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混合所有制医院:到底走多远?(2014.06)

2014-09-12 14:17:56 来源:
  
 
  整理/本刊记者 丁珠林
 
  在日前的“健康界·2014医疗投融资论坛”上,有关人士围绕混合所有制医院到底能走多远,进行了激烈的论辩交锋。
 
  正方:中山大学附属第六医院综合病区主任谢汝石
 
  中信产业基金弘慈医疗控股公司副总经理张泉源
 
  广西贺州广济医院集团总院长余小宝
 
  反方:中山大学公共卫生学院医院管理学博士刘子峰
 
  吉林省卫生计生委医政医管处处长张天旭
 
  河南宏力医院院长滕清晓
 
  点评嘉宾: 北京市卫生计生委副主任钟东波
 
  新疆自治区人民医院院长王发省
 
  北京协和医学院医院管理处处长王海涛
 
  “实践永远会走在理论的前面。”担纲主持的中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示,对于混合所有制医院,中国可以找出很好的案例,也能够发现很糟的情况,辩论的意义就是尽可能发掘出其中成功和失败的因素,寻找适合发展的模式,推动医改不断向前。
 
  环境之辩
 
  张泉源:
 
  中国医改需要外部力量来推动,以打破公立医院一家独大的僵局。目前出现了一种混合所有制的改制方式,希望在改革中出现一定数量的混合所有制医院,产生出鲶鱼效应,给医疗领域这潭池水带来活力。
 
  张天旭:
 
  从国际上看,公私合营的机制和体制在全世界众多的国家中是很少见的。很多国家都曾尝试过公立医院为主导的产权格局,之后多数逐渐又走向了市场化。我国希望在发达国家走过的弯路中找到一条捷径,进行公立医院改制。未来随着国家政策的调整,民营医院的技术、资源和能力能够自行发展的时候,公立医院必然要“退伍”,原因就是公立医院的性质决定了它不能搞股份制。混合所有制医院只是一个有效扶持民营医院快速成长的手段,它绝对不是改革的目的。
 
  谢汝石:
 
  无论公立医院、私立医院,或是混合制医院,它们的生存都要靠经营。医院如何做大做强;如何提高服务质量,改善服务流程,医生的价值如何被认可,都需要经营.而在市场经济环境中,经营的价值能够得到最大的体现。混合制医院把资本引进来以后,特别需要认认真真的去经营。
 
  刘子峰:
 
  假如混合所有制医院走非营利性这条路,非营利性组织在股权缺失的情况下,需要靠外部监督。但是,当下的政策环境下,外部监督同样缺失。比如,非营利性机构没有信息披露机制,财务没有外部审计,包括董事会也没有建立起来。在缺乏外部监督的背景下,选择走这条路存在诸多风险。
 
  而选择走营利性这条路同样也存在问题。公司要赚钱,政府赚钱显然与政府保障民生的责任相悖。因此,无论选择走营利性或是非营利性的道路,混合所有制医院都不可能走的太远。
 
  效率之辩
 
  张泉源:
 
  如何把一个运行低效率机构变得高效,混合所有制不失为一种有效的手段,其中“三引”——“引资、引智、引制”非常关键。所谓引资就是引入资本;引智就是引入科学的管理模式;引制则是引入更好的体制、机制,我们只要通过因地制宜设计模式,非常有可能形成一个有效且合理的混合所有制结构。
 
  余小宝:
 
  发展混合所有制医院与市场需求合拍。老百姓对医疗的需求大体有三:医疗的有效性、安全性和舒适性。在公立医院,医疗行为的有效性毋庸置疑,但是在安全性和舒适性方面有所欠缺。公立医院的优势主要集中在品牌、人才、技术方面,“短板”反映在服务意识、人文精神和人文关怀上。上世纪80年代以前,那时的医疗体制是以疾病为中心的模式,改革开放后变成了以利益为中心,未来一定会过渡到以人为本的医疗体制。但是,这种转变靠什么来推动?在现有的公立医院体制下医生缺乏这种动力,也鲜有激情,但是民营医院有,社会资本有。
 
  同时,公立医院尤其是县级公立医院背负沉重的债务包袱,他们每年支付利息就很困难。要解决负债问题,公立医院必须引入社会资本,政府没有办法帮它。像中山第六医院启动十亿元贷款建综合大楼,这笔贷款意味着一年光支付利息就要6000多万元!所以它有引入社会资本分担债务的需求。
 
  刘子峰:
 
  从全球化的视角看,公立医院改革由“三驾马车”驱动:其一,公立医院的法人治理结构;其二,市场化;其三,制度机制改革。
 
  放眼世界,发达国家没有通过公私合营来提高效率的,他们是通过公立医院法人化、自主化、私有化的方式,加强运营管理,实现效率的提升,其中有五个层面:包括了赋予公立医院剩余索取权;引入市场竞争机制;赋予医院决策权;政府监管让医院的公共职能得以体现;有良好的监督机制。所谓“公立医院通过公私合营来提高效率”在全世界没有先例。
 
  产权之辩
 
  刘子锋:
 
  事业单位虽然是民法通则中规定的四类法人之一,但独立性不足。缺少独立财产,意志也受限,公立医院院长往往是被任命的代管人,是代表政府来管事的,并不是真正意义上的法人。
 
  余小宝:
 
  我认为,事业单位的产权非常清晰。事业单位不是在民政部门登记,而是在编制委员会登记。如果产权不清晰、没有产权,公立医院怎么卖出去、怎么转让?钱给谁?公立医院肯定是有产权人的,它的产权归国家。
 
  无论是营利性医院还是非营利性医院,其实产权都是清晰的。国有资本要经过第三方合法的权威机构的评估,才能进入股本。另外,非营利医院的产权在民政部门登记的时候写的清清楚楚,出资人出了多少钱,视同捐赠,不能分红,但出资人是要谋求话语权的。
 
  张泉源:
 
  国企在做事业单位产权、股权改制的时候,它的股权、产权概念是明晰的,否则就无从谈起事业单位的改革。因此,在改革中我们有必要弄清楚事业单位产权的概念,这样才能理解华润和昆明政府合作办医院的案例。其实类似混合所有制的案例在全国很多省份出现,假如事业单位没有产权,这些案例就无从谈起。
 
  公立医院的产权可以用来出资、作价,可以与资本结合形成一定的出资份额,这点也是清楚的。
 
  滕清晓:
 
  在混合所有制中,民营医院控股还是国有医院控股至关重要。当前者控股的时候,可能会导致国有资产流失;而当后者控股的时候,也可能因为政府不再投资造成资金链断掉。如果按照正方所说,所有的混合体制可能将来会变成非营利性的,这里就会潜藏危机:其一,非营利性医院不能分红、不能贷款;其二,虽然是注册在民政局,但要体现公益性,一旦发生资金链断裂,医院可能就很难往下走。
 
  生存之辩
 
  余小宝:
 
  之选择混合所有制,有的是被逼到墙脚:政府不给钱,自己又没有钱,职工工资奖金发不出,还欠了一屁股的债,怎么办?只能自己找辙,搞混合所有制医院。
 
  谢汝石:
 
  社会资本选择走公私合营这条路,其实也是无奈之举。对于投资者而言,最大的问题是有再多的钱却没有技术资源、管理资源、品牌信誉度,缺乏核心竞争力,社会资本担心把钱投进医疗领域很难获取到预期的经济效益。
 
  张天旭:
 
  混合所有制的这种无奈,注定了混合的双方将是同床异梦。一旦政策调整到位,公立医院和民营医院真正享受同样待遇、医生开始自由执业,到那时,民营医院会义无反顾地把国有股份买下来,采取独立经营。作为投资者,他们一定都会作出这种选择。
 
  余小宝:
 
  在中国做任何事情一定要基于国情,同时,还要看能否理顺关系,能否平衡利益。混合所有制的核心就是利益的再分配和再平衡。改革最核心的东西就是引入市场机制,走市场经济的道路。在中国,市场经济绝对没有可能逆转,为了实现市场经济的目标,充分竞争,未来公立医院一定会减少,这个趋势不可阻挡。也因此,混合所有制必须要走下去,否则很多医院就得死。
 
  滕清晓:
 
  混合所有制医院并不是现在才有。当年河南新乡出现的改制医院曾在国内引起轰动。那时是华源集团控股,最初投资几亿元,之后几乎没有投资,而且从这些医院拿走了很多钱,后来这些医院又托管给了华润集团,现在又易手到一家医院管理公司。这也表明混合所有制医院初期或许可以走的很好,甚至红火,但时间长了,就会出现这样或那样的问题。
 
  资源之辩
 
  谢汝石:
 
  从广东省来看,公私合营最大的一个问题,是私立医院的“实用主义”,不去培养医生,因为培养医生不赚钱。特别在公立医院本身资源不足的情况下,拿到民营医院的又都是优质的资源,老百姓享受政府作为公立医院提供的医疗服务很可能被削弱、打折扣。
 
  余小宝:
 
  我在公立医院和民营医院都当过院长,要论医院的核心资产,不是房子、不是设备,而是人。谁说民营医院不注重人才培养?我们在培养人才方面是不遗余力。因为医疗质量的保障要靠医护人员,靠他们的专业技能和服务态度,以及责任心。我院人才每年流失率不到1%,基本保持只进不出的状态。
 
  至于优质资源流到民营医院,它不仅不会削弱公立医院的服务能力,还会成为公立医院优质资源的一个重要补充。因为公立医院医生到民营医院和混合所有制医院工作的时候,并没有减少原有的工作量,而多是做的增量。所以,他是服务能力是放大而不是缩小。
 
  医生要想有尊严地生活,就要舍弃灰色的东西,试想在体制内他能放弃吗?他放弃就意味着很难生存。我们要提高医生的收入,就要让他们的技术变成钱。一些公立医院医院在改革中把优质医疗资源放到混合所有制医院,医生的编制还在公立医院,医生是系着保险绳跑到混合所有制医院工作,随时可以上岸,他们是在公立医院享受体制内的安稳,在体制外拿着社会资本的高薪。
 
  逐利之辩
 
  谢汝石:
 
  公私合营建立一个非营利性组织,这个组织是免税的。免税概念意味着免税以后不能分红。在外部环境缺乏监督机制的情况下,这个组织可能会这样变通:一是自肥(董事、理事拿着非常高的工资);一是隧道挖掘,即关联交易。这些钱都是靠公立医院的资源赚来的。
 
  我们一直在呼吁,建立公私合营没有错,但是要有相应的外部监督机制跟进配套,包括信息披露机制、董事会规范、法人准则等,否则很难规避公私合营的风险。
 
  张泉源:
 
  混合所有制医院出现的自肥和变相分红问题,应该说是现有政策与公立医院改革,与医疗体制改革不配套造成的。社会资本进入有营利的内在需求,但是国家没有相应的税收优惠政策,使得社会资本不得不通过一些办法来进行自肥和分红,这恰恰反映了公立医院改革所面临的政策困境。
 
  余小宝:
 
  社会资本赚钱是天性,其获利在产业链。比如台湾长庚医院。医院盈利在三个层面,前端包括药品、医疗耗材、器械等,中间环节是贸易、医疗流通,第三层面是医院终端。民营资本进入医院终端想要的是采购权、配送权。民营医院赢在自己配送耗材,它不需要从医院本身去营利,转而从物流配送和产业链的环节去营利,所以社会资本愿意去做。
 
  再说利益自肥的问题,民营医院的院长1个月能拿500万元吗?不可能的,1个月月薪也就2万~3万元,不肥。比如我有供药的资质,我成立一家医院管理公司,由这家管理公司来供药,这个利润转给自己的公司,这只能叫合法的关联交易,不存在非法自肥的问题。
 
  点评:混合所有制医院依然模糊
 
  王发省:
 
  公立医院改革走到了一个历史节点,需要吸纳新鲜的血液——社会资本和公立医院构成混合所有制来进行重组,这将是一个阶段性的方向。未来实现可持续发展,应该形成独立的公立医院、独立的私立医院和一部分混合制医院并存的局面。
 
  钟东波:
 
  “混合所有制”一词不能随便使用,因其一般是指营利性的股份制公司,基本上只适用于经济领域,在社会领域基本上不用。辩论所谓的混合所有制是不适合在私立和非营利两个领域,从法律以及公共伦理上来讲,公立医院是不能搞混合所有制的。打个比方,兄妹是不能结婚的,伦理、法律都不允许。这种在法律以及伦理上不允许的混合所有制医院肯定也走不远。
 
  尽管现实很无奈,但是我们必须要有底线和原则。就像不能为了饥饿去抢劫、去杀人。法律和伦理的底线不能突破,这是我们所要坚持的,因为没有原则的后果很可怕。
 
  王海涛:
 
  只有可持续发展才能走的远,否则肯定是走不远的。比如清华大学要做世界一流大学,但是它没有医学院,就希望并购协和医院。可是两家在立场、诉求、要求的回报等方面都不一样,磨合过程十分艰难,很像混合所有制的感觉。现在两家的关系叫合作不合并,或称同居不结婚。同样都是公立所有制的两家机构,想要混合尚且如此艰难,更何况公私合营,能混在一起就很不容易,因此要且“混”且珍惜。
 
  蔡江南:这场辩论大致分了两个层次:第一个假定,公私两方能否睡在一张床上;第二个假定,可以睡在一张床上,但能不能白头到老。
 
  这一轮医改到现在给我最大的感受是实践之树常青,理论永远是灰色的。

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