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医生价值,如何实现(2014.04)

2014-07-22 14:52:56 来源:

 
  (开篇)随着我国全面深化改革元年开启,医改攻坚中有关医生及医生价值实现的话题热度不减,成为业内外关注的焦点话题。在中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议上,与会嘉宾就现阶段如何改革医生补偿体系和医生行医制度深入研讨,观点交锋,聚焦建立符合医疗行业特点的薪酬体系。
 
  医生价值,如何实现
 
  策划:中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南
 
  整理编辑:本刊记者 丁珠林
 
  医生价值不能实现,中国医改没有希望
 
  中欧国际工商学院经济学兼职教授蔡江南:
 
  我国医疗健康行业现有的种种问题都与医生有关:医生人才极度缺乏造成中国式“看病难”、“看病贵”,医生补偿体系严重扭曲带来以药补医、以检查补医;医患矛盾日益加剧,优秀人才不愿意读医学院、大量医学院毕业生不愿意和无法行医;基层医生和全科医生的价值难以体现,基层医生短缺,导致医疗服务的倒金字塔现象长期无法解决。所有迹象说明,如果不从根本上实现医生价值,其他问题都无法得到有效解决,将面临未来没有合格医生提供医疗服务的严重后果。医生的问题不解决,中国医改成功没有希望。
 
  上海市医改领导小组办公室副主任许速:
 
  十八届三中全会对建立具有行业特点的薪酬体系提出了要求,医生报酬的薪酬体系如何建立?上海卫生计生委已在紧锣密鼓着手建立薪酬体系改革,我们的思路是,根据现状建立符合医疗行业特点的薪酬制度。一要建立全新的薪酬体系;二要多元途径逐步体现医生价值。真正实现医生价值是一块难啃的“硬骨头”,也是医改的核心问题,这个问题一旦真正突破,所有的问题就会迎刃而解。
 
  医生的价值怎么看,有什么难点?
 
  上海市第一妇婴保健院院长段涛:
 
  收入、体面生活、流动自由是体现医生作为单位人、社会人所需要有的合理价值。
 
  现在的问题是,我们在跟美国同行比收入的时候,没有同时比工作量。我们医院也曾经想尝试标化医生的工作量,比如医生半天看多少病人合理。现在通常情况是医生基本工作量半天诊治40-50个病人,而相同时间美国的医生却超不过10个病人,如果按照工作量跟美国同行接轨,我们很多医生的收入显然不合理。假如我们的医生早上5点爬起来去挤公交车,送孩子,到了医院还要面临各种压力,这能算是体面的生活吗?我认为不是。这些年上海很多医院扩建新院,公立医院之间流动相对增加一些,院长见面第一件事就说谢谢不要再挖我的人了,一转身又去挖别家的人,这种三级医院相互挖,三级医院挖二级医院,二级医院挖社区中心人才的现象,使得医生流动虽然增加,但仍在公立医院里边转,只不过是从一个笼子跳到另外一个笼子罢了。
 
  上海华山医院肿瘤科主任 梁晓华:
 
  我觉得医生价值需要从社会和医生个人两个角度去看。从社会层面讲,人们习惯把医生作为一个行业的代表,他不仅代表个人,也代表救死扶伤的一个战线。作为医生个人来讲,只是一个职业而已。我个人认为,医生的职业价值,首先要养家糊口;其次,职业荣誉感。这对医生非常重要。不当医生的人可能体会不到这种荣誉感带来的快乐;第三,公益。医生个人也可以体现出公益性。假如让我自由执业,我愿意一年中拿出3个月到农村免费看病。
 
  上海寓医馆院长和创始人 宋维:
 
  我原来在上海长征医院做医生。我的观点,医生价值第一位的是治病救人,这是医生的本质,敬畏生命,对生命负责。第二位是获得维系生活的收入。第三,受到尊重。包括追求诊疗恰当,准确有效,资历浅的医生和大牌专家都在做自己该做的事情,工作匹配。
 
  中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任 朱恒鹏:
 
  作为世俗化的社会,大部分的价值还要体现在收入上,医生的价值真正体现也在收入上。
 
  医生的市场价值多大,并不完全取决于医生工作多辛苦,价格是由主要需求决定的。周杰伦演唱会门票卖2000元一张,歌迷排队非要买,愿意!其实医生也是这样,当我们的生活超过了小康,明白了没有健康其它都是零,我们愿意为关心我们生命健康的人出高价。医生的价值由市场决定,而不是由领导决定。
 
  教授 胡善联:
 
  各行各业都有自己的价值,价值无非包括两个方面:一是社会价值,或者是一种精神上的价值,也就是马斯洛需求论中的最高价值-尊重尊严,就像医生在专业范围里面得到崇高的敬意;二是经济上的价值。最近我生病得以从病人的角度谈医生的价值,现在国内的医生确实非常辛苦,中国医生大概只有美国医生1/4左右的工资,我们没有一个很好的薪酬体系。从成本价值来说,它包含三个方面:一是投入教育的程度,医生毕业后还要经过3年的培训,多年以后才能成为一个真正意义的好医生;二是风险的问题;三是工作量的问题。这三个因素加起来才是医生应该有的价值。应该呼吁各行各业考虑自己的价值。
 
  医生代表:
 
  做为医生,我经常反思医生的价值究竟在哪里,到底是以自己的愿望获得社会的认可来确定自己的价值,还是以医生的职能是什么确定自己的价值。我离开大医院来到基层,我清楚基层多么需要医生,我觉得医生的价值就是要到群众最需要的地方,假如医改能够让医生尤其是知名的医生沉到基层,医疗改革的价值就体现出来了;如果医生愿意给更多的患者、特别是弱势群体看病,医生的价值就得到最大化。
 
  教授 陈杰:
 
  医生是高风险、高技术,高投入的职业,医生的工资应该是社会平均工资的中上层,至少跟律师是一样的。医生同时还要有社会地位和尊严。现在医生被人打,被人骂,伤医案件频发,如何解决?北京几家大医院的管理者到日内瓦大学考察,专门询问国外同行遇到类似事情如何处置。日内瓦大学的一位医生是医学会会长,他说,政策制度很重要。即使发生医疗事故,有多种处理办法,医生买保险的,无过错的,由保险公司赔钱,如果是技术问题,会吊销执照让其学习;如果是故意的,就由法院来管。所以医生的价值也取决于他的社会地位。提高医生价值是个系统工程,需要相关配套政策跟进,比如说赔偿机制,我主张赔偿机制改革。
 
  杨金宇:
 
  日本没有三甲医院、没有专家门诊,一个合格的医生,经过十年培养的医生还分成三六九等本身就不尊重。我认为医生的价值首先是社会尊重;第二是收入的尊重。纵观中国、日本、美国,医生收入的资助方是医保,医保是否合理就决定医生的价值,上海医保项目里面95%以上是药品检查,体现劳务价值的东西很少,其他地方也存在同样的问题。
 
  成功的医改是让医生工作回归“纯粹”
 
  上海德济医院院长 宋冬雷:
 
  我从体制内出来后一个深刻的感受,要想让医生纯粹,没有全面配套的改革,是不可能实现的:让医生的工作回归纯粹,让患者找到纯粹的医生给他们看病,这是中国社会最需要解决的问题。所谓纯粹,首先是心态,医生看病的时候要心无杂念。其次是行动,把为病人服务的想法落到行动中,做到知行合一。还有信念,不被社会一些东西所迷惑,以至于丧失自己的信念,丢失了纯粹。
 
  胡善联:
 
  现阶段让医生很难做到纯粹,医生毕竟生活在国家医疗卫生体制中,他们不仅要看好病,为医疗服务健康服务,还要为国家做好守门人,控制医疗费用增长,两者兼顾很难。
 
  上海社会科学院经济研究所所长 左学金:
 
  做医生应当纯粹,要单纯,但是现在的问题是我们医院、医生很难做到单纯,因为有很多创收的压力、生存的压力,这是体制的问题。
 
  是什么阻碍了医生价值的实现?
 
  段涛:
 
  医生价值的实现集中在三个方面。首先说收入。目前医生收入基本分白色收入、黑色收入和灰色收入,通常情况下,白色收入即工资等可以拿出来讲,至于比例各家医院不一样,大约在6万-7万(占收入的1/3)。医生的合理收入是该把这三块收入都算进去,还是只算白色?或是白加灰?实际上,医生之所以会有灰色和黑色收入,是因为政府的定价机制出了问题,给医生定价很低,在市场机制的作用下,医生有自动纠错机制,他要把定价很低的收入自动纠正到一个社会可以认可、容忍的程度。所以在核定医生收入的时候,一定要考虑至少存在有其合理性。我的观点,今后医生阳光的收入应当是白加灰再加上一部分的黑数目,这是现阶段中国医生收入体系的合理核定。
 
  现在有很多看不见的障碍影响医生的流动自由,比如学术地位,职称,课题,编制等等,因为到最后,医生不是单单为了钱,而是社会对他的认可,包括自己对自己的认可,对精神的追求也是非常重要的。
 
  梁晓华:
 
  医生的本质就是看病,通过自己的智力、技术和劳动付出,获得合法合理正当的收入,但是现在被政府赋予了太多额外的社会责任,让我们承担了许多本应由政府解决的问题。比方无主病人送到医院,当然要治,但是治疗后谁来埋单?包括跟病人谈交费催收钱的事情,这些都把医生推到了非常尴尬的位置。
 
  在临床工作中,我们常常还会碰到这样那样的问题,比如医保限额支付,把矛盾推给医院医生;很多医生晋升,少一篇论文就通不过,类似的东西跟临床没有直接的关系,却严重影响了医生价值的实现。以致大部分的医生都有挫败感。
 
  上海市卫生和计划生育委员会副巡视员许速:
 
  我认为影响劳动的价值有制度和文化和经济发展等因素。在中国,从体制上就决定了不可能真正体现医生的价值,因为医生是事业单位的身份,是国家工作人员,在这个体制中他不可能突破体系的瓶颈。同时,经济发展因素也决定了在这个过程当中,给医生的收入,取决于社会对人健康的重视,医生的地位,当然也包括医生受教育的程度。
 
  朱恒鹏:
 
  现在动辙就说医生的收入不能和医院收入挂钩,那跟什么挂钩?无非还是通过中间环节挂钩。如果政府给医院技术、质量、劳务的定价定准了,医院收入或者利润能够真实反映出医院的技术、质量、患者满意度,那么这时候跟收入挂钩,就等于和技术、质量、患者满意度挂钩。但问题是,现在医院的这些定价都没有定准,特别是价格不准,绩效考核就难以准确。
 
  多点执业,提升医生价值
 
  段涛:
 
  在目前大的体制不能改变的情况下,我的观点非常明确,在不经过医院批准的前提下,公立医院医生可以去至少两家医院多点执业的做法恐怕行不通。美国的医生可以在三家医院看门诊、做手术,但前提是他不属于医院的人,而我们的医生是单位人,既恋着体制内的好处,又想占着体制外的好处。我作为院长同意你一个,怎么说服其他的同事?办法就是你可以作为医院的合伙人,跟我签真正的合约,这才是真正意义上跟国际接轨。
 
  公立医院体制下,如何助推医生价值实现?我觉得院长的职责就是,把最好的医生招聘到医院或者培养出来最好的医生来,让他们得到合理合法的收入,能过上体面的生活,有流动的自由,满足他们的愿望和要求。公立医院可能在实现学术地位、有病人治疗等方面比较容易实现,但是收入实现有困难。在现实语境下如何帮助医生实现自己的价值,留住自己的医生,几年前我就在考虑这件事情,我认为解决的方案是PPP,就是鼓励公立医院和私立机构进行合作,即混合所有制,我们就有了跟一家私立医院合作的案例,我们和私立机构合作是双向的,他的人可以到我这里来多点执业,我的医生也可以到他那里多点执业,我们跟私立医院合作的前提是我们的医生到你那边去,你得照顾好,医生的钱要给足。
 
  龚晓明:
 
  我去年从北京协和医院妇产科离职,9月份转到段涛院长这里,整个过程可谓是一次医改探路。在2012年我用了一年的时间到美国考察,对比中美在医疗上的差异,让我触动特别大的是协和医院病人家属从前一天成宿排队,而美国医院大堂很少有人。我不断思索,中美医疗差距到底在哪儿,我们国家医疗到底应当怎么办?我认为其中一个很关键的问题在于医生间的差距。毕业生分到不同的医院,几年之后,就显现出了大医院、县级、区级医院的水平差距,我们国家住院医师规范化培训非常缺失。老百姓本来没有必要非去协和医院不可,但是缺乏同质化的医生,让他们对三甲医院趋之若骛。我7月份办完离职手续,先做了2个月的自由职业,由于得益于互联网,当我一脚迈出体制外,我还有病人,每周就看半天的门诊,发现这样的收入居然超过我在协和医院的收入,我认定这条路是可行的。到上海后加入另一家医院,我想尝试要做的是,老百姓到此就医,不能指定某个专家,医生在看门诊的时候,专家在背后提供诸如服务、教学的支撑,比如我可能带4个学生,在做手术的时候由他们来做我指导。我认为公立医院的定位一定要调整,老百姓到公立医院得到最基本的医疗服务,在公立医院里面我们要承担一些教学,负责把学生通过合理的机制培养成均衡的医生,这是我对公立医院定位的理解。
 
  我现在希望通过多点执业的方式,一脚迈在外面的时候可以得到市场化的收入,回到公立医院可以做应该做的事情,比如公益、教学、质量控制等,我认为这是公立医院改革要朝向的方向。
 
  实现医生价值需要哪些变革?
 
  许速:
 
  怎么样从单位人到社会人,上海很多医生已经在行动了,这个趋势已经出现。作为政府层面,要考虑怎么来营造一些平台,让医生能够到这些平台上执业,上海在几年前就想打造两个医学园区,过去更多考虑的是园区不同的需求,现在除了考虑需求、以及医学园区调整产业结构外,还要重视园区建设是调整医生的生产量和生产关系。我们在浦东建立了医学中心,在红桥建立了国际学园区,现在两个园区一些高端的医疗机构已经逐步进入,还会设有医生的诊所,这些平台让医生能够真正实现多点职业,体现医生价值。
 
  宋冬雷:
 
  想要医生纯粹,需要全面配套的改革。我认为两项重要的改革时不我待。第一,改革医生的培训和竞争制度,在美国,医生就是医生,要做科研,发文章,当教授都可以,你另外找时间做。老百姓需要什么样的医生?实际上很简单,看好病,服务好就可以了,其他东西不是老百姓需要的。可能是你自己需要的。
 
  第二,必须大幅度提高医生的劳动定价。不管是公立医院还是民营医院,我们一定要尊重市场的规律,尊重价值的规律,让医生获得满意的收入,沉下心来看病。医生可以学习雷锋,不过成不了雷锋,但是我相信可以做到把自己变得纯粹一些。我们一年来接诊了许多人家不要的病人,做了很多大手术。假如患者就医能碰到纯粹的医生真的是件幸事。
 
  梁晓华
 
  我认为要实现医生价值,就要给医生松绑,自由执业是唯一的出路。不要担心医生自由执业以后没有人看病了,医生职业具有天然的扶贫帮困的属性。要放开对医疗体制的管制,我建议政府应该从管制转化为对机构平时质量的监管,保证医疗质量才是最要紧的,其他让市场调节。
 
  胡善联:
 
  我觉得靠自由执业就想解决整个医生的价值实现不靠谱。因为如果没有完整的医疗劳动力的市场,没有充分利用我们配套的医疗制度改革,就是一个自由资源也不可能解救医生整个的价值。
 
  朱恒鹏:
 
  所谓的医生自由执业不是多点执业,它的含义是医生的价值让市场核定,医生愿意在公立医院,还是愿意在民营医院或是愿意在社区干,他自己说了算。不要担心60平米的诊所是不是符合要求,只要患者愿意去就可以了。放开医生自由执业,老人老办法,新人新办法,毕新业大学生没有工作事业编这么一说,60%的大学生心里反倒轻松了。
 
  左学金:
 
  医生的价值回归,首要条件是医疗服务的价值要符合市场经济规律。在市场经济中,商品价格是由稀缺程度决定的,劳动者的价值能够反映市场稀缺的价值。医生的劳务价格没有提上来,医生供给不足,就会造成医患矛盾,这是重要的问题。我个人感觉多点执业也好,把社区医生诊所化,私人执业化也罢,不可能解决我们目前医改的所有问题,需要通过全面配套的改革。
 
  怎么解决让好大夫去基层?
 
  樊局长:
 
  上海现在是用一卡通看病,人人都可以选择医院、选择医生。在这种情况下,要做到有序就诊,要有制度,基层还要有好医生。
 
  朱恒鹏:
 
  这个问题很关键。现在持一卡通到北京来看病的患者,他们中有的是当地看了没有看好才凑钱到北京看病,也有很多根本就不需要到北京来看的病。现在患者支付能力到了可以有选择的尺度,想靠强制手段不让他选择三级医院已经不可能了。客观看,现在社区布局很合理,每一个社区都有社区卫生中心,但问题是老百姓不愿意去,怕耽误事。所以我一直强调,一定要让好的大夫到基层,现在改革核心的问题是怎么解决好大夫到基层、到社区,分流引导患者到社区,而好大夫在社区也可以得到体面的收入、事业的发展,同样体现自己的价值。
 
  宋维:
 
  要鼓励全科医生成名医。社区医疗机构与三级医院分工不同,社区医生要知道病人的白细胞高还是低,到底该不该用抗生素,要知道这个感冒会不会引起别的并发症,其实他们把这些“小事”做好就能分流越来越多的常见病、慢性病人。其次,社区要做预防,把康复医疗做到位,而不是去做大医院该做的事情。医生工作匹配非常重要,大牌专科医生下社区不容易发挥其优势。
 
  左学金:
 
  社区好医生不一定是三级医院好的医生这个问题值得思考。问题是在社区医院里好医生的标准是什么?关键是要使社区全科医生成为一个体面的职业,有体面的收入,受到社会的尊重。
 
  陈教授:
 
  在这点上,美国的凯撒集团可以给我们启示,凯撒集团的特点是拥有36家医疗中心,分布在9个州,有860万会员。集团跟下面的社区联通,基本上每个社区都有一个医生团队,医生团队分配医生,团队既是医疗中心又可以到社区,所以医生是同质的。我们现在问题是下面的医生没有本事,上面的医生有本事,所以大家都往上挤。所以我认为凯撒集团就是我们学习的榜样,医生和医院、社区捆在一起,这对中国医改是一个启示,医改要上下联动,主要是医生之间要联动,不联动下面的水平永远提不高。
 
  朱恒鹏:
 
  凯撒比美国的医院还要大,但是凯撒外部有竞争,另外凯撒的医联体上下打通的做法在我们国家公立体制下做不到。简单讲,中国的社区医院和二级医院是县区管辖,假如把管理权交给三级医院领导,那么区长、县长什么权利都没有了,所以在目前体制下行不通。
 
  建立全新的薪酬体系 实现医生应有价值
 
  许速:
 
  在建立具有行业特点新的薪酬分配体系的机制过程中,有三个要点。
 
  首先要引入全面预算管理的概念,它不是财务管理的概念,而是通过对医院医疗资源的配算,在业务预算基础上确定人员成本的支出,业务预算、收入预算、支出预算都是在其中。
 
  其次,从价值回归角度看,不只要提高收入,还要引入合理工作量的概念,把工作量标化,合理的工作付出,得到合理的报酬,才是价值的真正所在。标准化工作量根据人为因素、技术因素、时间因素,把医院复杂不同的工作内容和工作岗位,由不可比变得可比,确定医院的分配总额,从政府层面要有一个标准化工作量的核定和分配资金总额的提取。
 
  第三,我们考虑建立不同岗位的分配方式,比如对院长实行责任、目标年薪制,下达目标,达到了目标才有年薪。对科主任或者是全科医生,也实行目标责任年薪制,医务人员是计量考核,护士等应该要有不同的切分比例。现行绩效工资制度激励性很强,这种激励可以形成过度医疗,导致费用上涨。现行的体系是按人员、按岗位执行的,在这个岗位上就给这些钱,资金是控制住了,但性价比和服务效率却下去了。因此,我们要做的新的薪酬体系是在标准化工作量核定医院分配工资总额,再加上全面预算的基础上,增加计划指导性,同时通过激励效率、质量,起到激励的作用。在薪酬体系的框架内,可以体现行业特点,但是不可能突破现行国家的体制,医生的价值不可能一步到位。

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