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让大家不再为医改而“纠结”(2014.06)

2014-09-12 14:20:54 来源:中国卫生
  
 
  文/熊茂友
 
  在今年的政府工作报告中,对于医改,国务院总理李克强提出“用中国式办法解决好这个世界性难题”。什么是“中国式办法”?笔者认为,“中国式办法”的内容十分丰富和复杂,但简单的回答,就是要让大家不再为医改而“纠结”。
 
  中国医改路在何方?多年来,大家不仅一直在争论,而且一直在“纠结”。不仅政府在“纠结”、民众在“纠结”、医院也在“纠结”。
 
  让政府“纠结”的是:财政投资医改,是投供方还是投需方?如果投供方(即医疗卫生机构),“大锅饭”机制必然导致效率低下;如果投需方(即帮助国民购买医保),医保的“第三方付费”机制带来的医患合谋造假骗保行为,必然导致医保基金的大量浪费和流失。由于这种“纠结”,政府对医改的财政投资不得不采用折中主义——供需兼投。
 
  让民众“纠结”的是:对医改,是支持政府主导还是支持市场主导?如果支持政府主导,根本无法避免的官僚作风和平均主义同样会导致效率低下,患者很难得到满意的医疗卫生服务;如果支持市场主导,因医患“信息不对称”,医疗卫生机构会利用向患者提供“过度医疗”的方式创收,给患者在经济上和身体上带来伤害。由于这种“纠结”,让广大民众为国家医改建言献策时不知所云。
 
  让医院(主要是公立医院)“纠结”的是:医疗服务是不计成本维护“公益性”还是要遵循“市场规律”?如果要不计成本维护“公益性”,向患者提供满意的低费甚至免费(指抢救“三无”特殊患者)医疗服务,可是医院每年仅有10-20%的财政补贴,其它大部分费用从何而来?即便财政有能力100%补贴,可是“财政包养”随之而来的是“政府包办”。而“政府包办”的结果必然是医院没有动力和活力,这也不是医院所需要的。如果要遵循“市场规律”,医院就会像企业一样,追求利益最大化,“白衣天使”就会变成“白眼狼”。由于这种“纠结”,让许多公立医院的管理者不知所措。也许正是上述三个方面的“纠结”,医改才成为世界性难题。
 
  那么,如何才能让大家不再为医改而“纠结”?笔者认为,党的十八届三中全会《决定》提出的“使市场在资源配置中起决定性作用” +“改革医保支付方式”改革思路,为中国今后不再为医改而“纠结”提供了可能条件。理由是:
 
  第一,党的十八届三中全会《决定》的说明中指出:“理论和实践都证明,市场配置资源是最有效率的形式”。
 
  社会主义市场经济实践早就证明,我国的所有服务行业,只要哪里消费者有需求、有购买能力、有畅通渠道(没有行政干预),资源(包括服务产品及服务企业的人、财、物)就能迅速向哪里流动;再通过公平竞争实现优胜劣汰,就能自动实现市场的供需平衡,进而满足民众的消费需求。同样如此,我国的医疗卫生服务行业,只要能通过将现有政府分散的医改投资集中用于帮助全民最大幅度提高医保水平,从而最大幅度增强全民对医疗卫生服务的购买能力;只要能减少行政干预(包括政府对医疗卫生机构,尤其是对公立医疗卫生机构的人财物管制),让医疗卫生资源自由流动;只要能让所有(包括公立与民营)医疗卫生机构通过真正的公平竞争实现优胜劣汰,那么医疗卫生资源(包括药品、设备、基本建设,尤其是人才、技术)就能迅速流动并自动实现供需平衡。也许只有这样,许多农村地区和贫困地区缺医少药,尤其是城乡基层医疗卫生机构门可罗雀,而大医院人满为患等一直未能解决的问题也能迎刃而解。
 
  经媒体报道,我国基层公立医疗卫生机构较先进医疗设备(如B超和X光机等)使用率不足40%,大多数从未开封甚至在生锈;有的乡镇卫生服务中心11天仅接诊7人;有的县人民医院9层豪华大楼仅供28名医生使用,有的县人民医院配13名副院长……。这些不可思议的怪事,也许只有在政府配置资源的情况下才能出现。
 
  在医疗卫生领域由市场配置资源的意义不言而喻,可是自三中全会到现在,从政府部门已公布的医改措施来看,似乎对“使市场在资源配置中起决定性作用”这一重大理论观点还没有真正落到实处,必须尽快扭转这种局面。
 
  第二,只有科学的运用医保支付方式,才能有效降低“两医”在市场配置资源中的风险。
 
  由于“两医”(即医疗和医保)行业分别具有“自己点‘菜’让别人买单”和“张三和李四共花王老五的钱”的特殊性。这些特殊性,在市场机制的作用下,必然会增加医疗机构(尤其是民营医疗机构)通过“过度医疗”和“医患合谋骗保”行为违规创收的风险,所以只有通过落实中央三中全会《决定》关于“改革医保支付方式”的措施,才能对该风险实行最有效的控制。
 
  然而,选择何种医保支付方式并如何用好它,却是一项复杂的系统工程。国内外的医保支付方式主要有按项目付费、按单元付费、总额预付、按病种付费和按人头付费。在这五种支付方式中,按项目付费和按单元付费等传统方式已逐步被淘汰;而总额预付因具有无法克服的推诿病人,尤其是推诿危重病人的弊端而广受诟病;而按病种付费因病种覆盖范围有限,加之操作复杂成本又高而推广受限。本应按人头付费如能科学的运用它并有相应的配套措施(比如“1+N”健康保障方法),不仅能最有效的遏制“过度医疗”和“医患合谋骗保”,降低医疗和医保成本,而且能促使医疗卫生机构自觉提高医疗效果,做好预防保健积极性等其它方式所没有的优点,应当是目前最理想的医保支付方式。
 
  可是,由于政府相关部门担心自己的部门利益受影响,因而一些“决定政策的人们”,有的对按人头付费根本不感兴趣,有的故意误读按人头付费,把本应是按在医院的“医保定点”人头数结算费用,却改为按在医院的”就诊”(包括门诊或住院)人头数(或人次数)结算费用。有的甚至以按人头付费之名而行总额预付之实(将就诊人头作为分配总额预算指标的依据)。因为总额预付能让政府部门有医保统筹基金指标的分配权,而规范的按人头付费却没有。由于是“山寨版”的按人头付费,加之缺少相应的配套措施,按人头付费的应用效果自然不会理想,那么有人就更有理由拒不采用按人头付费。
 
  由上可知,如果要科学的运用医保支付方式,各级党委和政府,尤其是新成立的各级深改领导小组必须像李克强总理在政府工作报告中要求的那样,“以壮士断腕的决心、背水一战的气概,冲破思想观念的束缚,突破利益固化的藩篱”,尽快落实中央十八大关于政府转变职能,实行管办分离的改革要求。目前急需要做的是两件事:一是落实“两医”(即医疗、医保)的管办分离;二是明确“三保(即城保、居保、新农合)合一”后归谁管理。笔者认为,如果医疗机构不能真正管办分离,“三保”应由社保部门管理为宜,因由卫生部门管理,很难处理好与医疗机构的“父子”关系,那么参保人的合法权益很难得到保障。如果医疗机构能真正管办分离,“三保”应归卫生部门管理更合适。因在医疗机构真正管办分离后,卫生部门不仅能公平、公正处理医患关系,而且比社保部门对医疗机构的情况和业务更熟悉,更方便监管。
 
  综上,“中国式”医改 = 让市场配置医疗卫生资源 + 科学的使用医保支付方式。也许只有这样,才能让大家不再为医改而“纠结”,才能早日实现李克强总理提出的“用中国式办法解决好这个世界性难题”目标。
 
  (作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)编辑 王朝君

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