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远程医疗,如何发展?(2015.04)

2015-06-18 10:57:35 来源:中国卫生
  
 
  策划:中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理:本刊记者 丁珠林
 
  近年来,国家逐步加大对互联网医疗与远程医疗等科技创新的支持力度。2014年9月,国家卫生计生委出台了关于推进医疗机构远程医疗服务的意见,指导规范全国远程医疗依托现代信息化技术,构建网络化信息平台,联通不同地区的医疗机构与患者,进行跨机构、跨地域开展医疗诊治与医学专业交流等内容。
 
  3月14日,在中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议上,与会嘉宾围绕目前国内有关远程医疗服务的诸多热点问题,展开了热烈的研讨。
 
  远程医疗和互联网健康是两个概念
 
  中欧国际工商学院经济学兼职教授 蔡江南
 
  我国卫生事业发展中医疗资源总量不足、资源配置不均衡的问题由来已久,特别是优质医疗资源集中在大城市大医院,中西部和基层农村地区的医疗服务可及性、卫生服务效率、医疗服务质量存在“三块短板”,群众看病难问题突出。依托信息化技术开展的远程医疗是整合利用医疗卫生资源、提升基层医疗服务能力、推进城乡医疗卫生服务均等化的有效途径,也是深化医改对人口健康信息化建设提出的重要任务。同时,有助于提高医疗服务质量,降低医疗费用。然而,多年来,国内远程医疗的发展始终处于不温不火的境况,在长效发展机制以及服务模式创新、人才法律等方面存在诸多亟待突破的问题。去年国家卫生计生委出台相关文件后,在社会上引发了对远程医疗及其服务资质等一系列问题的争论,有必要厘清思路,形成共识。
 
  国家卫生计生委医政医管局医疗资源处 范晶:
 
  目前,我国对远程医疗的界定可用三个关键词概括:远程医疗是一个医疗行为;其主体是由医疗机构和具有医疗资质的人员组成;通过通信、计算机等信息化的手段提供服务。远程医疗必须是由有资质的医疗人员提供的医疗服务。
 
  上海交通大学附属儿童医院院长 于广军:
 
  世界卫生组织在1997年对远程医疗作出过定义:通过医疗信息和通信技术,从事远距离的健康服务和活动,都属于远程医疗范畴的定义。这比我国卫生计生委界定的远程医疗的概念要宽泛了许多。
 
  范晶:
 
  与远程医疗相关的概念非常多,比如移动医疗、互联网医疗、互联网健康等等。归纳这些模式大致可分五类:健康的监测指导。非互动的医疗保健信息服务。互动的医疗保健咨询服务。医药电子商务服务。医疗服务流程优化。譬如阿里的未来医院计划,更多是以支付的手段对医院的整个服务进行优化。以上模式都不是传统意义上的医疗,更多是在医疗的外围对于患者的健康管理或医院管理进行流程的优化,它们不属于远程医疗范畴。
 
  如果按照比较市场化的方式来描述远程医疗,有两种模式。第一,机构对机构,即两个不同的机构通过医疗的手段实现在医疗活动方面的合作,即B2B的模式;第二,医疗机构直接对医疗机构以外的患者提供远程医疗的服务,即B2C模式。这两种模式在政策制定的过程中都是认可的。
 
  当下远程医疗比较成熟的项目包括远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护、远程视频会诊等,这些项目有一个共同的特点,不涉及对人体的直接操作,它更多是医生诊断或者会诊过程中一个辅助的动作。
 
  很多人认为我国对远程医疗的界定太窄,担心由此导致这个行业无法发展。其实,远程医疗和互联网健康概念的内涵和外延差别非常大,如果我们把所有的移动健康类的APP全部纳入到远程医疗的范围里,那么这些百分之百都无法存活,因为它不是一个医疗机构,不能提供医疗服务,我们没有把它纳入到远程医疗机构,恰恰是给它更多发展的空间,因为医疗行为本身的范围是明确的,我们不可能把所有的概念都放进去。
 
  需要不断解决出现的问题
 
  范晶:
 
  我国从上世纪80年代开始了远程医疗的探索。上世纪90年代在北京、上海等地进行了一些远程医疗的实践。新一轮医改启动以来,2010年国家第一次大规模对远程医疗体系进行投入,做了面向西部基层的远程医疗系统和连接原来12所部属(管)医院和很多其他医院的两个项目。
 
  在国内,云南省的远程医疗起步较早,在全国属于体系最完善的。浙江和新疆两个省经济发展差别非常大,但是他们都选择了以省里大医院牵头建立省地县全省范围内的远程医疗体系的路径,两地远程医疗也都得到了较好的应用。除了上述综合性的远程医疗外,还有一些所谓垂直领域、专科领域的远程医疗做得比较好,比如宁波。宁波的远程医疗实现了把所有的乡镇医院、社区服务中心的影像、心电结果数字化,基层医院的医生只需要开检查单,结果全部由上级医生进行诊断,大大提高了诊断的准确性。厦门的麦克奥迪公司和卫生计生委的病例中心开展试点,启动时为60家县级医院捐赠了远程病理诊断设备,这些县级医院将它们遇到的疑难复杂病例的片子上传到服务器,由最顶尖的专家出具诊断报告。我们曾经做过统计,在系统刚运行时,大概有40%的病例诊断结果通过此系统得到纠正。
 
  就全国而言,真正接受过远程医疗服务的还是少数。远程医疗的发展也还面临很多问题,从政策层面看,收费项目的标准比较偏低,有的地方至今没有远程医疗收费标准。据调查,绝大部分省市执行的仍是1999年原卫生部和国家计委制定的150元/半小时的标准,这种标准已经无法适应新形势的要求。我们也注意到,远程医疗做得比较好的地方,都是在收费项目方面做了很多突破,比如浙江省远程医疗门诊的费用调整为280元/次,这样的标准在三级医院是比较高的,相当于北京特需门诊的水平,医院有积极性,医生有积极性,患者也有意愿。像云南省远程医疗的收费项目规定更细,比如远程病理读片400元/次,对于像病理科发展相对比较薄弱的科室来说,体现了劳动价值。
 
  另外,远程医疗在很多情况下没有保险报销,患者会有一些经济上的顾虑。远程医疗双方的法律责任和权利义务尚不清晰,都在一定程度上掣肘这项工作的推进。
 
  非医疗机构机会在哪儿?
 
  原上海医科大学远程医学中心主任 赵家骜:
 
  上海医科大学远程医学中心是复旦大学远程医学中心的前身,从1994年开始远程医学课题试点,当时是在上海教育网的基础上,实行三级管理模式。考虑应用单位的通讯条件参差不齐,各个通讯制式,包括图像、信息、语音都要在医学中心进行制式转换,再通过校园网送到各个附属医院进行会诊,上海教育网和5个医学院校以及医科大学的附属医院联成会诊资源。那时还开展远程教学,其中有本科教育、继续教育,同时也做一些科研实验。这种模式叠加了技术资源和医生资源的效能,1999年以后,原卫生部下文,该模式逐步淡出。与那时相比,现在互联网、金融、销售等第三方迅速崛起,我国在推进远程医疗的过程中,单靠限制在医院总会有些局限,建议除了发挥医疗机构的积极性外,还可以发挥非医疗机构资源的优势。
 
  复旦大学教授 陈洁:
 
  上医大的远程医疗可算是全国第一家。当时拿到了中华医学基金会项目,在新疆建立了若干个远程点。那时远程医疗直接看病人,譬如当地做手术,上海这边的医生进行指导。这种方式对培训边远地区医务力量以及人才成长起到了重要的作用。后来因为经费问题项目结束没有再延续。当年,上海市电信局给我们增添了一些设备,市科委也大力支援,我赞同赵家骜教授的观点,应当动员社会上有效的资源,使远程医疗发挥的作用更大。
 
  范晶:
 
  非医疗机构不得开展远程医疗服务,并不是说非医疗机构在这个体系里就没有作为了。其实,很多公司可以提供远程医疗的平台,如果你的平台足够好,能够吸引更多的优质医疗资源,同样也可以发展得很好,比如淘宝,它并不提供任何商品,只是一个平台,其他人想在这个平台上进行交易的时候,很多第三方的公司做了第三方的平台,有很多的机会。
 
  另外,医务人员不得私自开展远程医疗服务,这是和现有的法规相衔接的。至于咨询和医疗服务的界定,现在很多的移动健康的APP都是以咨询为主,有人提出这可能会涉及疾病诊断和治疗的行为。我们也在研究如何界定网上咨询和信息服务与医疗服务行为之间的界限。相信随着形势的发展,技术的进步,以及未来人们认识的提高,对此会有一个更加清晰的认识。
 
  华西的“远程”实践
 
  四川大学华西医院院长 李为民:
 
  四川经济不发达,交通不方便,医疗资源匮乏,在2001年我们就开始着手用远程医学解决时间、空间、距离方面的一些问题。2003年6月,组建了华西远程医学中心,2011年4月份,正式被批准为国家级的远程继续医学教育中心。我们希望通过发挥华西医学中心的医疗、教学、人才等资源,带动西部地区的人才培养,发展西部地区医疗卫生发展,使西部地区的老百姓能够就近享受到华西医学中心专家的医疗服务。目前,这个中心包括了华西医院、华西二院、华西四院,华西口腔医院、公共卫生学院,既有临床的资源,也有基础医学、预防医学方面的资源。
 
  华西远程网络覆盖了全国18个省市,572家医院。其中三级医院82家,二级医院328家,乡镇卫生院和一级医院162家。主要提供疑难病例的远程会诊咨询和影像的诊断咨询两大方面的服务,同时提供华西的远程继续医学教育。
 
  在近年来重大突发性事件当中,无论2003年突发的非典、2008年“512”汶川大地震,还是2009年的甲流暴发,远程医疗系统发挥的作用可圈可点,我们在很短的时间内培训了数以万计的医务人员,对疑难病例给予实时的诊断咨询,并与国外一些顶级机构开展合作与交流。
 
  华西远程医疗以基于云技术的信息平台实现协同的医疗服务,从2009年至今已经有54家医院在我们云平台上的建立协同医疗服务,实现统一注册,统一专家预约,医生在线查房会诊,双向转诊,信息共享,协同社保,以及数据挖掘和协同管理。此外,通过远程会诊和协同医疗服务,需要转到华西医院治疗的病人医院不需要再到门诊看病,也不需要在住院服务中心等候床位,而是直接从床位到床位;而从华西医院转回的病人也通过远程平台先会诊,下级医院做好接诊的准备,实现了真正的双向转诊。
 
  远程医疗推进过程中羁绊
 
  李为民:
 
  远程医疗推进过程中羁绊的因素很多,其中,患者习惯了与医生专家面对面才保险,让他们接受远程医疗需要观念的转变。其次,下游医院对开展远程医疗的动力不足,不想承担没有收费的“额外”工作,大医院的医生也有类似的观念。客观讲,大医院做远程会诊更多是出于社会责任,承担政府要求,尤其是公立医院要帮助边远地区提升医疗水平,除了会诊,还有培养人才的责任。要解决这些问题除了硬性规定外,需要进一步做出有利于各方的制度安排。
 
  于广军:
 
  上海开展了8种类型的远程医疗实践,包括单个医院的模式、上海白玉兰远程医学管理中心模式、医联影像会诊模式、区域医疗联合体模式、区域影像诊断中心模式、第三方远程心电模式、第三方远程病理模式、远程健康监护模式。从组织模式看,目前还是政府主导模式为主,即使有第三方操作的,也是借助政府的平台开展服务。从系统建设看,现在普遍采用的还是公网和视频会议系统,如果从发展的角度,就要考虑与区域卫生信息平台的结合,与EMR/PHR的结合,还有移动互联网、物联网、云平台。目前质量控制以单位内控为主,其中影像等信息质量的控制与评估相对薄弱。一旦发生纠纷,如何进行责任界定,标准规范方面显得薄弱。特别是现在开展面向个人的服务,是按照医院诊疗费收费,还是按照第三方信息费收取没有标准,包括很多政府购买的项目,怎么调动大家积极性来推动这件事情也需要设计。
 
  从服务内容看,随着医学教育水平的提升,各地医疗机构水平的提高,特别是医师规培以后,如今疑难会诊相对成熟,疑难会诊的数量减少已成趋势。加之目前影像诊断发展也比较快,需求也趋减少。
 
  阿斯利康战略副总裁Sean Ni:
 
  移动医疗远程医疗是行业眼下非常热门的话题,有点像15年前的互联网兴起热潮。但据行业内人士反映,创造的边际增长效应不是很多。这些平台有用,提升了一些效应,但更多的是触动了多方利益,影响习惯的改变。
 
  让远程医疗更具吸引力
 
  范晶:
 
  远程医疗可以打破时间和空间的阻隔,让边远地区和基层老百姓能够享受优质服务,提高优质医疗资源的可及性。一些患者从基层到大医院就诊,除了医疗费用外,还有很多间接的医疗成本,可能比直接医疗成本更大,远程医疗很大程度上解决这种间接医疗成本的问题。通过数字化服务,远程医疗对这些信息进行连续的记录,推动健康管理,包括推动病人离开医院之后的随诊管理。此外,远程医疗助力于发展信息产业。
 
  国家卫生计生委研究制定了《意见》,并拟定开展两个试点。一是和国家发改委在9个省开展院省合作的远程医疗试点;另一是联合发改委、民政部启动一项面向养老机构的远程医疗试点,旨在促进养老的发展。这个试点将在国务院要求发展的健康服务业、信息消费、养老服务业3个领域探路。
 
  德睿医疗咨询(上海)有限公司咨询业务董事总经理 刘晓:
 
  在美国,72%的医院在使用远程医疗,从用户消费者的角度接受度也很高,远程医疗本身已经成为一个主流。医院的远程医疗被视作是增加其名望或者提升服务效率。
 
  于广军:
 
  从技术的角度来讲,远程医疗经历了通过音频视频会议、影像的采集和电子病历整合的两个发展阶段,现在走向了移动物联网的时代,把移动终端和生命体征监测结合在一起。美国比较有名的是乔治亚州的CSAMS,还有大型的匹兹堡医疗集团。美国的远程医疗还有一种模式,即在大型超市或者村子里的一房间内,配备一名护士,完成血压、体温等基本测量检查工作,医生进行远程诊断之后,开出简单的处方,这是小病的诊治模式。与我国疑难疾病的会诊是两种不同的模式。
 
  我们在远程实践中发现,与疑难会诊出现减少的趋势相比,居家监测和小病诊治咨询开始升温,这可能将成为今后一个比较大的市场空间。
 
  默沙东生物疫苗客户部 关志强:
 
  现在远程医疗的技术手段已经能够做到降低高成本,但是远程医疗能否可持续健康发展,带来更大的突破,有两个事情需要解决。第一,远程医疗的技术可能给我们带来健康中国和对高质量医疗缺乏可及性的中国人;第二,远程医疗技术和手段能够带来医生资源的社会化,使得医生从机构所有变成一种新的业态,在大环境中发挥更好的作用。通俗地讲,一个是人群有没有变化;一个是真的把有限的优质资源通过一些技术方式组织起来。中国正在进行医改,社会公共服务和管理的制度,要围绕技术带来的一些突破趋势,重新进行资源整合,这样再讨论远程医疗可能就会更具有吸引力。
 
  关紧隐私与安全的“闸门”
 
  蔡江南:
 
  发展远程医疗涉及到很多壁垒,其中,隐私和安全是一个绕不开的槛儿。
 
  百时美施贵宝制药有限公司战略产品规划部高级经理 李逸石:
 
  移动医疗快速普及的时候,数据在云端取、在云端读,甚至计算也在云端,我们有必要关注数据安全的问题,这种情况下政府和业界一起合作,才能形成比较有执行力的行业共识。我们强调医疗信息安全重要,是因为只有安全的数据才能提供更好的价值;安全的数据才能够做到高效的流通。医疗信息安全有三要素,即实现安全的技术;实现安全的法规;实现安全的意识。
 
  建议在技术层面,医疗健康行业,以医院为代表的服务提供方,像东软这样的信息系统建立者和广大的移动医疗、互联网医疗的一些厂商一起合作,在现在技术指南的框架下,形成一定的行业共识;在法律法规的层面,希望国家卫生计生委和其他有关部门能够与业界在共识的框架下合作,制定可执行的强制性标准,确保安全;在个人安全意识方面,需要全社会的共同努力。
 
  育果网 马于堃:
 
  我们50%的客户来源于医疗保险的客户,也会遇到上传病历的情况。究竟谁有资格去上传,是病人本人还是医院,谁有资格去动用这个大数据进行分析?这里面涉及到信息安全和病人隐私的问题。
 
  李逸石:
 
  我一直希望数据所有权首先要有一个非常严格的规定,病人既往病史健康档案的所有权应该属于病人自己,至于隐私保护的问题,有时候要从两方面看,就比如你在淘宝上搜过一个玫瑰花,这几天你会看淘宝的首页可能都是玫瑰花,你是否觉得侵犯了你的隐私?但是,从另外一个方面也便利了你在网上的一些用户体验。就像我在网上搜一些疼痛的症状,百度会推送一些诊疗的方法和手段,这对病人健康来说也是一个非常好的疾病预防的方式,有些时候正确的或者适度的隐私保护和使用体验其实是有一些关系的。
 
  大健康生态下的远程医疗
 
  刘晓:
 
  远程医疗,高端医疗,分级诊疗这些都是手段而不是目的,我们要通过这些手段最终解决的是健康的问题,对一个人的健康而言,医疗只占很小的比例。超过70%的医疗费用花在了慢病上,我们现在做的工作,特别是大医院,有多少比例是覆盖在慢病这部分人群上?或许覆盖了,但是已经由慢病转为急性或是病情加重了。另外,一些慢病个人的自我管理其实要比医院的影响度高,然而现有医疗系统里面,有多少比例是去帮助病人在这方面进行自我管理?
 
  BM杨金宇:
 
  世界卫生组织表述得很清楚,影响人类健康和疾病的因素,15%是遗传,15%是环境,所有的力量只能解决8%的问题。我们到底要构建一个什么样的医疗体系,还说不清。我们看到的是大医院、小医院全在做疾病医疗。远程医疗应当是一个大健康的生态系统,它有客户,服务,有平台、有信息化、有支付,还要有监管。我们要解决的是大健康的问题,在一些问题上不能再“捣糨糊”。
 
  风险管理渐行渐近
 
  互联网医疗咨询如产生医疗纠纷怎么办?
 
  范晶:
 
  网上问诊咨询发展的时间比较短,几乎所有的在线咨询服务,对外都声称提供的不是医疗服务。我们曾经专门请教过法律专家和法官,如果双方都明确不是医疗纠纷,或者现有的网上问诊通过某种方式规避了医疗的性质,对它的处理是按照一般情况进行的。如果是没有医疗资质的人提供了医疗服务,属于非法行医,构成刑事犯罪。我们现在还没有拿到这方面的第一手资料,但是有一个潜在的问题,如何界定哪些行为是医疗行为,哪些行为是咨询行为,这里面的情况非常复杂,交叉非常多。目前很难划分清楚。
 
  增量思维与就医习惯
 
  ?潘总?:
 
  远程医疗的一个前提就是信任。大医院现在的状况是“点豆成兵”,医生每天都有忙不完的事情,哪里有时间搞远程医疗?小医院没有资源,难于开展。所以放开医生执业改革的步伐可以走得快一些。
 
  范晶:
 
  远程医疗除了解决时间和空间的问题以外,很大程度上可以解决医疗资源增量的问题,我们要有增量思维。譬如远程病理会诊不要求实时在线,也不要求双方同时在线,专家在机场等候的这段碎片时间可能就可以看两个病人。至于规模化,像原来远程医疗是用对讲机模式,以华西医院对500多家县医院为例,他们之间必须有一个稳定的关系,但是现在第三方平台就是一个成功的交换机的模式。进入规模化的关键点,服务的模式必须要变改,要从点对点变成多点对多点。
 
  于广军:
 
  我在美国工作过一段时间的,美国远程医疗普及是因为平常就诊太不方便,患者要见家庭医生可能需要预约很长时间,预约不到可以远程问诊一下。在中国排队时间长点就可以看到医生。我们确实有存量优化的问题,但同时,我们也有培训患者改变就医思维和习惯的事情,减少不必要的就诊。据估算目前至少有二成比例的人不需要就诊。
 
  宋维:
 
  远程医疗相当于一条快速公路。但是我现在担心的是线下。第一,最近看到河南某家医院一年有75亿元的收入,感觉太可怕。第二,今年两会上钟南山院士披露,广州有一个病人,心脏病不重被放了5个支架。一个全科医生做守门人的体系中,最初的分诊非常重要,如果远程医疗发展壮大,它就能够解决很大一部分的健康问题,促进现有医疗做得更好,让75亿的收入现象不再出现,让全科的疾病能够在全科得到解决,疑难危重疾病才到医院去治疗。
 
  价格决定供需关系
 
  瑞慈医疗集团 缪晓辉:
 
  现在我们要做的一件事情,就是让上海三甲医院的医生不要到外地去会诊,在上海就可以给全国各地希望求助者解决问题。我最大的困惑就是收费,如果收费问题解决了,医疗机构有积极性,医生有积极性,病人是省钱的。如果远程医疗就能解决这些问题,节约资源且低碳。
 
  范晶:
 
  价格是决定供需关系一个非常重要的因素,它会对整个供需形成很大的影响。目前药品的价格体系已经放开,下一步医疗服务价格管理的方式也会有调整,但这是涉及面非常广的一个调整,这个政策影响非常大,现在很多部门都在研究这个问题。民营医院的收费已经放开了,只是公立医院的价格还由政府定价,下一步怎么改革,我们正在做专门的研究。
 
  多点执业与远程医疗的关系
 
  北京高视医疗信息公司 刘希东:
 
  执业医师离开医疗机构是否仍然具备开展远程医疗服务的资质?目前国内的电子病历基本上都是住院电子病历,如果把专科的门诊电子病历加进去,对于远程医疗的质量、快捷性和便捷性都是非常重要的。
 
  范晶:
 
  医生必须在注册的执业地点执业,按照规定的执业范围执业。
 
  阿斯利康 高磊:
 
  医生借用远程医疗平台,在民营医院多点执业,到外面赚钱,作为院长会怎么看待?
 
  李为民:
 
  我会鼓励我的医生积极参与多点执业。但目前来讲,医生的积极性不高。其中关键是付出多回报少;风险太大。
 
  于广军:
 
  医生多点执业对医院的影响跟远程医疗没有太大关系。第一执业点在医院,要和医院签约,签定具体工作时间,假如一周3天,那么这3天时间可以用医院平台服务。
 
  真正具有创新的东西还不够多
 
  携锐网络科技 孙晓健:
 
  我们一直在讨论远程医疗服务,更多关注优质的资源、优质的医生,然而如何把这些优质的资源运用起来关注的不够。一方面我们希望优质资源越来越多,另一方面,很多患者到了医院其实并不清楚应该怎么看病,浪费了有限的优质资源,假如能够从远程医疗服务当中划出一部分空间,使更多的社会资源加入进去,教育培养患者怎么理性看病,做好哪些准备,知道自己应该去哪里看,再找到看病的医生。
 
  李为民:
 
  今后远程医疗的发展一定会是医院、公司或者是民营医院共同参与组成的一个体西,它一定是医院更多的提供医疗资源,公司提供平台的资源、管理的资源。
 
  蔡江南:
 
  大家对远程医疗领域关注非常热切,但是到目前为止,这个领域中真正具有创新的东西还不足够,如何通过发挥医疗机构的专业优势与市场的技术力量,创造好的商业模式,可能是我们下一步要解决的问题。

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