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“夺命医院”启示录(2013.04)

2013-08-05 14:59:57 | 来源:中国卫生 | 分享

  2月8日,英国爆出了其历史上最大的医疗丑闻:英国NHS(国家医疗服务系统)下属的斯塔福德郡医院在2005年至2009年存在严重玩忽职守行为,有大量患者生活无人照料,还导致了成百上千的病人因得不到应有治疗而使病情加重甚至死亡,因此该院被媒体称为“夺命医院”。而后进一步的调查显示,已有14家医院陷入“夺命丑闻”,占英国同类医院总数的近一成,造成的不必要死亡病例或已上万。对此,英国首相卡梅伦在英国议会发表讲话,向死难者家属道歉,并承诺整改国家医疗服务系统。

  国家医疗服务系统一直作为英国的“国家骄傲”,可以说是常常被模仿,又从未被超越。那么这次爆出的医院丑闻是偶发事件还是有其必然原因?作为前车之鉴,我们又能从中总结出哪些教训?本期圆桌话题,我们邀请专家围绕这个话题展开讨论。

  “夺命医院”启示录

  英国医疗体系一直被誉为是典型的全民免费福利型医疗体制模式,而此次医院丑闻事件让人们开始正视这一模式的缺陷。在讨论此次事件之前,我们有必要请专家带我们简要回顾一下英国的医疗体制的特点。

  第一篇:解密英国模式

  高解春(复旦大学医院管理研究所):英国是世界上第一个向全民提供“所有人都能享受、免费,以需要而不是支付能力为基础的全面服务”的国家,被不少国家的民众和政府艳羡和仿效。为了坚持和维护公立医院的公益性,摈弃其趋利性,政府通过多渠道公共筹资,建立科学合理的补偿机制、运营机制和支付方式是其主要手段。英国NHS的全民免费医疗服务体系,82%的资金由政府财政通过税收筹资拨付,12.2%由国民健康保险支付,其余部分来自社会慈善捐赠等。医院实行医药分开,除牙科收取少量治疗费外,公立医院门诊基本不收费,85%的处方药免费,儿童、孕妇、1年期内的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达地区人群一律享受免费医疗。

  这种全民免费医疗制度,尽管使民众消除了因病致贫的恐惧,不会因看不起病而烦恼,但由于免费带来的浪费、过度医疗需求,各级医院,尤其是老年护理院供不应求、人满为患,成为其致命的短板。长期以来,英国公立医院专科门诊预约和择期手术住院等待时间过长、效率低下一直是民众诟病的焦点。

  俞卫(上海财经大学公共经济与管理学院):从宏观体制看,英国医疗服务费用控制管理不错,2010年人均医疗费用占GDP9.6%,在OECD国家中属于中等,低于德国、法国、加拿大等国家(均在11%以上),而人均寿命则为82.6岁,也属于中等,略低于德、法和加拿大(均略超83岁)。因此,我们还不能说英国的医疗服务体系在资源使用效率方面是低下的。如果看服务态度,英国的民意调查显示90%的人对国家医疗服务系统还是满意的,毕竟免费医疗避免了很多诸如报销、自费、缴费等等复杂的手续,很大程度上解除了疾病风险带来的各种压力,实现了英国社会对医疗公平的理念。在没有系统比较不同体制之间在医疗服务事故和渎职行为之前,我们也不能下结论说英国的国家医疗服务体系服务质量和态度就比别的国家差。

  从微观机制上分析,英国公共医疗服务的提供是在预算控制下,按照人头分配给各个基金会,再由基金会分配给医疗机构和医生。由于预算的刚性控制和免费医疗的供给体系,对有限资源的分配和管理要求就很高。管理好的医院和基金会能够根据患者健康的需要程度调整资金的分配,管理不好的机构就很可能把成本控制作为首要目标,把资源控制的压力转移给患者,让资源消耗较大的患者(长期、重病、老年等)成为成本控制的受害者。

  王岳(北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心):美国推行的是以市场经济为主导的医疗保险医疗服务体制,这种竞争机制促成了美国医疗服务的高水平、高成本及医疗费用的高增长,同时没有任何健康保险的人数也在不断增加。而英国实行的是以政府主动的社区医疗服务体系。社区医生对每户人家的健康状况了如指掌,加上由政府组织的各种体检,随时可以把许多疾病消灭于萌芽当中。表面上看,“英国模式”照顾了公平,牺牲了效率,但实际上,真正去大医院看大病的人却减少了许多,从整个社会的角度看是提高了效率的。但是,“英国模式”最大的问题就是“等”。小病变大病,大病变绝症是时常发生的事,不想拖就得去贵得要命的私人医院。

  傅鸿鹏(卫生部卫生发展研究中心):医疗费用飙升也是NHS一直无法摆脱的难题,为此,2000年开始英国政府着手对NHS实施一系列的改革。总的来说,2005-2008年间的NHS改革被称为以市场化为方向的改革。据报道,事故医院管理机构具体做法是对公立医院压缩预算、由医院自行控制成本、医疗基金理事会对达成预算目标医院主管人员给予经济奖励。尽管事故医院的具体运行机制尚不明确,事故细节也在调查中,但“杀人医院”丑闻事件中医疗质量下降、患者非正常死亡问题也恰巧集中在2006-2008年期间。

  小结:如果发生丑闻的医院仅是个案,那尚且可以认为是医院管理出了问题,但若发生问题的医院占了总数的一成,那就要从制度找原因了。尽管英国为NHS模式承担了巨额财政投入,显然没能掩盖其缺陷。当这种缺陷不能得到有效控制时,“夺命医院”这样的丑闻也就不可避免的发生了。

  第二篇:“丑闻”背后的制度原因

  俞卫:预算与成本脱钩

  比较客观地说英国医院出现的问题是预算与医疗服务成本脱钩,在监管不善的情况下,导致医疗服务质量出现问题。 从医疗服务供给的基本结构来看,有三个因素需要平衡:收入、成本和质量。当预算增长低于成本增长时,医疗机构的管理者要想保证质量就必须提高效率。如果预算长期低于成本,效率的提高短期内达到极限,就会影响质量。管理水平差,监管缺失的医疗机构就会首先出现问题。

  英国在经济长期不景气的大环境下,2005年至2010年的GDP去掉价格因素之后平均年增长率为2.1%,而同期人均医疗费用同年增长率去掉价格因素之后为5.2%,因此每年公共医疗费用占GDP的比重在逐年增加,2005年为6.6%,2009年增加到8.1%(注:2010年公共医疗费用占医疗总费用的83.2%)。从这些数据可以看出,医疗费用的增加明显高于GDP的增加速度,致使每年国民医疗预算的压力很大。而医疗费用的增长还不一定来自于人力成本的增加,尽管我们没有英国护士工资的数据,但2005年至2011年英国家庭可支配收入的平均年增长率仅为0.76%。因此,医疗服务成本的压力主要是来自于新技术、药品以及医疗服务的诊疗方式。

  所以我认为英国“夺命医院”问题的根源主要来自于预算与医疗服务成本的不匹配,当经济不景气时,政府财政紧张,而医疗服务的需求则不受影响,甚至会更强。医院和医药行业不会因为经济不景气而减少新技术的推进和应用。在这种情况下,像英国这样的体制就很难应对。相比之下,其他欧美国家医疗体制的经费控制就没有像英国这样刚性,医院的压力相对较小,代价是医疗费用的上升。当然,英国“夺命医院”产生的另外一个因素就是政府办医的低效率和监管失败,一般来说,政府办的机构运营效率和服务态度总是比较差的。

  高解春:政府放弃监管的恶果

  近年经济严重不景气的背景下,看似是压垮NHS这只骆驼的最后一根稻草。实际上,NHS在体制机制上的缺陷,早已折射出政府在保障公立医院良性运营、调动医务人员积极性上的严重失职。

  类似卫生、教育、文化的公益事业,政府主导是资源均衡配置、民众平等享用的保证。在维护公立医院的公益性上,政府的职责就是规划准入和有效监管。而英国NHS自上世纪八十年代以来,政府对公立医院进行市场化改革,通过信托机构来对公立医院进行控制预算、监督管理。2003年,英国议会通过了颇具争议的“基层医院法案”,把基层医院的管理监管权下放到社区代表委员会。信托机构和社区代表多为非医学和医院管理背景的经济财会等人员,把医务人员和医院管理者排斥在医院董事局之外,他们只关注财务数据和医院成本和费用控制,往往忽视医疗质量和病患护理。这次“恐怖医院”多发生在信托机构管理的基层医院,是政府放弃监管、市场化运作的自食恶果。

  傅鸿鹏:市场化机制不健全

  根据英国医疗体系设置情况可以知道,NHS有严格的转诊系统,事故医院是当地的中心医院,即重症患者转诊的目标医院。这就容易理解为什么NHS患者在没有接受治疗时不能够选择别的医疗机构、事故医院为什么不把患者再转出去。在英国医疗机构总体格局中,私立医院床位数不到5%,全国拥有私人医疗保险的人不到11%。以此来推断,极有可能这些患者实际上选择权很小甚至没有可选择之处。

  如果英国医疗领域的市场机制更为健全些,鼓励开办更多的私立医院,而不是在公立医院内推市场化改革,这一悲剧也极有可能被避免。公私混杂、政府和市场切分不清必然将导致问题。因此,英国医院丑闻可以归结为,要么是政府杀人,即政府预算总额不足,分配给该医院的预算目标无法提供足够的服务量,医院被迫减少服务、降低质量;要么就是机制杀人:假如政府的预算总额是充分的,但由于具体的管理措施导致政府预算没有有效利用,致使患者死亡,那么应归因于机制杀人。根据NHS改革方向和斯坦福德郡医院的情况,该院在市场化改革方向下,很好地完成了费用控制目标,三年间医院负责人从年薪14.5万英镑增长到17万英镑。并且自2008年后NHS转而主抓医疗质量。我们完全可以认为,一定程度上是医院市场化运行机制剥夺了患者的性命。

  小结:中国的医改,也同样在政府与市场之间取舍,同样高保障与低成本之间平衡。尽管我们走了不同于英国的医改道路,但英国模式存在的这些问题似乎在我国医疗体制中也能找到。

  第三篇:我们比英国做得更好吗?

  现实一:卫生投入不及英国

  王岳:英国爆发公立医院疏忽致死丑闻,背后最主要的原因是经济因素,而这就会让我们对我国现行医改更为担忧。英国现在还算不上是医疗经费投入很高的国家,但是它的人均GDP为24462美元,卫生费用所占GDP的比例为7.3%,人均卫生费用达到1774美元。而我国的人均GDP为3852美元,卫生费用占GDP的5.3%,人均卫生费用为205美元。仅此一项就可看出我国的医疗投入远远不及英国水平。而伴随着我国医改全面取消药品加成,如果地方政府无法做到医改方案设计的足额补偿;如果地方政府担心出现“两头翘现象”而迟迟不提高诊疗服务收费标准、收取药事服务费;如果公立医院改革无法从根本上解决运行机制的低效高耗现状大幅度降低运行成本,我国发生类似英国的丑闻恐怕也是迟早的。

  傅鸿鹏:用于健康的医疗卫生服务显然只能占用一部分社会资源,这个比例应该是多少?英国卫生总费用占GDP比例大约在7%左右,但根据NHS改革所导致的“杀人医院”事件,这一总体分配比例有可能偏低。世界卫生组织建议的是发展中国家这一比例在5-7%,我国已经基本达到这一比例。在人均GDP水平远低于英国的情况下,依靠卫生总费占GDP约5%的总体筹资水平,中国能够向患者提供的服务显然更少。有人曾问中国是否也有类似英国“杀人医院”的现象,根据中国的卫生筹资水平,这个问题显然不用回答。只是中国医院补偿机制的设计,使得患者更多地把事故归因到自身经济能力而非医院责任上而已。

  现实二:制度矛盾实际被转嫁给患者和医院

  俞卫:现在我国公立医院的财务压力很大,但是我们的问题主要出现在医疗效果或者事故,像英国“夺命医院”护理方面的问题还不多,这倒不是因为我们医院的护士多,而是我们医院患者的生活护理基本上是由家属和护工来做,也就不会出现患者被饿死这样的悲剧。我国公立医院同英国公立医院的另外一个差别在于我们医院可以将财务压力的一部分通过个人自费转移给患者。从城镇职工医疗保险来看,住院人均费用的增长速度均超过13%,高于人均收入的增长,说明医院控费的改革基本没有效果。农村的情况更不乐观,尽管新农合的筹资水平十年内翻了很多倍,从2004年人均20元增加到2011年的人均246元,但是医疗费用增长更快,农村住院费用从2004年开始一直以接近20%的速度在增长。所以尽管政府希望解决看病贵的问题,各种政策对医院的压力基本上被医院转移给患者了。

  随着医保支付制度的不断改革,药品加成和其他服务价格的不断调整,公立医院的财务压力也在不断增加,为了保持医院持续发展,结余就要持续增长。因此,公立医院不断增加医务人员的人均服务量,增加诊疗项目,导致过度医疗和事故发生,医患矛盾尖锐。英国“夺命医院”事件给我们的警示是宏观政策一定要配套展开,不能简单地把矛盾转移给医院和医生。否则,医院的“疏失”导致最后受害的还是患者。例如,卫生部最近要求医院对危急患者要先救人后收费。这个政策完全正确,但是应该让每个城市都同时设立应急基金,及时补偿医院的坏账损失。在一个政策还没有落实之前,就不能随便出另一个政策。在没有充分协商落实配套政策之前就单方面出政策等于让医院自筹资金来解决社会问题。

  现实三:“市场化”的作用同样被夸大

  高解春:英国“恐怖医院”折射出的政府管理体制、补偿机制和支付手段的缺陷,监管不力导致的公立医院公益性缺失,对我国正在推进的公立医院改革的和方向和政策有重要的警示作用。

  我们要对理论探讨中的某些否认政府主导、肆意夸大医院运行中的市场化效应、公立医院法人治理结构中对职业化和专业化管理的曲解,可能产生的不良后果要有充分的警示;在改革实践中,应当高度警觉:某些地方政府在医药分开、收支二条线的改革中,政府补偿和价格调整不到位,导致公立医院在价格扭曲、补偿不足的现实中,重蹈以查养医、趋利运营的歧途;不少地方脱离国情和医保支付能力地提高大病医保支付比例,在需方期望过高和浪费失控的同时,把服务量井喷和费用控制的压力简单转嫁到医院,医院不堪重负导致的医疗护理和服务质量的危机已初见倪端;公立医院的有效监管、绩效考核和资源配置和政府拨款中的公益性导向、医保预付和工资总额的科学核定,都应成为政府主导的重要课题和引导杠杆。

  第四篇:我们该做什么?

  傅鸿鹏:完善筹资机制

  维护公益性核心是筹资机制。健全的筹资机制意味着医院可以公开透明地获得补偿,最大限度减少对患者的健康损害。政府对公立医院压缩预算,在总额控制上需要有一定的尺度;预算不足部分如何补偿,要有一本明白账。千万不可一方面低成本定价以示惠民,另一方面财政补偿又不到位,迫使医院不得不用药品加成或检查服务把钱赚回来。这样周转一圈,患者既要接受不必要的检查和药物治疗,又必须为中间的流通环节的费用买单,最后经济损失远远超出低成本定价那么一丁点儿福利,健康也受损。现在推广医保总额预付、按病种付费等改革措施,一定要有合理的总额标准。否则“公立”的名义下将是对患者权益更大的伤害。

  王岳:克服政府失灵

  在市场经济条件下,市场失灵使政府的积极干预经济成为必要;政府失灵决定了政府的干预必须积极、适度、有效。要正确处理我国政府与市场的关系,实现二者的“凸性组合”,就必须克服政府失灵,提高政府干预的绩效。研究和分析政府失效,正是为了提高政府干预和调控经济的有效性,尽可能减轻和避免干预经济过程中的政府失败。在我国社会主义市场经济形成时期使政府干预做到优质高效,最为重要的是政府必须按照市场经济规律的要求,进行自我约束,做那些应该做、同时有能力做好的事。

  首先,亟待克服政府失灵,中央政府应该从大部制改革开始。我国目前分管医疗卫生的部门过多。而这种条块分割的管理体制造成职能重叠、效率低下、难以沟通协调及部门利益化,不利于覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的建立。同时,包括基本医疗保障制度建设在内的新医改五项改革是紧密联系、相互制约和推动的,是整体和部分的关系,需要由一个部门统筹推进。因此,应该借鉴国外卫生行政管理经验,整合政府医疗卫生行政管理职能,归并管理部门,建立卫生大部制。

  其次,约束地方政府的寻租与腐败行为。必须要通过法治和宪政约束限制地方政府的行为,防止地方政府的随意干预和权力的无限膨胀,通过法律约束、经济监控、舆论监督等各种措施将地方政府的腐败行为控制在尽可能小的范围内,从根本上解决目前“政令不通”的现象,让医改方案能够真正在地方到位。

  第三,要以开放的心态接纳司法、民众、媒体的监督。无论是地方政府部门还是医疗服务机构,必须摆脱“竖起院墙”办医院的陈旧观念,要拆掉思想上的“院墙”,接受司法、民众和媒体的监督。甚至于应该主动邀请社会人士、各类媒体参与到医院管理工作和医院监督工作中。

  编辑 姜天一

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