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多元办医 还要松绑(2014.08)

2014-10-22 14:47:48 来源:
  策划:中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理/本刊记者 丁珠林
 
  国家发展健康产业带来了新一轮的机会,政策的利好让民营办医热度持续升高。当下办医路上活跃着各类资本,刘永好、王石、冯仑、马云、柳传志各路“英雄”也纷纷把目光投向医疗行业。但是,深耕关键要素,挑战随处可见,多元办医并非坦途。
 
  日前,在中欧国际工商学院举办的第十届中国健康产业高峰论坛上,各方嘉宾再次聚焦多元办医话题。
 
  适时清理不必要的限制
 
  余晖(中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任):多元化办医不是一个新的话题,从医改政策制定到近几年执行,这个问题已和公立医院改革分不开,甚至成为公立医院改革的一部分。
 
  钟东波(北京市卫生计生委副主任):对于鼓励社会办医政策体系及其发展态势我有两个判断:社会办医发展空间巨大,近来年取得了迅猛发展。相比改革开放初期全国仅有千余家私人诊所,经过30多年的发展,截至去年全国民营医疗机构已达9700多家,社会办医发展势头迅猛。再观人口老龄化、疾病谱的转变以及经济发展的需求,或是我国卫生体制社会办医的政策和制度空间,都给服务业的发展提供了广阔的天地。民营医院的发展空间已经构建起比较健全的政策体系,不过,政策在要害问题上尚未取得实质性突破,尤其像适时清理不必要的限制,进一步放松政策管制;增大高端人才的可获得性;开放市场等关键环节。要加快形成多元办医格局,必须深耕关键要素,与市场、人才,包括政策松绑这些最核心的要素相比,水电气热土地,属于第二位要素。
 
  王兴琳(香港艾力彼医院管理研究中心主任):艾力彼所做的两届民营医院排名获取的数据表明,近年来,民营医院和公立医院在数量上基本持平(公立54%,民营45-46%),但是两者在床位(公立360万张,民营60万张),特别是床位使用率上存在的差距明显,即使那些发展很好的百强民营医院,统计数字也远远赶不上公立医院。
 
  国家发展健康产业带来了新一轮的机会,政策的利好让民营办医热度持续升高。当下办医路上活跃着各类资本,不仅有国企、央企,也有上市公司、境外资本,包括金融机构资金。就连做农业的刘永好、做工业、建筑的王石和冯仑、做电子商务的马云、商业大佬柳传志也纷纷进军医疗行业;行业内像复星医药、国药控股等企业也涉足医院。
 
  我们在分层对医院进行排名时不难发现,与大型三甲医院拥有丰厚的资源、基层医疗机构能够得到政府有效投入支持相比,那些夹在其间的医疗机构,资源与资金都不丰富,寻求改变现状的意愿也最强烈。此外,公立医院在扩建过程中存在着技术入股、托管,或是通过租赁、股份制改造等路径,社会资本投资民营医院要把握住错位发展的方向和机会。
 
  张育美(台湾天成医疗体系董事长):20多年前,台湾也是公立医院一统天下,当我和先生一起创业时,恰好碰到像大陆现阶段实施的医改。那时台湾医改跨出的第一步是做同病同筹;接下来政府鼓励民间新建医院。台湾民营医疗发展比大陆先行了一步,这个过程中很多医院倒闭了,天成医疗体系是从那时候做到现在幸存下来的,从一个微型只有30张床位的医院发展到如今拥有900多张床位的体系,我们抱定坚持把医院做成永续经营的行业的信念,而不是浅尝辄止只想获利分红。经过大浪淘沙,台湾能够生存下来的医院一定有很好的免疫力或战斗力。现在一些大陆老总兴致勃勃探讨投资医疗事宜,我的建议是如果没有做好永续经营投资医院的准备,变数很大,依然有倒闭的风险。
 
  陈海斌(迪安诊断技术股份有限公司董事长):迪安能有今天的成绩得益于当初浙江省卫生厅在国内率先推出了独立实验室的卫生标准和运营规范,这也为日后我们在全国开设连锁、扩张规模扫除了政策障碍。独立医学实验室是指具有独立法人资格的为各级医疗机构提供医学诊断外包服务的机构,这个行业的发展最早源自于美国上世纪的五六十年代,如今美国的独立实验室已经占到整个诊断市场40%的份额,最大的一家独立实验室一年的产值规模已经达到80亿美金,而中国这个行业只有十年左右的历史,在近2000亿元的诊断市场的规模当中,独立实验室占的份额只有2—3%。从行业长远发展看,创新驱动无疑是核心竞争力。
 
  防止重蹈“先发展后治理”的覆辙
 
  庄一强(中国医院协会副秘书长):社会办医应当从投资的源头区分资本的性质,廓清营利或非营利。目前商业资本办医最积极,但它可能解决看病难的问题,却始终解决不了看病贵的问题。商业资本的性质决定它的趋利动机和慈善动机,也决定了这种资本只能投资营利性医院。一旦商业资本欲投资建非营利医院,须跨门槛建立非营利基金,比如慈善基金或者类似台湾的财团法人,用非营利基金投资非营利医院。
 
  陈海斌:我的想法是既然进了医疗健康行业这个门,就要顺应政策的实施发展,这是王道。当前与区分营利非营利相比,怎么能够吸引团队、吸引专家、吸引人才更紧迫。这个行业的底线是质量、技术、服务,怎么遵循行业规律,抵得住诱惑,耐得住寂寞,是要重点考虑的问题。
 
  庄一强:经济发展中曾提出过“先发展再治理”的口号,结果留下不少后遗症。在社会办医过程中,不能再重蹈覆辙,从投资源头就要分清营利非营利的性质。有人误解非营利不能赚钱,其实它是不以盈利为目的,赚的钱股东不能分红,只能用于再投资,非营利机构、NGO都要赚钱,关键是里面有没有关联交易,有没有利益输送,要加强监管。我强调区分营利非营利的意义不仅在于明确非营利私立医院实际上跟公立医院是同盟军,在政策上应一视同仁享受同等待遇,更重要的是,通过培育非营利,十年后能够出现一批让社会信得过的民营医院。假如把医院分成三类(公立一类、私立公益性一类、私立营利性一类),就医态势才会趋于平稳,这也是从源头区分营利非营利最主要的目的。这种做法已经超越了卫生系统的权限范围,需要从国务院甚至全国人大立法推动。
 
  钟东波:健康服务业在发展过程中,要坚持为健康而不是为经济的理念,动员社会资源满足人们没有被满足的需求,改善健康的绩效、健康的状况和体验,要给老百姓的健康体验、健康改进带来价值,而不是办医者发了财把钱带走了,老百姓的健康没有得到改进,所花费的钱财都加载到后来运营的成本当中。这样的话,再过30年可能就会像房地产一样,更多的不是经验而是教训。
 
  至于营利非营利的问题,涉及基本制度的安排,纵观全世界医疗行业的微观制度安排与一般经济领域不同,医疗行业国际上只有两种制度,要么禁止营利性机构出现,比如荷兰。要么像大多数国家采取分类管理,以公立、私立非营利为主,这是国际上主流的模式,也是行业特点,跟国家的价值观、制度安排、法律制度和社会伦理有关。在我们国家医疗行业是为健康,应保持公立、私立非营利为主,允许私立满足高端化的需求。今后在推动社会办医需要解决的一项重要制度设计,就是医疗领域的监管,包括对安全质量的监管和公益性服务的监管。
 
  选择的挑战随处可见
 
  王兴琳:新的办医模式将变得复杂、多元,竞争也更趋白热化。在社会办医投资的过程中,选择什么样的医院、选择在什么地方投资隐藏着风险。按照艾力彼收集的数据分析,选择投资建设专科医院的难度要比综合医院低;选择参与公立医院改制,地级城市的医疗机构对资金的需求以及迫切改变医院现状的要求更强烈。今天的民营医院缺少差异性,未来在变革中,民营医院怎么样错位发展,形成自己的特色,归根到底就看能不能提供有价值的服务。
 
  陈海斌:当初最大的挑战非政策壁垒莫属。进入行业真正做起来,人才、管理的压力不容小觑。作为独立实验室,其实也是医疗服务行业,如何抓住机遇,又平衡好速度和耐力,保证质量提供优质服务?目前的发展契机前所未有——混合所有制的机遇、商业保险的机遇、医生多点执业诊所兴起的机遇。
 
  钟东波:社会办医要得到更好的发展,就要把握住人才、市场空间、以及现有管制制度清理等核心因素。但是,要害的是核心因素尚难发挥作用。首先在人才方面,公平地获得优秀的医务人员仍存在羁绊。比如单一地点管制的政策;公立医院全员聘用,缺少多样化的人事政策;公立医院内部薪酬分配体制陈旧,医生收入不透明以及社会保障的社会化。其次,在市场空间,包括医保定点、公立和私立功能定位如何区分、看护护理保险,包括商业保险的发展对社会办医的支撑也存在新情况和老问题。再者,医疗机构很多的管制政策是计划经济延续下来的,比如医生单一地点管制,就是单位体制延续下来的做法,今后管制核心在于保障医生的专业水准,保障老百姓不会受到庸医的侵害,与医生本身的专业能力有关系,跟医生在哪个机构执业没有关系,哪个层级政府发的牌照就在哪个范围有效。再比如,原有管制当中有些对于保障安全质量关系不大的,已不适应当前的形势发展,应该“松绑”。
 
  北京正在探索清理管制制度,比如对于私人诊所的数量限制、距离管制,包括诊所面积方面的要求,按照合法性、合理性、高效便利的原则,对保证老百姓生命健康质量有影响的,加强管制;对于那些与保证质量安全缺少关系的,则逐渐“松绑”。
 
  社会办医应不应该纳入卫生区域规划
 
  王兴琳:如果民间资本、私人资本投资医疗,恐怕就不应该受区域规划管;但是改制医院折价资本里面有国有资本,不同于一般的民间资本,应该接受规划和管制。
 
  庄一强:卫生区域规划主要针对公立医院,至于民营医院,怎么投资自有市场调节,即使形成整形一条街、生孩子一条街,可能会产生一定的吸引力,市场决定资源配置。
 
  钟东波:区域卫生规划更多应该针对全行业,而不只是对公立医院,毕竟医疗规划调控是行业规律所要求的。即使在美国,他们对医疗资源的增加也是有规划管控的。在美国设立有提供需求证明书的制度,换句话说,新设医院必须提供足够的证据证明社会上是有需求的,包括床位使用率、社会的调查。道理很简单,因为医生能够创造需求。美国边际调整的做法比较聪明,当边际增加的时候,要提供足够的证据证明这是社会需要,并不是自己创造出来的方法。在这方面,我们要借鉴他们的经验,学会巧调控、巧规划,超越国家目前经济能力范围和信息能力水平的规划,根本不具可操作性。
 
  余晖:现在不管中央或是地方财政都愿意把医院建在人口比较集中的地方,在医改过程中,很多地方政府出台的文件里,明确鼓励民营资本到郊区办医,这种政策走向出现了偏差。
 
  钟东波:社会效益比较好,经济效益差的地方应该政府负责,这才体现政府的公共服务职责。
 
  庄一强:市场不愿意去的应该政府兜底。现在有两种现象影响规划值得关注:一是人口迁移,比如农民工外出务工,使规划失去意义;二是异地求医也导致规划形同虚设。
 
  钟东波:现在公共医疗卫生服务规划已经不以户籍的人口作为目标人群,而是以常住人口作为人群,上述现象提示我们要不断完善规划,而不是要不要规划的问题。医疗服务不像生产,可以全球运输,医疗服务具有不可运输、不可储存的特点,因此强调就近就医,逐级转诊。那种想办医疗一条街的做法,设计理念落后,是搞工业的人弄出来的。现在到北京看病的人当中流行:不到北京不放心,不到北京不死心,不到北京没尽孝心,这是目前各地公共医疗水平不均等化造成的,将来全国要完善规划,促进各地医疗服务均等化,解决老百姓就近医疗的问题。
 
  中国人到法国旅游大吃大喝,结果法国人不满意提出意见。其中的启示值得我们引以为鉴,千万不要以为这是自己的钱就可以为所欲为,社会有外部性,资源是有限的,政府出于社会功利的目的要进行调控。规划的目标有三大功能:保底;限高;结构调整,推动在地区布局和服务结构上的调整。当前这三个作用并没有落实,既有规划本身的原因,更重要的是管理体制不健全,现有医疗服务并不是统一的设计体系,而是分级举办,理论上讲,老百姓有一个基本的水平,但是在很多区县的医疗财政达不到这样的能力,以致各级财力的差异变成了公共医疗服务卫生的差距。这里边涉及到中央和地方职责的划分,目前各级事权和财政体制的配备并不能完全适应有效的安排。
 
  庄一强:现行的医保定点和付费方式掣肘多元化办医落地,毕竟现行的定点医保和付费方式在制定当初是针对公立医院制定的,显然现在用于民营医院不合适,包括定点审批等,对民营不利。另外,社会资本参与公立医院改制首当其冲面临的障碍就是营利或非营利,如果是非营利的,可以继续按事业单位来做,以宿迁为例,就是老人老办法,但是过了一段时间,制度安排两个系统无法对接,到现在这个问题仍没有解决。

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