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医学与商业的“界”与“戒”(2013.12)

2013-12-30 10:29:53 来源:中国卫生
  
  很多学术活动和医学科研都依赖医药企业的赞助,应当怎样处理医生和商业企业的关系,把握医、商之间的界限和合作行为的底线,注定是医者无法回避的问题。

  近日,在北京大学医学部中美医师职业精神研究中心主办的“第八届中美医师职业精神研讨会”上,中美两国学者直面焦点—-

  医学与商业的“界”与“戒

  本期主持/ 姜天一

  商业贿赂的“重灾区”

  杜治政(《医学与哲学》主编):

  2013年7月,中国宣布调查英国医药公司葛兰素史克(GSK)贿赂案。该公司通过各种形式向医生、医院行贿,推销其产品,数额巨大,影响极坏。此事震惊了中国医务界和社会公众,也引起社会对医生群体形象的质疑,同时也促使人们对医改进行反思。

  GSK事件的发生绝非偶然,医药企业对医生行贿既不是新鲜事,也非中国特有。调查表明,欧洲医药企业每年为每位医生支出8000到13000欧元,就能促使医生开出特定公司的医药产品。而美国的情况亦如此。早在2001年美国制药公司就承认,他们给医生分发的免费用品总价值达110亿美元,在宣传活动上的花费也达到55亿美元。

  GSK公司在欧洲和美国的医药代表多达17000人,在中国有4000人。这些医药代表的主要任务,就是向医生行贿以推销产品。

  周福德(北京大学第一医院):

  2013年8月的一项调查结果显示,在受访的33.4万名美国医生中,有19.3万人曾接受过医药企业的多种不同形式的“好处”,而他们对行贿药企药品的处方量,是未接受贿赂的医生的近三倍。这说明公关和行贿是药企增加销量的有效手段。所以药品企业为了增加销售业绩,采用了违规甚至违法的手段。

  Sheila M.Rothman PhD(哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院教授):

  世界上各国对医药公司不当营销行为的处罚也从未中断过,医药公司也为此付出了高昂代价。据统计,仅在2012年,美国制药公司付出的罚款就已达470亿美元,这些公司包括GSK、礼来、赛诺菲、诺华等著名企业。为了让制药公司和医师的行为更加规范,显然需要政府官员、媒体、医生同僚和医院的共同监督。

  杜治政:

  商业贿赂问题在医药行业“盛行”的原因有三:一是人们对健康的追求永无止境,所以医药开发是一个永不衰落、用无穷尽的行业。二是医药行业利润高于其他产业,为了争夺医药市场上的高额利润,催生了医疗贿赂。三是医药行业具有特殊性,其产品必须经过医生的处方才能到达病人手中,所以贿赂首先指向了医生。

  “带金销售”拷问医师职业精神

  周福德:

  医药腐败案频发,说明有些医生未能抵制住利益的诱惑,根本原因是医务人员对职业要求的漠视、对职业道德要求的漠视、对商业贿赂法律法规要求的漠视。因为做医生是一种崇高的信仰,救死扶伤带来的职业快乐感和成就感是不应用金钱衡量的。

  但在这里,我国有一个特殊的大背景不能忽略,就是相比国外,我国医生的价值和尊严得不到体现,社会地位低。在国外,医生享有很高的社会地位,受到尊重。但我国,任何人,包括患者、家属、媒体都可以随意质疑医生的治疗和诊断,医生的没有得到应有的尊重。我国医生的劳动价值也得不到体现。在美国工作期间美国同行曾开玩笑说,他们医保公司是根据患者病例的重量付费的,所以美国医生都会认真写病历。而我国刚好相反,病历不仅不能体现医生劳动价值,反而是写得越多,出错的概率越大。床位费、护理费、诊疗费亦如此,定价都非常低,严重背离医生的劳动价值。

  杜治政:

  当前我国医师职业精神滑落,与现行的医疗体制有着密切的关系。从以药养医、医药不分的政策,我们看到了激发医疗贿赂的种种表现。同样,从北京对以药补医政策的改革,我们也看到了医师职业精神光复的曙光。

  医师的职业道德首先取决于个人操守,但与外界环境有着密切关系。对于少数道德信仰坚定的人来说,可能在任何环境下都不会动摇,但对多数一般人来说,很多情况下会受到环境的影响。这就是所谓“橘生淮南则为橘,橘生淮北则为枳”。

  当前我国医师职业道德操守令人忧虑,是因为现行医疗体制存在相当多的弊端,其中以药补医就是较为突出的一例,此外,绩效评估、激励机制、人事制度等也有待改进。一个好的体制可以使好人更好,不好的人无法作恶;而一个坏的体制却可能让好人变坏,坏人变得更坏。职业精神建设,要在体制改革上多下功夫。

  周福德:

  GSK事件发生的原因是多方面的,并在一段时期内还难以消除,所以医生更要坚定信念,加强自律,远离商业贿赂,坚守法律、道德和学术底线。不论什么级别的医生,都要立志做一个以救死扶伤为己任的“大医生”。

  以药补医是“病根”?

  杜治政:

  医改经过几年的努力,取得了不小的成绩,老百姓医疗费用享受报销的比重增加。但全国卫生总费用也大幅增长,从2008年的1.2万亿增加到了2012年的2.9万亿,使得老百姓的经济负担并没有大幅减轻。同时,医院、医药制造业和流通行业的收入快速增长。就医院而论,按药品收入占医疗总费用的40%计算,则在2012年共有1.16万亿元流入医院,而其中的八成落入大医院的口袋。如此算来,大医院吸纳了近1/3的药品费用,这笔钱不降下来,看病贵的问题很难有大的改变。

  患者由于医药知识的缺乏,不能直接购买自己需要的药品,使得医药消费必须经过医生的处方才能实现,这就导致医生可能利用这种特权为自己谋取经济利益,医院也为了增加收入,从而鼓励医生多开药、开贵药。医药企业通过向医院和医生行贿已达到多销售其产品的目的。医院、医生和药品企业的利益链决定了药品价格的不断提高和药品消耗的大幅增加,同时国家的卫生费用提高,还腐蚀了国家的医药卫生队伍。这也是医改方案明确要实行医药分家的原因。

  医药分开是切断利益链的有效办法。医药分开不一定是医院不卖药,而是不以卖药牟利。

  为了探索医药分开的有效实现形式,我们曾尝试过收支两条线、药房托管、药品零差率销售等多种形式,但实践证明这些改革举措均未能奏效。原因我想不外两点:一是这些做法未能阻断医院与医生通过药品牟利的冲动,而医药分开的核心恰恰是破除医院和医生以药牟利。只要这点做不到位,任何举措都是换汤不换药。其二,只有当药企看到他们的贿赂对于扩大销售是白费劲时,医药分开的措施才能是成功的,而上述这些举措也未能消除药企行贿的冲动。

  那么医药分开有没有成功的实现模式呢?我认为北京市医药分离的探索可圈可点。北京市自去年7月以来,陆续在一些医院开始试点探索:药品销售零差价,不赚患者的钱,提高医事服务费并且纳入医保。而医保部门根据医院近三年的收入情况实施医保费用总额预付,结余归医院,超额自补一部分,医保酌情不一部分。医院对医生大于400元的处方和销售药品特别多的处方实行每日点评,并提出警示。

  北京改革一年多来,共有33家医院加入,结果是医、患、保三家满意。医院的药品收入被平移至医事服务费后,总收入略有减少,医院可以承受;医保方面,虽然医事服务费报销增大,但由于有效控制了过度医疗,医保支出未升反降。患者次均费用、次均药费、医保患者自付费均有明显下降,同时因门诊量减少,患者看病排队时间缩短,看病更容易了。对于医患关系也有好处,患者也不再担心医生为了赚钱乱开药,有利于建立良好的相互信任,而门诊量的减少也使得医生有更充足的时间与患者沟通。

  我认为,北京市改革的要点在于费用平移:将几项费用平移至医事服务费,实行医保总额支付。这样的做法带来了一系列好处:扼住了医院和医生牟利冲动,医生多开药、开贵药反而会影响医院利益,也同时扼住了医药企业贿赂医院和医生的冲动,很大程度上控制了过度医疗,有利于病人向基层医疗机构分流,一定程度上解脱了医生,促进了医师职业精神的回归等。

  马强:

  取消以药补医、实行医药分开能根治医药销售领域的腐败问题?这个结论值得商榷。

  其实以药补医在我国不是新生事物,早在1952年就有这一制度,但在1983年前并没有现在这些弊端。更长远地看,我国中医几千年来一直采取中医药合一的体制,也未见像现在这些弊端。在英联邦国家以及中国香港等地,都采取医药不分的体制,却没有我国这种问题。而反过来看,西班牙、韩国的医药分开实践,并没有达到减少政府财政压力、降低医药总费用的目的。

  因此我认为,真正原因不在以药补医体制,而是我们维护职业道德的机制出了问题,职业道德出了问题,社会风气出了问题。这才是医药销售腐败案的根源。树立和维护正确的职业道德观才是根除医药腐败的关键。

  医与商的“界”与“戒”

  Sheila M.Rothman PhD:

  为了扩展产品市场,药品公司会采取多种形式渗透医学界。有时,医生使用的临床指南甚至会成为企业产品推广的工具。1995年,强生公司斥资1亿美元,资助由三所大学医疗中心的三位医师主持编撰的实践指南。在指南的编写过程中,作者们经常会征求强生公司的建议和认可,从而做出有利于企业的指南,促使强生公司的一种药物成为临床首选用药。而强生公司亦将此指南分发给医药代表,促进其在更大范围内传播。

  通过“医学传播公司”来促进销售也是药品公司常用的营销策略。“医学传播公司”常常为企业组织继续医学教育的课程,组织针对特定产品的宣讲会,有时还会招募圈子里那些重要的“意见领袖”来促进特定产品的推广。

  “医学传播公司”还可以为专家代笔撰写科研论文,当然这些论文是基于医药公司带有倾向性的研究。他们通常会先写好论文的初稿,再选择一个署名作者。他们还负责文章投稿后的后续修改,直到论文被发表。而论文的署名中不会有代笔者的名字,甚至在致谢部分不会提到“医学传播公司”。这些代写论文的人在英语里被形象地称为“影子写手”(ghost writer)。

  马强:

  企业的推广行为也分为合理和不合理两部分。正常的市场宣传、科技推广培训、副作用监督反馈、产品二次开发利用研究等可视为合理,而GSK等公司采取的腐败销售手段,包括奢侈的会务宣传活动、旅行开支等属于不合理的推销行为,这些支出也构成了推高医药总费用的因素之一。

  但从积极的方面去分析,一些合理的企业推广行为满足了卫生事业发展需要,如单位、个人、协会、卫生行政部门培养人才、应用推广先进医学科技和学习交流以及改进卫生管理等。例如早年我有一位同事,是一位年轻医生,后来他成为电子胃镜方面全国最有影响力的专家之一,他当是技术的引进就是借助企业的平台实现的。他不仅获得了个人成功,也做了很多有意义的工作。一些公益事业也需要企业支持,因为政府不可能拿出很多钱来保障医师的进修和一些专业技术的推广。还有一些企业行为是公私兼顾的,如赞助医师的科研、发表论文、做学术报告等活动。企业的这些活动客观上促进了医学发展和新技术的推广。

  杜治政:

  现代医学是一个高科技的行业,其发展与运行需要强大的资本支持,而这种支持不能完全寄希望于政府的投入,必须有社会资本的参与。现代医学发展离不开资本,而现代医学也的确为资本提供了丰厚的回报。这就形成了资本与医学结缘的必然性,而资本依其逐利本性也必为医学带来一系列问题。除了向医生行贿的问题,资本还可以通过多种方式干扰正常的医学研究。

  资本可以通过控制医药科研机构,参与到科研课题的选定、研究设计、数据分析、成果发表的每一个细节中。很多时候控制临床试验的不仅是医师,还有研究的赞助者。有时医药企业通过施加影响,把对自己不利的研究结果(如副作用、效果不佳等)隐藏起来。有的企业与医生组成合作研究组织,以高价换取医生签订合同,医生完全听任药企的安排,使用待研究的药物、收集数据、招募试验对象。很多时候企业会以“药品成果报告会”或“专家讲座”为旗号营销其产品,或者通过各种手段把自己推销的药品写入治疗指南。

  医学科研应该是纯粹的,不应夹带企业的利益倾向。如何应对资本对医学的“侵蚀”?

  当然,我们的医生首先要有对生命、健康负责的高度责任感,自觉抵制利益诱惑,但是建立必要的监督和处理机制也是十分必要的。应建立机制,让药企对医药研究的赞助、支持与回报公开化、透明化,让这些利益关联暴露于监督之下。政府要加强对医药开发商的监督和管理,切实搞好伦理委员会对药品开发的伦理检查,加强对严重违法行为的处置力度。还要制定出一套规范,明确医生获取报酬的标准和要求,什么钱可以拿,什么钱不能拿。

  马强:

  在GSK事件后,医学界不可因噎废食,要坚持医学科技的非技术垄断氛围。医学技术是世界上推广传播最快的技术,其中不乏有现代医药企业合理推广的积极作用。所以,为了患者和人类健康,为了医学科学进步,医学界要积极鼓励单位和个人有序参与药企推广新产品、新技术的推广、学习和培训,事实上我们也不可能指望使用财政资源来做这些工作。另外,还要鼓励学会(协会)为了推广新材料、新药、新技术,而组织相关企业赞助,支持学术交流、推广应用等公益事业。

  但是,我们还要教育、规范相关个人和单位,决不允许借此“搭便车”谋求私利,借机旅游度假、索要回扣、私设小金库;坚决摒弃与销售量挂钩的行贿受贿行为。另外我们呼吁政府部门应适当增加医学科技交流、推广和研究的经费,保障医院、医生推广、交流科技成果、学习培训专项技能的资金需求。

  GSK事件再次警示医学界,要制定严格的规章制度并对医学工作者进行普及教育,以明确在接受药企资助时“罪与非罪”、“错与非错”的界线,提升管理者和医务工作者的自律素质。要科学地设定和保障医疗卫生界专家学者应有的经济地位和社会地位,从根本上确立公立医院医护人员的神圣地位和必要保障。从全社会的角度来讲,要加强对社会各行业的管理,改善市场商品经济中各种不合理营销的“潜规则”,营造良好的社会环境。

  GSK事件的深远影响

  杜治政:

  追逐利润是资本的天性,但资本对利润的追求可以在法治轨道上进行,也可通过违法方式获得。国家采取一些办法来规范医药企业的行为,这是问题的一方面。另一方面我们也应该看到,医药企业为何会热衷于向医生行贿?医院和医生又为什么一次又一次上了资本的当?我们要反思我们的工作和制度上的漏洞,是这些漏洞让双方合谋的行为有了可乘之机。这是我们应从GSK事件反思的。

  周福德:

  连续发生的医疗腐败案,暴露了我国管理部门的监管不力,监管机制不完善。国家卫生计生委宣传司司长毛群安曾说,这次事件政府存在监管失职的问题。知道有这样的现象,没有真正管,处罚不到位。在澳门,廉政公署直接监管医生处方,如发现处方存在问题,廉政公署会直接介入调查。

  此外,GSK事件对医院和医生的影响是深远的,可以说是既有正面影响,也有负面影响。

  先说负面影响。首先,GSK事件伤害了患者对医生的信任。患者会怀疑医生的每一个处方都是为了医生谋取私利,而不是为患者解决问题。这不利于改善医患关系。近期多起患者暴力伤害医生的恶性事件,充分说明重建医患信任、改善医患关系的重要性。

  第二个影响就是学科发展所需要的外部支持带来了困惑:现在很多企业对学术研究的支持项目被搁置,医院和医生也不愿接受来自企业的正常的学术研究支持。这种影响在短期内难以消除。

  第三,医生对病人开药产生了躲避心理。有些明明是疗效确切而且常用的药品,医生可能会出于“避嫌”的心理不愿给患者使用。

  而GSK事件对医院和医生的正面影响更大。第一,GSK事件的处理警示了医院和广大医务工作者:法网恢恢,伸手必被捉。事件发生后,包括我院在内的很多医院为配合政府监管,及时引入了医院处方监管系统,促进了医院信息化建设,这是第二个正面影响。第三,GSK事件后,很多涉案企业承诺降低药价,客观上起到了平抑药价上涨的作用,为逐步实施医药分开创造了条件。第四,GSK事件暴露了医生劳动价值长期得不到体现,劳务费用过低的不合理现象,会促使政府采取相应改革措施。第五,必然会促进医保支付制度改革的实施,通过总额预付、单病种付费等支付手段,遏制不合理的费用上涨,减轻患者负担。

  当然,GSK事件最重要的影响,是通过这一事件及事后处理所带来的一系列改变,其结果社会必将重塑医生的尊严,肯定医生的价值。

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