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精神健康,谁来负责?(2013.11)

2013-11-28 08:54:45 来源:中国卫生
  

  策划/中欧国际工商学院教授 蔡江南

  主持/本刊记者 丁珠林

  2013年5月1日,我国《精神卫生法》正式实施,为发展滞后的精神卫生医疗机构和精神卫生学科带来难得的提振契机,也将精神卫生从预防、教育、咨询、就诊,直至康复回归社会整个链条中存在的具体问题又一次置顶。在中欧国际工商学院第五期卫生政策上海圆桌会议上,与会嘉宾围绕“精神健康谁来负责”的议题集思广益。

  “21世纪是精神疾病世纪”

  中欧卫生与政策管理中心主任蔡江南:对于健康,我们越来越有一种感觉,它已不再只是一个人躯体没有疾病,还需要心理健康、具备良好的社会适应性以及有道德。按照现代人关于整体健康的理解,不难解释为什么改革开放三十多年之后的今天,需要精神健康维护的人群越来越广。其实,当人们出现心理问题或精神障碍寻求帮助是一个世界性问题,也倒逼各国不断加强立法完善制度建设。不可否认,任何一项新政出台,都可能带来预料不到的结果和问题。同样,我国开始实施的精神卫生法,对于超过1亿各类精神障碍人群,特别是1600多万严重精神障碍者会带来怎样的影响。在现有的医疗体制下,相比解决硬件升级的问题,人们观念的转变,譬如对精神病人的尊重,特别是对于患者隐私的尊重,营造一个充满人性化的治疗环境,恐怕要走的路更长。

  精神健康这个题目太大了,希望能找一个视角:人们碰到精神问题如何寻求帮助?精神卫生法做了规范。这些规范也好、体系建设也好,到底对于病人会带来什么样的影响,是更方便病人寻求帮助,还是有一些新的问题和障碍?从综合医院的精神健康医生、心理咨询医生等方面的资源如何做配合和整合,使得有需求的人群更加及时有效得到帮助,这是重要的话题。

  上海市卫生与计划生育委员会副主任肖泽萍:有人提出,21世纪是精神疾病的世纪,不无道理。当我们不再饥饿的时候,追求幸福和心理感受的需求就凸显了。

  按照原卫生部提出的精神卫生政策国家战略两步走的安排,首先,重新构建精神卫生专业服务:改变现有服务模式,转变为以社区为基础的综合服务;整合精神卫生服务资源,提供以患者为中心的服务;改善专科精神卫生服务,提高服务的有效性,保障患者的权益 。第二步:拓展精神卫生服务领域:推动全人群的精神健康教育和健康促进。上海市自2002年颁布实施精神卫生条例至今已11年。相较《条例》,《精神卫生法》在两个方面有所拓展:第一,在心理健康促进和精神障碍预防方面细化了心理咨询和心理治疗相关内容;第二,在保障措施方面,强调了加大政府财力政策保障力度。

  欧洲赛诺菲制药企业高级产品经理张青:推动精神卫生系统性建设须政府企业社会齐努力。今年在微信等公共平台上,一则纽约时报关于“中国请放慢你前行的脚步,等等你的人民”的报道盛传。由于社会功利化程度日趋严重,社会和谐已经被提上重要的议事日程,其中作为重要支撑的精神卫生、心理健康如果不能未雨绸缪、及早作出制度性安排,我们很难想像若干年后,老龄化的人口以及新城市居民适应性等心理问题,对民族整体和谐尤其对社会可持续发展带来的严重影响。

  没有积极的治疗就难有真正的康复

  华东师范大学心理与认知学院教授耿文秀:精神卫生立法的人道主义本质体现在,有精神疾患就要积极治疗,力争把危害降到最小,使患者能够尽早恢复健康回归家庭和社会,平等分享社会改革进步的成果。我们不能因为新法终止了收容制度,关注防止被“精神病”而忽略积极的治疗。刚刚评出的全国第四届道德模范罗长姐,她精心照顾患有精神障碍儿子37年的事迹令人动容。然而,作为一名心理精神卫生工作者,我更心痛纠结,一个37年备受精神疾病折磨的患者没有得到积极有效的治疗。钢铁战士麦贤得的后遗症也非常严重,发病时也有暴力行为。但是麦贤得积极接受治疗,科学的治疗加上亲人的关爱,创造了医学上的奇迹。

  电影演员秦怡的儿子小弟的例子或许更能说明问题。哪怕错过最佳的治疗期,秦怡仍带小弟进行规范化治疗,小弟的生活、暴力行为得到有效控制,还学习绘画,有一幅作品被施瓦辛格收藏。近年来,西方国家开始反思反精神病运动、非住院运动,精神疾病患者不接受治疗而流落街头是否真正符合人道主义精神、体现了人权?绝大多数精神疾病患者原本可能从积极治疗中受益,从而提高生存质量不再流浪。但令人遗憾,高度强调人权与个人自由的一些发达国家,迄今为止仍未找到在尊重精神疾病患者自主抉择权、防止“被精神病”与积极治疗之间的两全之策。

  精神卫生的社会认同是个“老大难”

  上海财经大学经济与管理学院院长俞卫:我参加过很多政策论坛,无论是宏观、微观,都是在谈整体分析的结果,很少接触到具体的案例。但我发觉,如果自己家里没有一个病人,或许真的搞不清楚患者需要什么样的服务。政策制定者耗费大量精力,制定出台的一些政策,老百姓却不满意,究其根源,恐怕还是社会存在很多的不认同。特别是精神卫生方面的社会认同问题。比如一个人罹患癌症,大家同情;但如果谁得了精神疾患,则可能招致歧视。其实我们谈论精神疾病,是在探讨心理健康和社会适应性问题。坦白地讲,到底防治心理障碍或精神病是多么重要的一件事情,包括我自己都还没有认识到这件事的严重性,大量资金有些并没有用到老百姓真正需要的地方。与三甲医院气派的自动滚梯相比,患者更想得到一个安静的诊室和医生单独谈病情。这也引发我们反思,在精神卫生政策制定、相关资源配置以及服务提供方面,社会认同是一个大问题。

  肖泽萍:达成共识至关重要。艾滋病防治堪称典型。国家投入专项资金防治艾滋病,包括在社区发放安全避孕套,全社会坚决遏制艾滋病发生、蔓延,取得的成效举世瞩目。

  复旦大学公共卫生学院教授罗力:以往公众有一个概念,精神病人是“疯子”,一辈子都好不了。现在随着药物的研发、心理研究,精神卫生领域这一块慢慢在成熟,重症精神病患者在得到药物治疗以后病情可以得到控制,部分患者可以像正常人一样生活。我们需要凝聚社会共识,尤其在精神卫生领域达成社会共识后,才有可能引入各方力量要求政府和社会团体做好这件事。

  精神卫生人力资源“缺口”大

  肖泽萍:我国的精神卫生面临着相关资源严重缺乏,体系不健全,经费不足等一系列的严峻挑战。一组数据对比可以看出我们与发达国家的差距:每万人口精神科床位数,中国1.57张,美国7.7张;每十万人口精神科医生和护士数,中国分别是1.53和2.65,美国则是13.7和6.5;每十万人口临床心理师数量,中国目前统计到的只有0.18,美国31.1。中国精神卫生服务人员1.1-5/10万人口的水平,在全球范围属于较低水平,心理咨询师和心理治疗师的执业系统也尚未建立完整。在精神障碍的治疗中,心理治疗改变病态人格状况最为有效,但是非常耗时,需要投入大量人力。大量的精神卫生工作只靠医生和护士来做远远不够,中国精神卫生人力资源缺了很大一块。

  礼来制药公司陈昱宁:现在精神障碍的诊断率低是一个问题。很多人当他出现一些躯体性的症状,伴有抑郁、焦虑等精神方面的问题时,并不是到精神卫生中心找医生,而是习惯到综合医院诊治。而综合医院在精神卫生整体的识别率、诊治率包括诊治的有效性方面难尽如人意。

  上海仁济医院精神科医生李焰生:的确,在临床上我们看到30%-60%的神经科病人伴有情感障碍。也因此,我们鼓励培训更多非精神专科的医生学习如何识别、了解简单的诊断标准和简单处理方法。我认为精神卫生不应该局限于这块“地”是谁家的,而要以病人的需要为共同的关注。中国就这么多精神科医生,13亿人中的17%有各类精神障碍,即使开动马力天天看都看不完。对于精神卫生法所规定的精神障碍只能由专科医生看,我体会是强调专科医生出具的诊断才具有法律效应,并不是只能由专科医生看病。事实上在非专科医生当中愿意看抑郁、焦虑、痴呆的医生是圣人,看这样的病人耗时长,没有任何的检查,还要背负压力,建议上海精神卫生条例重修时在看病这方面要有所明确。

  上海医院协会会长金其林:这是一个系统性问题。我在看呼吸专家门诊的时候,其实也应用了很多心理治疗,有些病人出现呼吸梗阻现象,实际上是心理问题作祟。问题是现在很多同道还没有心理治疗的概念。修改实施条例要对继续教育作出明确的学时规定。

  肖泽萍:各科医生需要更系统的心理学和心理治疗知识与技术的学习培训。但有一个现实问题,如果一个医生一天要接诊几十个病人,没有时间静下心与患者沟通,仅仅开具处方药,患者依从性差,效果会大打折扣。

  专科筛查能力很关键,也很现实

  上海市精神卫生中心主任医师谢斌:在国外精神科作为一个大科,必须完成300~400个学时。据了解,目前国内像北大等院校正在逐步增加学时,但也只有100个学时。现在有明确的要求,非精神科的医生要接受精神疾病的培训,至少可以完成基本的识别和诊断。

  上海市精神卫生中心医师何燕玲:现在制定的全科医生培养的课程,精神科只有2个学时。

  肖泽萍:精神障碍,并非仅指精神病,后者仅占很小一部分。精神障碍分10大类,72小类,近400种。重性精神障碍的发病率大约在千分之3、4。各种精神障碍的总患病率达到17.5%。

  我们缺乏大量专业人员,很多人虽然在技术层面接受过不少培训,但没有系统的理论学习和实践操作的正规培训。一个很现实的问题,初诊者是否具备了对近 400种精神障碍症状进行初筛的能力,以及对急重症患者及时转诊,否则有可能延误诊断,错过最佳的治疗时机。目前劳动部进行咨询师培训,有的仅数月基本理论学习,显然难担独立开诊的重任。此外,不同的疾病,同一疾病的不同阶段,治疗策略不同,需要药物治疗结合心理治疗,都需要各个机构的同道密切合作。

  当务之急,国家卫生计生委需要同劳动人事部门进一步合作,做好心理咨询师培训和执业管理,以及毕业后继续教育的系统顶层设计。否则,难免社会乱象丛生。

  一部法律难解遗留的全部问题

  谢斌:中国精神卫生立法对专科服务带来的诸多影响,包括服务体系的重新规划和调整,资源的再配置,团队服务模式确立,临床服务理念的改变,尤其是自主决定和隐私保护,以及各级各类监督和考核检查的加强,而作为最主要的服务提供者,精神专科医疗机构的变化将是以上法律潜在影响最集中、最敏感的部位。

  上海实施精神卫生条例已逾十年,现在重新审视当初一些的关键点,比如《条例》提出三级综合医院、社区卫生服务中心和有条件的二级综合医院要开设精神科或者心理咨询门诊的规定发现,条例颁布前全上海26%的三级综合医院、两家二级综合医院有精神科或心理门诊。但到2012年,三级综合医院开设此类服务的仅10家,覆盖面仅提高到43.5%,二级综合医院7家,覆盖面只有10%。再比如,《条例》规定患者或者其监护人对诊断复核结论或者会诊结论有疑义,可以依法向市精神疾病司法鉴定专家委员会申请鉴定,但自2002-2012年,该委员会仅受理不到10例此类鉴定事项。按照《条例》规定自愿住院的比例改善也不明显。上海推行《条例》的过程带来的启示令我们反省,仅凭一部法律(法规)无法解决历史遗留的所有问题;精神障碍患者权益的保障或者实现,往往也不完全按法律规定或者循法律途径,而是与政策措施、环境氛围、伦理自律等关系密切相关。

  我个人认为国家精神卫生法存在改进的空间,比如政府承担投入方面的职责表述含糊;过分限制精神科临床工作;对“监护人”定义模糊、“责任化”治理理念不清;诊断权、心理咨询和心理治疗等相关规定缺乏可操作或不够具体。

  上海交通大学经济管理学院教授黄丞:精神卫生立法,优先解决重性精神病的防治和管理问题是其特点,它重点关注的范围人群比较小。我们讨论的从预防精神疾病的发生,保护广大患者利益,加强重性精神病的管理已经涉及到三大类人群。要防患于未然,必然也要关注重症之外的两类人群。我注意到精神卫生法规定,重症病人费用可纳入医保,但是其他的几乎没有涉及,建议上海在制定精神卫生法实施细则时,对上述三类情况分别作出明确的规定。

  谢斌:改革精神卫生服务的关注重心,常常受“反精神病学”等思潮影响。我承认尊重患者自主权、发展社区为基础的服务这些理念非常好,但是在执行过程当中会走偏。比如社区为基础的精神卫生服务的社会成本和经济成本有可能较传统模式更加昂贵,而以尊重患者自主权、个人自由为导向的某些法律制度,在执行中可能成为各方介入和干扰医疗行为的合法借口,由此也可能增大各种医疗和社会成本,进一步造成患者健康权的损害。政策和法律的摇摆不定就是一种折腾。

  防治的根本目的在于回归社会

  上海交通大学公共卫生学院教授胡爱平:很多重症的精神病是一种终生疾病,症状缓解放到社会上,对社会和家庭的影响是事实存在。能否建精神病护理公寓,让这些患者长期住在里面,家属出费用,通过此举可以扩大精神卫生服务的资源队伍?

  罗力:精神疾病的性质有轻重之分。精神病患者只有10%的有暴力倾向,但是通过监测,可以预先判断他的攻击行为,通过干预可以控制。否则,我们面临病人进医院出不去,家庭、社会不接受的现象。这个理念媒体一定要广为传播。

  耿文秀:积极科学的治疗是防控精神疾病的关键。把精神病患者关在医院或是条件较好的公寓,既不是最好的办法,也不是社会进步的目标,国家精神卫生立法以及治疗精神病患者最根本的目的是帮助精神病患者回归社会。

  谢斌:精神疾病形成的原因是多方面的。像国外从青少年开始,出现心理行为问题,很自然就到专门的机构寻求帮助,但是在我们国家却做不到。之所以精神病人讳疾忌医,说到底与社会不宽容有着直接的关系。

  精神卫生是一个公共卫生问题

  金其林:精神卫生问题不仅是一个影响人们身心健康的疾病问题,更是一个严重的公共卫生问题和突出的社会问题,必须坚持政府主办的原则,加大对精神卫生防治经费的投入,可以考虑从公共卫生经费当中划出一部分专款专用。

  何燕玲:我们从事多年精神病防治和群众心理健康服务工作,突出感觉重症精神病群体非常弱势,很多家庭因病致贫。现在一个很现实的问题是,政府很多资源投到医院,而对社区缺乏相关的政策支持,病人出院到社区如何长期坚持治疗,巩固疗效是个不得不面对的难题。

  俞卫:从重症保证这一块,早在二三十年前,美国曾做过一项实验,结果表明需求弹性最大,如果免费,患者都会住到医院。

  《21世纪经济报道》记者李芃:医保托底筹资和服务的说法值得商榷。重性精神病人肇事肇祸造成社会危害,如果是有外部性的疾病,可能需要公共财政援手,至于放到公共卫生经费里面恐怕会有疑问:公共卫生经费紧张,基本医疗预防保健资金供不应求,精神病的防治,在医学上能否像其他的疾病防治一样?重症精神病患者是需要到专业机构,我个人理解,他所花费的费用应该由个人支付而不是公共财政买单。

  谢斌:精神疾病放到公共卫生,尤其预防要放到公共卫生,是强调早期识别、干预,从三级预防的角度来看,是当今世界公认最好的预防措施。在发病期门诊诊断或者住院治疗,医保可以覆盖,预防则应由政府财政支持。

  患者及其家庭特别需要专业疏导

  南京人民广播电台健康节目主持人王小芳:我儿子今年24岁,患强迫症已8年。面对儿子,我经常在想,他是不是真的病了,是怎么病的,需不需要长期服药,药物对他可能带来哪些副作用,甚至我到神经外科咨询,要不要手术? 这么多年作为患者家属,我们最想找到一个内外环境相对好一些,起码可以坐下来耐心倾听进行专业指导的医生。然而,8年来辗转求医的经历我感觉缺乏隐私保护的状况照旧。

  在求医路上,我认识了南京(瑞海博)的创始人,他孩子患有自闭症,在他的帮助下我们跟美国医生进行了沟通联系,美国医生提出了解家庭情况的希望,包括孩子有没有早恋,父母对他的期望,有没有给他压力的行为,甚至列出很多在之前我们就诊中很少有医生系统咨询过的问题,促发我们反思如何观察和改变一些习以为常的行为。从患者家属的角度,我们也需要一个交流的平台,进行应知应会的培训,可以更好地帮助亲人有质量地带病前行。

  上海社会科学院人口研究所研究员胡苏云:现在教育的缺失,包括家庭、学校以及社会的教育,父母应当承担的责任没有尽到,譬如很多职业女性过多注重自己职业的发展,某种程度减少了本该对孩子的关注和教导,特别是在孩子出现各种各类问题的萌芽阶段。在精神健康方面,如果我们每个人都能真正在家庭里,担负起为人父母、子女、夫妻所应有的责任和义务,整个社会的精神健康状况就可能大有改进。

  王小芳:现在一线精神科的医生非常辛苦,整天泡在负面情绪里,他们的精神压力也非常大,需要疏解。

  谢斌:中国精神卫生机构新的定位,应该是承担公共卫生职能的医疗机构,最大限度帮助患者恢复功能、回归社会。从这个意义上讲,住院精神病人到底应该以怎样的一种形象出现在我们的面前,需要思考。作为专业人员,我们一定要抓紧转变观念,认真学习并钻研法律规定,严格依法开展管理和服务。

  提高全社会对于精神疾患的重视

  张青:提高全社会对于精神疾患的重视,企业责无旁贷。以糖尿病的社会健康教育为例,实际上与跨国制药企业对于糖尿病、高血压等慢性病治疗领域,持续深入的关注及投入休戚相关。精神卫生领域,治疗药物相对较少,厂家较为集中,因此造成了目前精神卫生领域内,相对的市场声音弱小,但是制药企业,永续长存的重要法门,就在于真正关注人的健康,投资于健康管理。作为定位于精神卫生领域的公司,更有责任加强疾病认知,消除患者的病耻感,以及减轻社会对于精神疾病患者根深蒂固的歧视。

  不仅企业,学术机构包括全社会都要共担责任。高校或临床及学术机构,假如能够以人文关怀去体恤弱势人群,将是社会之福。

  上海市心理咨询行业协会会长、知音心理咨询中心主任王裕如:目前,上海心理咨询行业100家单位,其中,一部分是企业内置非独立的机构。比如阿尔卡特贝尔等,他们需要为内部的员工心理服务,还有一部分是民政局批准的心理咨询中心。现在令我们感到困惑,心理咨询心理服务的准入机制是个大问题,现在工商部门不批心理咨询公司。因为缺乏相关的规定和法律,行业协会实际上没有制约权、监督权,也就意味没有管理和服务能力。

  李芃:事实上,如果我们认同每个人都需要越来越高的精神健康需求的话,那么,这种典型的私人需求就需要市场化提供,这一块的政策显然仍是空白。

  王裕如:如果心理咨询行业协会接受政府相关机构,如卫生局的委托,建立心理服务机构年检制度,行业协会专家委员会有评估、监督和督导权,可以有效推进相关行业的专业水平和市场发展能力。心理咨询机构有条件开办心理诊所是解决目前人力资源不足问题的一个做法,我们常常遇到病人来咨询时不肯到医院治疗的情况,假如心理咨询机构和心理诊所结合起来,在一个空间内有心理咨询师、也有精神科医生,可以为那些需要心理服务同时需要药物治疗的患者提供更多的方便。

  香农中国总经理易荣天:政府做不了的事,民营企业说不定还有机会。我们最近在做一个针对高压人群的系统培训项目,在碰到一些问题后,亲朋好友圈可能是最好的宣泄渠道,如果实时给予精神疏导效果可期。

  “健康精神,谁来负责”,的确需要在更社会化的层面上定义“谁”的外延,以缓解政策不能承受之重。

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