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“先看病后付费”的制度之盼

2013-07-29 15:39:01 来源:中国卫生
  据卫生部消息,今年我国将全面推行“先看病后付费”制度。目前,全国已有20多个省份试点先看病后付费。2012年,山东已在全省所有公立医院实行“先看病后付费”,2500家医院累计为患者垫付医疗费用63亿元。有人士认为,由于医保支付提高,医院可以基本不亏;,也有人士认为,这种制度推广存在一定困难。相关法律法规的完善是当务之急。

  中国医院协会法制专业委员会和美国乔治城大学共同合作研究的课题中,有关人员对此问题进行了热议。

  “先看病后付费”的制度之盼

  医保对医疗机构的生存构成决定性影响

  田献氢(中日友好医院医疗保险办公室主任):

  医保覆盖面扩大对医疗机构最直接的影响是门诊量激增,随之而来的是医疗收入的增长,医保资金所占比重逐年提高,因此,一旦医疗机构失去了定点医疗机构的资格,将无法生存,也就是说,医保已经对医疗机构的生存构成决定性的影响。另外就是对诊疗行为的影响。

  以中日友好医院2011年门急诊患者的构成为例,其中医保患者的比例达到了53%,超过了一半。医保收入也占到了门诊总收入的40%。据我所知,在整个北京地区,医保对于各个医疗机构来说,已经成为一个非常重要的影响医疗机构生存和发展的因素。医保收入占住院总收入的比例已经超过了30%。

  能否及时支付准确支付是难点

  田献氢  目前,提高社保经办机构的服务和管理水平是一个很迫切的问题。比如说哪一些医疗服务行为是符合医保政策,怎么判断涉及专业性的问题。比如对黑色素痣、黑色素瘤的治疗是否属于医疗美容,因为很多人就是为了预防恶化就做了处理,社保就会认为这属于美容。因为没有做过病理,如果怀疑是瘤,就应该做病理。但是实际上它就是一个痣,没必要做病理。而且从另一个角度看,做病理实际上增加了社保的负担,但是不做病理就缺乏依据,医保经办机构就认为应该属于美容范围,因为美容是不给报销的。这就是一个比较专业性的问题。

  还有一个例子:消化内科对幽门杆菌的治疗已经达成了一个共识:如果幽门杆菌阳性要达到有效治疗应该连续治疗10天。但是现在门诊开药,急性病只能开3天的量,慢性病只能开7天的量,溃疡算不算慢性病不太好说,就算是慢性病,药量还差3天怎么办?就得让患者再跑一趟。因为一旦开了10天的药量,医保就拒付后三天的医药费,所以一定要让患者多跑一趟,这可能就是为什么有些医疗机构的门诊量这么大的原因之一。最根本的原因就是医保目录没有做出及时调整,政策未能及时适应新的医疗技术和新疗法的应用。

  另外就是费用支付时间过长。明文规定最长不超过30个工作日,但实际上两个月能支付给医疗机构那算是快的了。这对于大型医疗机构来说可能还撑得过去,但对于小型的医疗机构,周转金可能就成问题了。

  我认为应尽快建立起医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,并能够尽快地开展工作。

  关于对医保目录的调整程序,可以考虑整体调整和细微调整相结合进行。大范围的调整必须有一个很严格的程序,那么微调可以是经常性的,比如有一个疗法得到了相应的专业协会的认可以后,就应该建立一个机制能够及时进行调整,其目的实际上也是方便患者看病。

  应建立对社保经办机构管理服务的监督和促进机制。因为就目前的现状来看,对于社保经办机构来说可能缺乏一个相应的机制,能够促使社保经办机构在工作上能够主动的去做一些改善,或者说引入竞争机制也未尝不可。比如对医保资金的管理,除了社保经办机构以外,是不是可以引入第三方,产生竞争机制,这样可以使其得到更好的运作,得到更大的收益。

  政府不承担支付责任医疗机构压力大

  程苏华(北京大学第一医院医保办主任):

  目前,医保基金的安全性很大程度上依赖于医疗机构,医疗机构的压力特别大,医保中心一有问题就全部压在医疗机构的身上。

  我国《社会保险法》中规定,当医保基金支付不足时,政府有责任承担支付责任。但是实际中政府有没有做过这样的承担?据我所知政府可能从来都没有真正承担过支付责任。因此应该确保政府在该支付的时候能够支付,而不是全部返回来压给医疗机构。

  异地结算是比较难的一件事情,因为各地的统筹是不一样的,缴费也是不一样的,享受的待遇也不一样,异地结算难度非常的大。另外还有新农合,它和基本医疗保险是两个体系,将来这两个体系怎么相处,是并轨还是再建一套新农合的结算系统,如果再建一套新农合的结算系统对医疗机构来说压力就更大了,可能会造重复建设或者是重复管理,对此国家应该有一个统一的考虑。

  第三人支付变成了医疗机构垫付

  睢素利(中国医学科学院协和医科大学教授):

  未被列入医保基金支付范围的有四类情况,第一类是工伤保险支付的;第二类情况是“第三人”支付的;第三类是卫生部负担的;第四类是境外的。这里要说的重点是第二类,就是说医疗费用依法应当由第三人负担,但第三人不支付或者是无法确定第三方的,由基本医疗保险基金先行支付。这就是说各种伤害案件、交通事故等都应该由第三人来负担了。但是在实践中有没有第三人付过这样的钱呢?没有付过。问题就出在这儿了。有的时候确实找不到第三人了,第三人跑了,怎么办?这时医疗机构就只好垫付。

  不要把政府的责任都压在医务人员的身上

  高树宽(中国医院协会医疗法制专业委员会副秘书长):

  医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。虽然公立医疗机构有责任提供服务,但是政府也应该给拨款购买服务。目前各医疗机构为了建立医保结算体系配备计算机,投资上千万元的设备,还有每年最少几百万元的维护费,都是医疗机构自己掏腰包,政府一分钱也没拿。按理说这些都应该从医保缴费中给医疗机构拨一部分。因为医疗机构就是提供医疗服务的,基本医疗保险基金及其医疗费用结算方式是经办机构的事儿,医疗机构只是协助政府工作,但它没有责任为结算系统投入,只有看病是它的责任。

  我特别不明白的是,医疗机构有责任提供合理必要的医疗服务,可是为什么还要规定“定点”医疗机构呢?只要是医疗机构就应该承担医保的服务义务,只要是符合医保规定的医疗费用都应该支付,不应该再有什么定点单位的说法。

  规范医疗服务行为本身没有错,但这是要规范医生的什么行为?医生帮助别人管理医保费用,帮助经办单位或者是帮助医保部门限制医保费用的开支额度,真的太累了。不要把政府的责任都压在医务人员的身上。

  让参保人也有话语权

  王霞(北京交通大学法学院教授):

  什么是参保人的利益?我的希望就是,在医疗机构中能得到更好的服务,我希望支付覆盖面越大越好,因为我也住过院,我觉得基本医疗的覆盖面是比较窄的。比如我去医院看病的时候,医生会问我,这个药是公费的,这个药是自费的,公费的很便宜但是疗效不是太好,你要哪个?我觉得更多的时候我们会选择自费的,也就是需要自己支付,我觉得这就是一个覆盖面的问题。

  参保人的利益怎么保证?医疗机构和社保经办机构站在各自的角度,从各自的利益出发思考问题,都没有关注利益相关者的利益应该通过什么样的方式予以保证。谁能代表利益相关者--参保人的真正的利益呢?无论是社保经办机构还是医疗机构都不能代表参保人的利益。所以,需要有一个机制能够代表参保人的利益。

  应尽快推行异地报销和异地结算

  张恒有(国家中医药管理局人事与政策法规司副司长):

  我一直在国家中医药管理局从事政策法规工作,前段时间我去广西,发现他们那里异地报销、异地结算的工作做得很不错,比如互相验证制度、异地管理服务的制度等,这些制度方便了参保人员异地就医。我们国家面临着人口老龄化和流动人口多的问题。我家里面就存在老人退休以后到北京居住,却无法享受医保待遇的问题。

  异地就医各省的情况不一样,政策也不一样。北京市扶持政策多,起付线和报销的范围、比例的政策是比较优惠的,但是在有些地方就不能保证。

  医疗机构必须规范医疗行为

  杜鑫(北京市人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心副主任):

  关于规范医疗行为的问题,目前在医疗行业内已经有很多管理规章,但是《社会保险法》对医疗行为的界定还没有给予明确的描述。比如代开药这样的行为方便了参保人,但是这种方便是不是合理的?或者是不是符合规定?我认为对于参保人员的一些合理需求是应该积极的给予满足,但是这些需求应该在合理的范畴之内。

  另外关于医药犯罪成本的问题,很多违反医疗保险规定的行为,实际上是一种违法行为,比如说参保人员无序就医,最后导致药品积压,有些药贩就去收药,我认为这就是一种骗保行为,对这种不合理的行为应该给予调查。但是管理的成本很高,而违法的成本却非常低,这对于医疗保险基金的可持续运行是非常不利的。

  关于基金运行的问题。过去我们对基金运行分析做得并不到位,比如目录的调整等。特别是对于基金的运行没有一个客观准确的评价和分析,在这个方面我们是有缺失的。《社会保险法》规定了基金运行今后要公开,这对于保障基金更加科学地运行是非常有利的,可以避免出现仅凭领导的一个决策,结果导致基金出现风险。

  医保管理部门面临的核心问题就是怎么使基金实现有效安全的运行。就这一点来说北京的情况比较好,因为北京的医疗机构对于医疗保险的认知比较高,大家有这种风险的意识,所以通过医疗机构自主的、主观的管理和控制,近几年北京的医疗保险基金运行情况还是相对良好的。

  医保医院发生争议怎么办

  于坤(人力资源与社会保障部政法司副处长):

  这些问题值得探讨。

  一是医保经办机构和医疗服务机构签订协议后发生争议时的解决渠道问题。协议的性质是什么?是合同吗?经办机构能否与医疗机构签订协议?法律依据是什么?如果医生违反了协议的规定,对他进行处罚有什么法律依据?这些都要有法律依据。

  二是欺诈成本低的问题。实践中还面临着取证难、调查难的问题,还有就是对自然人没有什么处罚手段的难题。经办机构花大量的人力物力去调查,调查出来他是骗保的,如何处理他呢?也就只能是不给他认定,或者是不给他支付,还不能禁止他再去申请认定。另外对于诈骗社会保险基金的行为也存在处罚量刑过轻的问题。

  田献氢 “基本医疗保险定点医疗机构服务协议书”的性质是一个合同,但实际上有谁敢不签呢?因为医保无论是诊疗人数和资金来源,对于医疗机构来说是非常重要的,另外社保中心的地位,也迫使医疗机构必须签订协议。

  目前的情况是,如果就协议的内容发生争议的话,按照规定可以进行行政复议或者行政诉讼的。但是有一个问题,社保经办机构是一个什么样的身份,就是说它到底是作为社保行政管理部门的一个派出机构,还是说受委托的机构。由于《社会保险法》对此并没有作出很明确的界定,这就导致一旦发生争议就要走行政诉讼,我估计没有一个医疗机构会这么做。

  王霞 在医保协议的签署过程中,如果能有一个集体协商的机制可能会比较好。其实单个的医疗机构面对社保经办机构的时候,它肯定是处于一个弱势的地位,如果我们能够引入像劳动合同这样集体协商的机制,可能会比较公平。比如组成一个医院院长联席会议,来代表医疗机构跟其它机构进行谈判,也就是说必须建立一个集体协商的机制,才能保障地位的对等。

  应当充分考虑医生和医疗机构的利益

  吴迪(美国乔治城大学法学院奥尼尔卫生法研究所中国卫生法项目官员):

  我特别想做一个课题,研究一下中国的医疗机构到底应该承担一个什么样的责任?中国医生到底要负什么样的责任?什么是医疗机构的医生该管的?什么应该是其他的职能部门,或者是医疗保险公司该介入的。

  过去我们曾经做过调研,结果发现经常出医疗事故的多数都是副主任医师以上的医生,而且都是博士,他们的工作非常繁重,出门诊、教学、科研、外出、手术。除此之外,还需要背医保目录,记医保病历等等,好多好多事情超出医生的工作职责。

  实际上我们不能片面地只强调保护参保人的利益,不考虑医生的利益和医疗机构的利益,结果是患者有事没事就到医疗机构来闹,医疗机构不仅要承担欠费,还要赔钱,这样其实是不利于和谐社会,也不利于医患关系建设的。

  借鉴国外成熟经验

  郑雪倩(中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员):

  美国有许多先进理念、成熟的经验值得我们借鉴,在医疗保险管理中美国把政府、经办机构、医疗机构和参保人的责任和义务都规范得非常清晰。比如,在美国医保主体关系是医保管理机构和患者,如果医保中心拒付医疗费,其不是针对医疗机构,而是针对就医者,如果就医者提出异议,则由医疗机构出示证据,证明是否应该使用该药物或者该项治疗,供医保中心判断是否应当支付。而针对医疗机构的管理,政府支付费用部分,采用DRGs的方式控制,以及社会组织对医院质量评价和评审,医师协会对医师工作质量有评价。而我们国家的情况是,政府以及医保中心对医疗机构的控制非常严格,但是对就医者的约束就非常少。

  我国《社会保险法》的出台标志着基本医疗保险正式全面地在全国范围内建立起来,每个人都有权享受国家提供的基本医疗保障。为保证医疗机构的正常运转,医保经办机构应先期支付部分医疗费用,审查每个患者费用时,应当分清是医疗机构过度医疗有过错,还是患者原因,再按照各自责任比例由医疗机构或患者承担不符合条件部分的医疗费。现今医患关系紧张,问题不仅是医疗机构,还有患者问题,因此管理不能只管医疗机构,不管患者。既要保证规范医疗机构医疗行为,也要解决患者提出扩大治疗范围的无理要求。

  期待法律法规的完善

  杜鑫: 我国《社会保险法》对于医疗保险和整个社会保险的发展是有积极作用的,指出了我们工作的目标和发展方向。目前最迫切的问题就是怎么去落实执行《社会保险法》,因此必须尽快制订“实施细则”,需要拿出更加切实可行的一些方案来。

  于坤:《社会保险法》相对于我国的医疗体制改革来说是滞后的。《社会保险法》从1997年开始起草到2010年通过,历经13年四易其稿。而在这十几年的时间里新型的医疗卫生体制已经建立了起来,1998年国务院44号文提出建立城镇职工基本医疗保险制度,2003年卫生部开始新农合试点,2007年开始了城镇居民医疗保险的试点并于2009年推开。

  《社会保险法》是一个综合性的法律,贯彻执行《社会保险法》需要配套的法规规章予以保证,因此我们准备通过修改和制订一系列的法规和规章,用5-10年的时间把这些条例和规章出齐,形成一个以《社会保险法》为主干的完整的社会保险政策法律体系。

  2011年我们已经开始起草“基本医疗保险条例”, 2011年底条例草案已报到了国务院,国务院已经把“基本医疗保险条例”列入国务院立法计划。

  (本文资料来自中国医院协会法制专业委员会和美国乔治城大学共同合作研究的“基本医疗保险中服务协议法律问题”课题)   整理 杜海岚

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