矛盾:2015年出台关于促进大数据发展的行动纲要,要推动交通、医疗等政府数据的开放,但是最终这个纲要没有形成标准,也没有进一步说明。制度上的模糊:例如2009年规定互联网医疗不可以在网上做诊断和治疗,但许多公司实际在做网上诊断和治疗,政府既不叫停也不说允许,也许政府是等着有一天出事然后一刀切地禁止。但这样对创业公司不公平。制度空白:例如美国的HIPPA远程咨询公司,他的服务得到NCQA的认证,网上咨询什么问题不可以回答,哪些问题可以回答,怎么保证质量都有规范。但在我国国内没有类似的界限,经常出现医生越界的问题。
 
  范 晶:
 
  政策上有很多不配套甚至矛盾的地方,让我们无所适从,感觉有很大的风险,但是我们有一个共识:所有的政策一定是落后于现实的,但政策终会调整,会更加契合形势和行业的发展。
 
  胡苏云(上海社会科学院研究员):
 
  我接触的政府部门比较多,感觉现在政府和市场还是各行其是,没有形成合力。医生诊所的市场前景很广,对此要有信心。我作为政策研究人员、医保参保人,可能的患者,期待医生诊所有更强大、更持久的影响。
 
  人才、医保、风险……
  医生诊所瓶颈多
 
  范 晶:
 
  我个人觉得医生诊所、医生集团最大的问题是人才。相比其他行业,我们更缺少市场化的、了解如何从经济上运营医疗机构的管理人才。我们有大量的医院管理人才在体制内,但公立医院管理体制是不是适合市场化的运作方式?这需要我们去思考。公立医院有政府投入、政策支持,还有种种无形的帮助和信任,公立医院管理者的管理思路和市场有一定的差异。所以。未来真正制约医院集团或诊所集团复制和扩张的瓶颈,在于管理人才。希望社会培养更多的医院管理人才,那些懂经营、懂市场、懂管理、懂营销,同时又能和医疗业务管理对接的人才,是未来市场最稀缺的人才。
 
  童维楠:
 
  医生创业面临着巨大的风险和挑战。一名专家在知名医院每天要看很多病人,他去新医院出诊,病人数量就立刻减少。医生面临第一个巨大的挑战是要建立自己的品牌。张强在公立医院是知名的血管外科专家,他的号很难挂到,当他第一个月走出体制时只有3位病人,这是一个很大的落差。
 
  另外,医生走出体制,可能需要和一些诊所或者是医疗机构谈判,找合作。大部分医生专注于自己的治疗和科研,对这些不擅长的事情要重新学习和了解,包括一些行政管理、法律、财务、税务等问题,这些问题对于医生来讲是非常困难或者是陌生的,这是个很大的挑战。
 
  于 莺:
 
  在控制医疗风险方面,我们选择购买医疗责任险。医疗责任险国家的政策非常明确,按照国家规定购买就可以了,医生、护士都一样。公立医院是不需要自己购买的,由政府买单。医疗责任险履行起来非常复杂,遇到没有上升到医疗事故的责任我们会“自掏腰包”。目前,中国这方面的法律不是很健全,遇到闹事的人我们会进行补偿。
 
  我们有两部分患者,一部分是散在的患者,一部分是家庭会员,家庭会员可以24小时跟家庭医生联系。从医疗风险考虑,重症患者我们会让他第一时间打“120”送到公立医院,我们的医生同时跟公立医院做好沟通。
 
  中国的医疗责任险是不卖给个人的,医生集团自然也没有办法给自己的会员买医疗责任险,希望这方面的政策法规有所松动。
 
  于 莺:
 
  关于医保问题。我们没打算申请成为医保定点医疗机构。因为申请了医保就要按照政府定价来做,就失去了自主定价权。但我们与五六十家商业保险公司签约。现在人们在认识上有误区,老百姓认为申请医保定点医疗机构就证明是被国家认证通过,这家医院就靠谱。这个观点是错误的。
 
  李健华:
 
  医保是个伪命题,为什么呢?中国的医保覆盖水平非常低。医保对公立医院实行总额预付,医保付一部分医疗费用,超过部分要医院自己倒贴,所以私立医院还不如不申请医保定点医疗机构。
 
  私立诊所的医药分开和控费
 
  于 莺:
 
  公立医院控费改革难以推进是因为跟医院的利益相违背。美中宜和主要治疗简单病,控费的意愿是有的。我们通过一个比较原始简单的方法做到控费。我们对医生有严格的要求,医生做的检查是基础的,考验的是医生的临床基本功。另外,我们给医生比较合理的诊费,诊所的绩效考核跟医生的看病收入没有关系,医生也不需要在诊疗中“推销”自己。我们更多考量的是客户的满意度,以及医生自身学习的能力。
 
  我们诊所的用药策略是这样的,进药不是医生想用什么药就进什么,我们有一个委员会,一个专科要进药先要阐述理由,证明这个药比我们现有的药品效果好。我们的诊所看不到中成药,因为中成药对我们来说是不挣钱的。我们诊所这么小,医药代表不会来,在公立医院医药代表跟医生往来的现象在我们诊所没有。我们的病人和用药量很少,医药代表不感兴趣。
 
  李天天:
 
  控费要从机制上思考,我不相信有一款软件可以做到百分之百控费,只有机制才能让医药分开。否则软件做得再好,医生有各种各样的方式让患者脱离临床路径,选择一个无法控费的方式。与公立医院的思路相反,诊所首先要考虑的是品牌和可信度,这就要求自身建立一套机制,改变医药不分的状况。
 
  李朝阳(美国个体私人诊所外科医生):
 
  说到药跟医生的关系,我在美国行医多年,可以跟大家分享我的体会。在美国,制药公司和医生之间是没有关系的,也没有回扣。以前医生出去开会,药企请吃饭是可以的,现在也不可以了。以前开会,医药公司可以送给医生一个咖啡杯、一支笔,上面有他们公司的名字,现在也是不可以的。美国政府有一个阳光法案,哪一天医药代表到我的办公室去了,花了多少钱,在网上可以看到。
 
  童维楠:
 
  张强医生集团的计费方式与公立医院完全不同。我们采用的收费标准是根据CPTcode,对所有的诊断、手术类型有收费标准,我们只能收取医生服务费,一份给医生,一份寄到医院,护理费、检查费是分开的。我们按照国际标准透明收费,不需要以医补药,也不需要过度使用器材。做手术所用器材是按成本价给病人的:一个骨片是3000元,我们一分钱都不可以加。每台手术费用是不一样的,例如治疗静脉曲张有两种手术方式,一种是激光治疗为3.8万元,包括一次性器材费、护理费,没有任何其他费用;而最新的腔内射频治疗,手术创口小,手术时间短,恢复快,定价为4.2万元。只是在3.8万元的基础上加了一个4000元的导管费用。这个导管费用在市场要卖到8000元,我们只收4000元。很多人误认为我们是为有钱人服务的,实际上我们的患者来自全国各地,各个阶层。

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