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医保控费,如何落实(2015.01)

2015-03-02 14:41:27 来源:
  
 
  策划:中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理:本刊记者 丁珠林
 
  医保作为“三医联动”整体改革机制的重要组成部分,成为推进医改的重要抓手。当前,我国医保正面临从单纯的行政性管理向医保资金综合管理转型的重要机遇期,且将通过医保控费等政策,深刻地影响医疗医药行业。
 
  日前在中欧卫生管理与政策中心举办的圆桌研讨会上,与会嘉宾就我国医保改革的现状和未来,医保控费方式改革的探索以及在信息化助力下如何提高控费效率等话题进行研讨与反思。
 
  从规模扩张到试水改革
 
  中欧国际工商学院兼职经济学教授 蔡江南:
 
  从1994年“两江模式”试点新型医疗保障制度以来,我国的医疗保障制度从无到有,从小到大,建立起了以城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合为主的医疗保障制度,构筑起世界最大的疾病医疗保障网络。随着我国医保覆盖面的扩大以及社会老龄化趋势的加剧,各地医保经办机构面临着日益严峻的医保资金压力和控费要求,新的医保管理和支付方式改变,也对医保经办机构的内部外部管理提高了要求,医保深刻地影响着医疗行业,业内外要求加快医保改革的呼声渐劲。
 
  中国医疗保险研究会副会长熊先军:
 
  医保改革核心意义是要改革计划经济下形成的医药价格的形成机制,同时,要有不同的付费方式,更要有不同的付费标准(价格)。
 
  找准医保支付制度改革的核心问题
 
  熊先军:
 
  医保支付制度改革已经做了很多年,但是我们发现,最初设计的医保改革的目标并没有实现,医保支付制度改革所涉及的核心问题没有找准,包括制度建立起来相应的配套改革没有跟进,制度应有的作用难以发挥。
 
  支付制度包括:第一总额预算。这是整个社会医疗费用,也是医疗保险决定的,医保部门不是印钞机,要在社会上筹得的钱里做支出总的预算。第二,各种各样的付费方式、付费标准。确保购买到有质量、有效率的服务,同时可以控制费用。第三,结算办法。医疗服务发生之后,作为买方的医保部门或者病人,根据与医疗机构或者药店之间的契约支付费用的方式,包括结算周期。
 
  现在很多地方把项目付费变成按病种付费、按人头付费,称这种付费方式的变化为改革,这是错误的。道理很简单,对医疗保险而言,由于医疗服务的复杂性,其付费方式也必然要求有多种形式与之相匹配,这些付费方式是并存而非替代的关系,全世界没有哪个国家可以取消按项目付费,我们很难说按项目付费是落后的传统方式,实际上它是在市场上确定不同服务类型的价格单元问题,医保改革的核心是要把原来计划经济体制下建立的政府定价机制,改革为由符合市场经济体制的医保支付方和医药服务提供方协商谈判的定价机制,建立符合市场经济规律的定价指标,否则不叫改革,只能称之为变化。
 
  支付改革面临诸多挑战
 
  熊先军:
 
  首先,学术界的误读以及一些地方实践混淆了基本概念和内涵。比如,有些地方把总额预算称之为总额预付,即在服务没有发生之前医保部门将筹来的钱给医疗机构花,医保资金衍变成了第二个预算部门。再比如“费”,国内所有的支付概念均翻译自国外,国外称技术劳务为“费”,是指医生劳务所支付的费用标准,实际是价格的概念。目前,全国绝大部分的地区已经采取了住院按病种付费、按人头付费复合式的改革,但是实质上所做的是基于按项目付费的按病种限额,或者是按人头限额的方式。以阑尾炎为例,有的地方医保规定付费标准为5000元,如果发生实际费用低于标准就按5000元支付给医院,一旦费用超过标准,则由医保、医院按比例分摊。这里面存在的逻辑错误是,实际发生费用是指按项目价格最后乘以实际服务量累加起来,其实就是按项目付费。它混淆了医保付费方式和付费标准与目前政府配价之间的关系。
 
  其次,我们缺乏通过民主机制产生买卖双方代理人的方式。在确定付费标准方面,很难找到买卖双方谁是谁,从国家到地方缺乏一个确保买卖双方公平谈判机制性的平台。
 
  德国设有联邦制药委员会,负责确定所有的药品能否为医保支付以及用支付价格,该委员会由13人组成,其中独立委员3人,5个来自于医师协会、医院协会、牙科协会,另外5个是来源于7大保险组织的代表,这个平台搭建的是平等买卖关系。中国台湾也设置有药品价格拟定委员会,也是由各界代表组成议定价格。
 
  第三,医疗机构管理制度改革滞后。所谓的总的预算变成了总额预付,公立医院资金渠道变成财政拨款加医保拨款,这种方式恰恰强化了公立医院的垄断。另外,按人头付费本应直接给医生,因为只有激励医生,他们才有主动性去为病人做健康咨询指导,让群众少得病,少花医保的钱,但是,目前医生“单位人”的身份显然不可能做到这一要求。再说按病种付费,先付给医疗机构,再按照薪酬制度付给医生,但问题是医生的成本与其收益没有关系,当下医生在固定工资的情况下,红包、回扣等等灰色收益成为其最大路径,他怎么可能因为你实行按病种付费我就少开药、少用医疗耗材?
 
  上海交通大学附属儿童医院院长 于广军:
 
  医保部门根据前3年取平均值定的支付标准过低,结果无非是把矛盾转嫁给医院,医院再转给患者。
 
  熊先军:
 
  关键的问题是,目前医疗技术和药品经济学技术、评价技术很难运用到支付制度管理当中。德国、英国都有医疗与经济评价中心,对所有医疗项目药品项目进行比较,选择疗效好、且经济的,我国的问题是,一方面专家们很难参与政府定价或支付制度改革政策制定;另一方面,现在要做药物经济学评价或医疗技术评价需要基于大量的数据,但我们所有的数据都是孤岛,不成体系,很多门诊病例,使用完便不知丢到哪儿,如何判定疾病的治疗效果?没有效果的比较又何谈药物经济学的评价?
 
  无论医保支付价或者支付制度改革,它应该在法律框架下有4个机构,包括政府的监督、公平的买卖双方搭建的平台、中立科学评价机构以及高效的医保金牌服务机构。但是,我们在现行社会体系下缺少很多内容,尤其缺法律,这是医保支付改革里面最大的挑战。
 
  于广军:
 
  医保支付制度中缺乏治理机制和科学,医保基金是公众基金,公众基金需要公共治理机制,不应由医保经办机构一家说了算。即使出现赤字,也不单单就是医院浪费造成的。医保释放了大量的医疗需求,医学科技进步都在推高医疗费用,此背景下医保可以考虑调节费率,或是降低支付比例,而不应该简单地压榨医院。
 
  杭州的“三个控制”改革探索
 
  杭州市医疗保险管理服务局局长 谢道漙:
 
  杭州2011年启动的医疗保险制度改革与很多城市不一样,改革主要为:支付重大疾病不封顶,个人支付费用超过一定限额有医疗救助兜底。
 
  由于医药保险待遇不封顶,必然会刺激需求。从2001年开始,我们以总额预算为核心,以项目付费、人头付费、病种付费复合式医保费用来结算,至今已进入到用计算机辅助人工解决问题的阶段。
 
  总额预算跟智能审核是杭州医保的特点,加入杭州医保定点的前提是必须要把所有的信息传给医保。从2009年起,我们一直在建标准库,把药品服务项目、诊断、医师库人员信息等计算机辅助人工审核标准的数据,跟我们的政策标准去比对。医院医生跟医保没有矛盾是因为清算的时候,我们是按照数据而不是谈判确定。
 
  这种智能审核是把38类,57000多个报销规则嵌入系统当中,医保数据通平台跟医院互动,医保的信息可以直接推送到医生的电脑端,通过三个控制对医生临床应用支持。其中,结算控制,结算控制超出支付政策范围的自费结算;报错控制,不符合标准的不允许医保结算;提醒控制,医生诊断医疗处方开药的时候,会有一个方子传到医保结算,如果不符合诊疗常规,就会提醒他。医保提醒过的医生仍坚持用,事后要说明理由,否则医保拒付。项目智能审核现已做到事前、事中、事后控制。杭州医保通过实时控制、事后审核以及综合监管,现在筛选出医院违规的单子逐步下降,我们对所有沉淀的信息进行了数据应用、综合分析。
 
  我们认为医院的过度治疗或者是医院的浪费都是必须要管的,不管会损害医保基金,因此医保控费是在合理治疗的基础上提升服务质量,造成医保基金赤字,浪费是其中的一个因素,更大因素与制定政策匹配筹资待遇密切相关。在杭州信息都要进行收集比对,从2009年建立该系统时,信息采集渠道既很畅通,现在一些政策的改变,只须在医保中心系统端改造,我们有一个交互平台,所有的拒付都会允许医院申诉,医生可以说明理由,医保对医院信息的收集可以做到实时完整。
 
  我们正在把医保监管转变为管理服务,通过数据应用,改善服务。我们本着宽进严管定点机构的原则,对非营利机构、营利机构一视同仁,但前提是必须要遵守规则,否则只能退出。
 
  医保体系健康须做到“收支平衡”
 
  中公网医疗信息技术有限公司副总经理 崔宁:
 
  建立具有中国特色医疗保障体系,最关键要解决好收支平衡的问题。随着医保覆盖率增加和医保报销便捷程度提高,给医保部门带来的压力和工作量是巨大的。同时各种支付方式的应用,存在着过度医疗、骗保的弊病,原来靠人工粗放管理的模式已不适合,需要更加科学合理的监管方式。从近期财政部公布的数据当中,我们抽出4个跟卫生行业有关的数据分析,每一个基金筹资水平都有增长,且筹资水平总体程度大于支付水平,但是存在筹资水平增长速度赶不上支付水平增长速度的风险。要想保证医保基金安全和更有效率的使用,需要从医保基金的监管入手,逐渐影响到医疗行为和参保人,逐渐加强和配合信息化建设,同时加强药物方面的管理,必须积攒这三方面的人才。
 
  我们现在运行的智能审核有四个系统(医保智能审核、审核共示反馈系统、医疗质量控制系统、基金决策分析系统),审核是利用两个核心技术——一个通过临床知识库把临床规则用于审核指导医疗的行为,一个通过高速引擎实现现有信息化建设水平下自动化的审核和智能化数据挖掘分析。好处在于:第一,信息化手段可确保高效性。我们通过信息化手段可以保证100%的单据得到审核,克服以往人工抽查不全面的弊端,同时减轻人员的负担。第二,区域化手段强调监控实效性。我们全面覆盖整个地区所有的机构,延伸到科室,延伸到医务人员、参保人员,对发生的所有医疗就诊行为实时监控。第三,专业化手段提高监控准确性。通过临床知识库跟政策的规则库,对医疗行为进行专业化评价,增加审核的专业性、准确性,以及审核程序透明化,并通过行政手段下发通知要求医疗机构照此执行。第四,智能化手段提高管理的决策能力。我们通过诊疗和审核结算出来的数据,分析和挖掘经常发生问题的原因,建议政府采用相关措施加强管理,同时还可以通过系统来推演最后管理的效果,对政府决策提供参考和帮助。
 
  对于医保经管方,上述做法可起到节约人力的作用,由于所有的检查都是自动化,都有痕迹,有效化解医院医保之间的矛盾。同时,信息库的建立对信息挖掘和谈判机制可以提供帮助。
 
  对于医保定点机构,在自动化审核中发现的一些不确定或可疑单据,我们追溯后可以判断在哪个阶段出现的问题,有针对性提出整改要求。同时,促进医院改变管理监管的办法,由事后对医生进行处理,改为事前事中的提醒,增加了医生对医保制度的依从性。
 
  医保和医院不能总玩“猫抓鼠”
 
  上海复旦医疗产业管理公司总经理 章滨云:
 
  医保目的是缓解疾病经济负担,本质是让老百姓看病不那么难、不那么贵。医疗机构如何看待和应对?实际上就是老鼠怎么看待猫以及对付猫。
 
  上海徐汇区中心医院院长朱建民:
 
  我不赞成把医保与医院比作猫和老鼠的说法,医院医保应当是共生共融的关系。过度给予或过度超支都是对参保人正当利益的侵犯,医疗医保必须共同维护好保障公众健康的责任,这是深化医改的方向。
 
  谢道漙:
 
  猫和老鼠的比喻很形象。医保与医院的确曾有过这么一个过程,老鼠要偷吃,猫要抓。但是,我认为现在如果仍沿续这种模式将无法进行下去。我们在2012年开发系统时,用3个月的时间制定了57000多个规则,尽管在医保目录中明确规定,但是这些规则真正落地前后花了半年多的时间。医保参考卫生行政部门对医院的考核进行规范,我们要让医院也变成猫,共同维护好医保基金。医院是医保为参保人员提供服务的平台,有了规范的医保基金,可提升参保人员的医疗保障水平,也会推进医院的发展,医院跟医保其实是同一条战壕的战友。
 
  医保“控费”需要从长计议
 
  谢道漙:
 
  在杭州三级医院报销比例个人支付比较高,社区医院支付比较很低。医保政策会引导参保者到社区,如果跟社区签约,在那里看病通过双向转诊到大医院就可以享受优惠取消门槛。我们签约的目的不仅为了双向转诊,医保是要解决治疗的问题。杭州政策里有一个护理体系,像一些老年病人不需要在医院治疗,但是需要医疗护理,可以分流到养老院、护理机构、其他民营机构,这是医保需要做的,杭州医保的“多门槛”会跟踪病人在养老院整个过程,防止基金的流失。
 
  阿斯利康中国香港地区总裁王磊:
 
  希望医保可以引入健康管理,特别是慢性病控制,然而医保部门似乎更关注眼前的控费,但问题是,很多癌症患者,其实是可以通过早期预防、早期发现、早期治疗的,把预防关口前移,从长远来看可以收到降低费用的功效。
 
  解放军306医院药学部主任 吴久鸿:
 
  我们要思考这个问题:现有的医疗卫生的支付使用,包括药品检查,有多少有效,有多少是无效甚至是有伤害的?美国医疗支付约1/3是无效甚至是伤害。我曾询问过社保官员,据说我们是一半对一半。2001年的有关统计,我们医院用得最多的前10个药物里,医保支付最高的一是盐水,二是葡萄糖,还有胃消化功能类药,这些药物使用是否合理,是不是真的有价值?医保基金支付是否值得?
 
  上海寓医馆院长 宋维:
 
  曾有微信传国外医生罢工1个月死亡率降低30%,罢工3个月死亡率达到50%,不论消息真伪,只就我来参加本次会议之前,有位领导找到我咨询,说其父亲感到头晕到当地医院就诊,医生诊断为主动脉瓣重度狭窄,让住院开刀换瓣。我看病人左心室不大,也没有心力衰竭症状,并没有手术指征无需开刀。另外,该医院的医生告诉病人家属,病人颈椎椎管狭窄,也要开刀。我的看法是,病人没有疼痛,且无肌肉萎缩为什么要做手术?故此我建议朋友不必考虑手术的问题。我认为,就某个病人而言,不应该手术而被施以手术治疗,其实就是100%的过度医疗。我主张现阶段医保控费特别需要来自市场的倒逼。市场化来做这件事会更趋专业,社会办医也可以为医保控费出一份力。
 
  复旦大学经济学院教授 封进:
 
  说到医保控费或是健康,实际牵涉的是生命周期的问题。杭州医保不封顶,但是事实上老百姓还是需要自付一部分。国外有关报销比例控制在什么范围合理有很多研究项目,并不是说报销比例越高越好。美国有一项研究,是说医疗保险是动态对健康的影响,以及对医生医疗的影响。美国的例子告诉我们,如果你在年轻或是身体相对好一点的时候,没有较好的医疗保障,其实后期花费会更多。如果我们坚持预防为主,主动开展健康管理,可能总的医疗费用反而更低。我国医保的报销如何跟医院衔接,需要动态的研究视角。
 
  健医股份CEO 曹白燕:
 
  从商业的角度看待医保,不管是控费或是使医保预算做到可持续发展,政府要解决的是最基层广大群众的基本医疗,这部分费用可能从绝对值或RPI、CPI的增长上不会有过多的增长,但是中国经济发展起来后,会激发放释出多层次的医疗需求。如果用商业保险来解决一部分高端和中产阶级人士的特需要求,可以从源头破解部分医保控费问题。
 
  中国非公立医院协会副会长 郝德明:
 
  现在医保政府在管,我认为随着医保改革的深入,由第三方来替代的可能会加大,而且市场竞争下会更有效。
 
  朱建民:
 
  我认为目前法律、监管和相关政策都不完备的情况下,医保由第三方来管理,可能会出现一放就乱的情况。
 
  健康价值观下追求利益是常态
 
  于广军:
 
  对于支付制度是达成公平交易的政策规定和管理办法的说法,我认为可能过于市场化和商业化。从卫生经济学角度来讲,支付制度更主要是一种激励机制,来调控资源,因此支付制度最终的目标不是为了控费,而是要提高医保综合的绩效价值,我钞票省下来不是目的,关键是要产生价值。今后跟质量挂钩,按绩效付费应当是未来医保的发展方向。
 
  熊先军:
 
  健康是社会价值观,但是健康需要按照一定的运行规则建立,即每个在这种价值链里面的人或机构都要做到收支平衡,比如医保机构和参保人,作为买方只有这么多资金,就要考虑制度的可持续,承建了原来很多计划经济推行下的那些人长远的待遇保障,所以并不是每年结余刚好到这里,一定要留一些在后面,医保节余里面,政府为了解决在原来计划经济实体已经退休的人员的费用,同时还涉及到个人帐户,具体到医院,也是需要做到收支平衡,略有结余。
 
  医院、医药企业之间同样构成了一个市场,大家都要做到收支平衡,这是一个常态。医保站到参保人的角度上,医院站在医院发展的角度上,药企站在股东利益考虑问题是件再正常不过的事情,要保证大家共赢,就要有一个公平的交易关系,在为人们健康价值观下面追逐利益最大化不矛盾,换句话说,赚钱与实现全社会甚至是全人类健康不冲突。但是,如果一味追求利益,甚至损伤社会的健康,那么无论谁都注定是不能生存和发展下去的。
 
  医保要做好承担决策角色准备
 
  崔宁:
 
  世界卫生组织通过总结中等发达地区国家本世纪前十年的医保管理经验和实际案例,作出了医保决策的框架,包括四个方面,医疗服务的选择,即选择适合本地区参保人的服务;加强供需双方利用的管理;药品采购;与医院谈判。
 
  我们可以通过建立药品处方集,把原有的药品不同种类的疗效,在同一类药品里不同的疗效进行比较,通过对其安全性、有效性剂量,相关文化比较做出评估和排序。其次,根据厂家报价和采购的情况,对其进行排序,把这两个与它的诊疗相干的历史数据或者资料进行比较,可以在医保专家、医疗专家,包括参保人参与的前提下,确定优先排序,帮助医保谈判机制过程中选择那些合理且经济有效的药物。
 
  朱建民:
 
  医院如何与医保部门谈价格?价格是政府部门制定的,公立医院不是按照成本定价,而是国家定价,价格不是院长能说了算的。
 
  IBM全球企业服务部独立咨询顾问 杨金宇:
 
  我研究日本社会保险比较多,日本的价格谈判体系很完备负责,很难作弊。我国医保更像一个出纳型医保,我们支付项目的95%以上不是简单用药,支付方向恐怕弄错了,另外,医院内支付也存在问题,我们的医保没有净值,完全就是出纳功能,包括健康管理,包括参与市场竞争,医保现有体制都不可能参与健康管理。
 
  章滨云:
 
  现在整个医保支付体系不支持连贯的服务体系,从保险角度尚未真正研究从正向激励机制上促进医生提高性价比的办法,如果医生收入长期不反映其价值,医生是不会去做健康管理的事情。如果我是医保局长,会考虑训练护士担任健康管理师,那样性价比会更高,我们需要进一步思考完善顶层设计。

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