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老年护理,谁来提供?(2013.05)

2013-08-08 14:18:18 来源:中国卫生
  老年护理,谁来提供?

  策划/中欧国际工商学院教授 蔡江南

  本期主持 丁珠林

  在银色浪潮席卷而至的社会背景下,养老及其老年护理已成为需要整个社会去面对的问题。其中,老年护理的问题尤为直接,钱从哪里筹,到底应当由谁提供服务,这个问题在我国成为“老大难”。2013年3月30日,在中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议上,多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者,就此问题进行了深入探讨。

  老年护理如何筹资?

  中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南:老年护理到底由谁提供,涉及两个关键问题,一是钱,一是人。首先要有钱,但是钱从哪里来?需要我们用开创性思维来研究对策。

  很早我就有这样的一个想法,能不能设计一种机制,在个人身体状况好的情况下为身边老年人提供服务,并将服务的时间像银行储蓄那样储存下来,即使那些六七十岁身体健康的“年轻老人”也同样可以参与提供服务,待将来有需求时再换取相应的服务时间。

  上海卫生发展研究中心主任胡善联:时间就是金钱。这种时间银行,不如直接推行60岁以下者每年在医保费用中建立一定的护理保险基金,等到60岁或者65岁以上时享用。但现在社会诚信体系尚未建立,基金如何运作、谁来监管,都是难题。假如把居家护理纳入社区卫生中心工作中,鼓励社区建立健康档案时添加护理部分的内容可能效果更实际。中国的老年护理全部靠机构来做,恐怕难以破题,应加大居家护理的力度。

  福寿康介护有限公司CEO张军:从企业的角度看,换多长时间的服务、换什么样的服务都是可以探讨和操作的,但前提必须要有政府的公信力作保证。此外,与老人服务相关的机构都要积极参与行动,只有全社会都来关注老人群体,这件事才可持续。

  上海财经大学公共经济与管理学院余央央:时间储蓄在德国很普遍。这种以时间换资源的做法有两大好处:其一,可以实现对目前护理服务所需要的资金和人力,是一个换回服务,不需要付费。但是,这件事在中国做起来很难。原因在于参与者对未来自己老的时候能否有人提供服务,以及能否换回服务心里没有底。买保险的做法虽然从保险的原理上看没有问题,但事实上存在需要计算现在做服务的价值,这里边存在着升值和贬值的风险,从保险公司的角度来讲不值得做。

  上海社科院经济研究所所长左学金:时间银行不是用钱来折算的,而是按照等值服务来折算,即这个人提供了100个小时的服务,今后要还给他100个小时,对于保险公司而言风险非常大,因为保险公司不清楚100个小时的劳动成本在十年、二十年以后会发生什么样的变化。特别是劳动力成本的稀缺性,未来30年劳动成本很可能会急剧上升。

  上海市医院协会副会长金其林:国家对养老应当跟九年义务教育一样要有规划,财政要有一笔启动资金,人可以从社会招募。这件事如果政府不启动很难推动。

  复旦大学经济学院教授何立新:时间银行有缺陷。对于筹资,我认为国家有必要在适当的时候推出护理保险。到需要护理付费的时候,可以从保险里面支付。关键的问题是,国家财政在护理保险或者医疗上到底能够投入多少?在整个社会保障里面能够占多大的比例。

  上海财经大学公共经济与管理学院院长俞卫:护理保险的特点是横向价值不高,因为发生概率太高,所以只能是纵向开展。但是我国有一个问题,如果40岁以上要收费的话,企业职工占到不足20%,主要是从企业营业税中来,农村大部分不交税,让个人40岁开始交,保险发生概率非常高,每年保费要交到很高,那么这个人就觉得还不如自己把钱存起来。

  左学金:老年保险筹资的问题一定要慎重,因为我国社会保险收费之高难以想象,美国有养老保险、遗属保险、伤残保险,一个人如果40岁出了事故只能坐轮椅,他家里的孩子、老婆,保险都管,而我们出现伤残,企业一了断就完了。我们做护理保险政策设计时,首先要把企业的负担降下来;其次,要考虑财务的可持续,不能累垮下一代。

  复旦大学经济学院教授封进:全民养老保险在中国近阶段不具可能性。

  如何测量老年护理需求?

  俞卫:老年护理不管是政府做,还是企业做,都要充分考虑到老年人的需要。目前,老年护理有家庭成员护理、养老院护理、护理院以及居家养老等几种模式。上海市民政部门采取的提供政府拨款,居民根据自身健康状况选择养老服务种类的思路就非常好,但要让所有老人都享受到还面临很多困难。

  老年人有没有常见的慢性病、家庭成员的护理水平、能否为老年人提供护理、日常生活的帮助等,是测量老年护理需要的主要指标。其中,日常生活部分比较复杂,日常生活功能有6个方面,每个方面包括几个档次。比如认知功能有4个方面,每个方面分很多档次,然后根据档次计算出分数,评估出老人的养老需求处在什么档次,需要什么样的服务。

  从全国数据来看,我国老人需要护理院的占3.2%,与美国真正住护理院的人数非常接近。假如我国医疗服务跟不上的话,需要养老护理的老人数量会加大,大约是6.7%。如果这些人没有获得很好的社区医疗支持,可能会转向医院或者护理院。这一需求在农村和城市之间没有太大区别。农村能够完成家庭护理的人数反而比城市稍多。

  按照居家养老的6种模式测算,如果社区可以做好,随着老年人口比例不断增加,老人对护理院和养老院的需求都可以压下来。这是一个潜力。目前,老年人对护理院的需求较多。等到了2025年以后,老人对养老院的需求将不断增加。

  青松居家康复护理机构创始人兼CEO王燕妮:要解决老年人需求问题,需要不断探索服务模式。青松居家康复护理机构通过研究30多个发达国家和地区的老年护理模式发现,所有老年护理模式在动态评估、分级服务、功能康复护理、团队分工协作和对护理服务提供者的支持等五方面是相通的。而恰当的护理可以维持老人的自理能力与精神状态。

  从老人的角度、以及老人身边人的角度看,最好能够替老人维持一个比较好的生活质量。我在2004年创建青松以后发现,确实有一整套专业的服务干预可以帮助老人来提升和维持一定的生活自理能力,包括心理精神状态。

  我们尝试与医疗机构合作,摸索从医院到居家进行双向转诊模式。在这样的模式下,老人在医院里得到专业医疗机构的诊断、治疗,出院回到家里就有专业的护理机构跟上;如果发现有新的医疗需求,我们能够和医疗机构进行数据上和服务上的衔接。比如定期有视频和电话会议、专家会诊。这种模式并非首创,发达国家已经在做,中国落地执行也有一年半的时间。

  养老服务需要分类评估

  上海市卫生发展研究中心副主任丁汉升:老年护理分类是一个最基本、简单的要求。做老年护理的时候,也需要根据老年人自身的情况进行评估,提供适当的服务。

  事实上,美国、日本、德国、澳大利亚等国家很早就开始对养老服务进行评估,他们对养老服务分级评估的模式和经验可资我们借鉴。

  比如美国的分级方式主要是MDS3.0,从20个方面评估老人的情况,包括定期评估、住院评估。如果老人各项状态在养老服务期间没什么变化,一般会6个月评估一次。如果发生变化就会临时评估,把老人分成66个组,然后根据这个组进行付费。日本则主要从9个方面的30个具体项目进行评估,将需要护理的老人,根据不同级别,评估到每个医院需要的花费。比如,评估级别最重的是躺在床上不能翻身,1个月需要花费47万日元,相当于3万人民币,这类老人连续6个月可以住42天的专业机构。评估分级为“重”的老人一定要住进专业机构,评估级别为“轻”的老人可以住在社区,以提高老人生活质量。德国的养老服务分级评估主要分为“轻、中、重”三类,由居家护理、专业机构护理、日夜护理、中心护理,护理院护理等为老人提供服务,并制定老人每月支付标准……。

  根据老人的情况进行分类评估是个大趋势,同时也是一个节约资源的好方法。我们在上海徐汇区调查时发现,有一个老人整天躺在床上,没有办法去卫生间,就拿着一个凳子移来移去。她的丈夫是一个弱智老人。像她的情况就需要根据评估结果,到专业机构接受专业服务。

  在养老服务分类评估方面,我们调查了10家医疗和养老机构,基于双盲设计,评估过程客观和公正,分出轻、中、重的情况。规范标准是看老人能否在室外活动、乘坐公交车、在床上翻身等。此次调查的内容项目齐全、功能分块,客观具体。在分值设置上,选择关键指标,使用统计学方法。同时,培训调查人员,建立数据库。建议将来医保在现有的医疗数据库上,建立老年人护理数据库,一旦老人申请评估时,就可以与医保卡或身份证关联。

  目前,民政部门也在做养老服务分级评估。与医保部门注重医疗相比,民政部门出台的养老分级评估侧重于老年人的生活照料、居家护理的养老。我的观点是,养老分级服务应以人为本,以老人的实际需要为出发点。行政部门要集中起来为老人做好服务,而不是以部门利益为目的。 同时,老年护理去碎片化管理很重要。

  政府可以考虑放权,把养老服务分级评估交给第三方来做。如果有一个公正、科学全面的分级,对将来的服务大有裨益。

  养老护理怎么联动?

  金其林:我们做老年护理的策略思考时,要结合老年服务链,双向转诊链、资源统筹链、老年产业链这四个老龄服务链条,把握科学评估、整合资源、统筹养老的方向。首先要正确的评估统筹资源。要评估有多少老人要去养老院,我们的资源利用程度如何?其次,养老。根据我们的统计,75%的老人患有两种以上的病,这提示养老必须要有医疗和医疗护理的配合。但问题是,现在跟医保、医疗联网的养老院只有12%,大多数养老院没有医疗设施,没有医务人员关照,所以有病的老人不敢去,地方太远不愿去。

  另外,我们做课题时发现,很多人喜欢居家,然而居家护理不给钱很难开展。去年上海市医保办出台居家护理收费政策,50元/次。我们做了两个模式,一是介护式居家互利模式,即医护人员定期上门护理一次,同时要教会陪护老人的家庭务工或者是子女12项基础护理技能,既能担任医疗照护,也可以做简单的医疗护理,发挥老人的残存功能。去年以来已为600名居家老人进行辅导,参与家庭对此满意度达到100%。另一晚期肿瘤居家宁养模式。

  我们的建议是,卫生服务中心要设床位,同时提倡医疗机构办养老院。因为综观老人的负担主要有两部分,一是生活照料,二是医疗护理,这是老龄化社会一定要负担的。

  第三,统筹管理,现在民政跟卫生都在做,却互不相干,要统筹管理,促进资源功能的转换,要把退休下来的护士充分利用起来,把家庭观念找回来,小规模镶嵌式全天后的护理老人。

  老年护理如何供给?

  《21世纪经济报道》记者李芃:既然老年护理需要医疗方面的专业照顾,有没有可能,尤其是城市二级医疗机构利用这个机会转做成专业的老年护理机构?

  上海市卫生发展研究中心王贤吉:目前我国正在步入高度老龄化社会,即使建多少专业的老年护理机构都无法满足社会的要求,仍然会面临资源紧缺的问题。我的意见是必须转换思路,大力发展居家护理服务。所谓居家可以是在类似养老院的机构,通过卫生和民政的合作在养老机构提供老年护理服务,或者是居家,需要服务时由专业人员提供上门的居家护理服务。

  在提供老年护理服务时需注意,养老、长期护理和老年医疗三个层次各自担任什么责任,这个非常重要。我们现在还没有老年护理机构的标准,老年护理的边界不清楚。

  张军:我们调研了一些医疗机构发现,不仅二级医院,包括社区卫生服务中心卫生资源缺乏,我们不能再把这部分的资源任意的归类掉,这样会导致老人以外的其他的人医疗资源利用有问题。在供给问题上,必须要在需求的基础上,由权威机构进行评估,在评估的基础上,再制定相应的政策。

  博世(中国)投资有限公司陆俊:供给其实是个服务的问题。鉴于目前人才紧缺,有没有这样一种可能,让那些具有经验的人提供经验上的东西,同时让一些企业能够提供流程上的东西,把流程和经验结合在一起。我小时候住在弄堂里面,邻居之间很熟悉,大家互相扶持。而现在连邻居都不认识,也不具备能力提供基本的护理服务。假如能在小区里面由企业提供流程上的培训,而请小区里面有经验的人提供基本护理服务,或许老年护理的需求可以得到一定程度的满足。

  王燕妮:有一个情况我们需要注意,从前是几家人有一两个宝贝,未来等我们老的时候,可能会是几家人就一两个年轻人。所以我们对养老要有前瞻。当下要去储备更年轻的、接受过良好教育,有较高素质的人来再培训、再应用,他们肯定离不开更有经验更年长人的带教。再就是我们怎么通过更多的创新(不仅是技术,包括服务、流程模式、人员的创新),提供需求方再做切分,把这个问题从无解变成有解。

  我们曾对30多个发达国家和地区的模式进行研究,因为我们从创办的第一天起,就在想怎么能够把这个事情做好做成,让市场可以接受,即使政府没有资助,没有保险,老人也有刚性需求花钱买,我们想汲取发达国家和地区模式的精髓,但是结果发现,没有一个模式可以搬到中国,因为我们的环境、文化、家庭结构有很多不同的地方,人才供给也不一样,但是有5个方面在老年护理模式提供上是共通的。当下最紧迫的莫过于人才,因为老年护理需要有一定基础、专业和素质的人来承担工作。

  俞卫:养老护理不光是方案设计,需要有人来做。如果市场来办,要加强管理规范和政策支持。如果政府办,在供需匹配、管理水平等方面要做得更多。像上海政府很强力地推动,但不能保证政府机构的每一个人都有强烈的动机把这个事情做好。这个动机没有企业强。老年护理市场可以提供,但是市场没有做好,因为政府的力度不够,老年护理不仅是市场的问题,政府要在里面起到一定的作用。

  在哪里提供服务?

  王燕妮:业界曾有过“机构派”和“居家派”的大讨论,这个问题直接关系到是否要对现有模式进行创新。我主张所有的模式都不可一刀切。

  服务地点需要重新设计服务模式。未来我们不是建好机构之后,再想方设法让老人愿意来,而是转换一种思路,从满足老人需求的角度解决问题,按照老人的需要为他们安排服务。目前,青松居家康复护理机构在北京根据分级需求提供服务,服务老人平均每星期接受2次时间达2小时的服务,一个月费用约为1000元左右;而上海需要1500-1600元/月。

  从传统学科中不断学习创新,把这些串联起来就是流程与标准。我们在实践当中,已经用流程和标准管理我们的服务质量,保证我们服务的人再多,也不牺牲对每一个老人所提供的服务质量。

  如何防范道德风险?

  上海交通大学安泰经济管理学院教授黄丞:从信息不对称或者是道德风险的角度来看,老人都是弱势群体,如何保护他们的权益?作为一个商业化的老年护理企业,如何防范道德风险?

  王燕妮:这个问题类似于讨论医疗机构如何防范道德风险。在医疗机构里,最理想的状态是把疾病包干,比如:一个疾病在200元内治好,医疗机构就有动力提高治疗效率。实际上护理也是如此。这是为什么我觉得有保险机构介入是非常好的一个模式,可以起到监督的作用。

  目前,青松居家康复护理机构在考核上,会根据团队提供的不同服务内容而设置激励机制以及关键评估指标。评估部门会关注每一个阶段、每个人评估后的生活自理能力、精神状态等。同时,青松保持与家属之间信息透明度,会有一个可登陆跟踪的信息平台界面,发现问题后,还会通过短信告知家属。我们绝不鼓励过度服务。一方面目前市场需求大于供给,另一方面这项产业刚刚开始,老年护理及关怀服务属于长期服务项目,只重视短期利益无疑是杀鸡取卵。

  以为老人进行为期3-6个月的跟踪康复护理为例,我们会根据老人的情况适当调整服务密度,比如由1天去一次到3天去一次,再后来是一周去一次,一个月去一次。等老人再发现问题的时候,会主动再来找我们。对于服务来说,信任是基础。目前也在摸索规避道德风险的方法,尽可能避免这样的事情发生。

  养老模式亟待创新

  王燕妮:2个月前,有幸听到以色列国家科技部部长做的一个演讲。他说,200多年前,世界都在研究照明的问题,那时很多发达国家有很多研究机构,耗费大量经费,研究怎么能做出更好的蜡烛,怎么让蜡烛燃烧的时间更久更亮,对空气污染更少。但是后来证明这样的一些研究经费是在浪费,因为电被发明出来了。这提示我们,创新并不是基于现在已知的东西再去投入大量的研究。我们要敢于站出来说,不是只去研究蜡烛,而是去想未来照明到底怎么解决。

  所以,老年护理未来的一个模式,不是我们建好机构怎么绞尽脑汁劝老人来,而是我们按照老人的需要来安排服务,这需要从政府部门到相关部门企业之间的资源整合,需要转换思路。我们先从老人需求做起,重点要考虑的是用得到、用得起,用得早。让大多数人想用的时候就能有,比如建养老机构,从1千张床位到1万张床位,投入、资源占用非常大,但是换一个模式,如果像现在发展社区居家模式,成本就会降低。

  封进:我前段时间采访了一个提供保姆服务的家政公司,了解到现在这个市场上护理老人的保姆是供不应求的。假如提高工资肯定能招到人。但问题是每月5000元的工资谁能付得起?公司负责人的想法是要解决这个问题需要政府帮忙,也不是让政府出5000元,而是政府能不能提供一些贷款性质的东西,首先把护工的劳动力程度降下来。比如现在也有民营的资金看重这一块想进来,但是受制于信誉等因素,所以他们希望政府最要紧做到尽可能多的使这个行业资本化,而不是完全劳动密集型。一定程度的资本化,有助于这个行业健康的成长。

  黄丞:我在参加所居住的新华路街道党员生活会议时很受启发:提倡结对子,这是政府推动的事,也是自我推动的事。大家在社区相对熟悉,以谁和谁对应的方式互相帮助,并不像时间银行求得回报,这种力量会无限大,实际上已经有一批人这样做了。

  张杰:要把养老这个产业做好,一定要有创新。创新一定有其本身的规律,比如说我们现在看到的创新信息化技术、智能控制技术等等这些技术,将为我们未来巨大的老人护理的康复发挥作用。但是要它发挥作用必须要建立发挥作用的平台,这个平台在我看来有很多,一定是市场化。市场化目前的供给与需求是很不均匀的,那么要使它发展起来,政府必须要有所作为。政府的作为就是从一大部分效率不高的资金中拿出来做市场,鼓励它、引导它、支持它,可能会产生更高的效率。

  飞利浦医疗保健大中华区市场总监吴俊:面对老龄化浪潮的汹涌澎湃,政府、企业各方都在寻找解决的方案,期待创新突破。而创新可以是产品、研究成果,但不仅限于技术,创新也可以体现在服务流程,甚至一些新兴的业务领域。在北美应对老龄化危机叫做生命线,中国目前也有一些类似的企业在做。我看好这些新兴的解决方案,并希望在老龄化危机来临的当下,能够捕捉到帮助社会解决难题的机会。

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