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大病医保 钱从何来?(2013.01)

2013-07-26 09:56:00 来源:中国卫生
  大病医保 钱从何来?

  策划/中欧国际工商学院教授 蔡江南

  整理编辑/本刊记者  丁珠林

  大病医保是我国全民医保体系建设当中的一块“短板”,大病医疗保障对于解决“一人得大病,全家陷困境”的支出性返贫,建立一个公平和人道的社会保障制度具有重要意义。2012年,国家发改委、卫生部等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。可以预期,这项被专家称为“中国式大病医保”的新政出台,必将迎来一个推进大病医保的高潮。

  2012年12月1日,在中欧国际工商学院主办的第2期卫生政策上海圆桌会议上,与会嘉宾围绕建立大病医保制度所进行的深入探讨和争论显示,在如何建立大病医保制度,特别是对大病医保的保障范围、筹资方式,以及如何防止逆向选择、保障医保资金可持续等相关基本概念和措施方面,还存在着比较大的分歧,其中,大病医保的筹资问题成为核心。

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  大病保障:机会公平还是结果公平

  主持人:中欧卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授  蔡江南

  在医疗费用上,很多国家普遍存在这样一种现象,即10%的病人用了70%的医疗费用。需要阐释的问题是,一小部分人的特殊需要究竟如何得到满足,比如从筹资的角度看,大病医保是实行谁得益谁出钱的原则,还是让所有人都出钱?是主张机会公平还是结果公平?在筹资环节政府应当发挥什么作用,个人承担哪些责任?大病医保是否属于基本医保的一部分,大病医保与现有的基本医保合并还是分开管理?大病医保采取自愿参保还是强制参保?在自愿参保的情况下,如何防止参保人的逆向选择问题?保险创造了需求,如何界定大病医保的福利范围,按照疾病还是按照费用额度界定?怎么管理、控制费用,防止过度消费?社会医保是否应当让商业医保来管理?经办过程当中如何处理收取管理费或独立拥有商业医保这两种不同性质的问题,如何监管商业医保?大家可以围绕这些这些问题展开讨论。

  上海卫生发展研究心主任、复旦大学公共卫生学院教授  胡善联:

  我国新农合是从大病开始又扩展到小病,现在回过头来重新强调大病保险。在新农合统计中间,目前为止还没有一个明确的住院大病是多少。在2011年,我们国家的住院补偿占整个资金78%左右,而门诊的补偿只占资金的14%左右。但受益人数正好相反,住院受益人数只有5%,89%的人是没有受益的。所以新农合保大病的时候,老百姓反映少数人用大钱,其他人都得不到受益,所以扩展到门诊。尽管我们国家95%以上的人群已经有了保险,但是大病保险占门诊病人中间不到2%,用掉的经费只有7%左右。因此从新农合的特点来讲,大病在门诊的补偿中发挥了比较大的作用,现在国家希望在住院上面进一步把一些大病包含进来,这是发展的趋势。

  现在的问题是,新农合大病扩展提出来由6个病扩展到20个病,将来筹资的风险到底有多大很难估计。其次,目前大病补偿所用的大部分资金来自于医保和农保基金的介入,对于发展大病住院,或是大病门诊扩展都是很好的基金来源,但是基金可能存在的风险也需要警惕。分析大病医保无论太仓模式或者是其他地区的做法不难发现,即使再增加住院的补偿,也是在制度里面运作,制度以外的仍然不能解决。譬如我们碰到大病,可能医疗费用的40%、50%还是需要个人支出,并没有真正起到解决因病致贫的问题,从这个意义上看,国家现在提倡的大病风险保护是有限的。

  哈佛商学院助理教授、中欧国际工商学院访问教授  阿瑟·达姆里奇

  较少的病人花较多的健保费用这是全球普遍的问题。多项社会科学研究表明,如果要把风险放在一起加以分散的话,需要社会形成一个高度互相信任的环境。

  上海社会科学院人口与发展研究所研究员  胡苏云

  保险社会化的程度决定风险分散的效应,任何医疗保险都涉及既要实现分散风险的作用,又要让人承担一定的风险,否则可能出现道德风险会损害保险制度平衡的问题。从全社会人群来看,社会中30%的人基本不使用医疗保险费用,1%的人可能会花去30%的医疗费用。中国前几年有一个数据,我国大概10%的病人花费掉75%的医疗费用。虽然最近几年没有新的统计,但情况大致如此。显而易见,大病对于医疗保险基金的耗费较大。从个人角度来看,降低疾病经济风险,保大病比保小病更重要。

  根据2012年发改委公布的《关于发展城乡居民大病保险工作的指导意见》, 主要资金来源于现有的城镇居民医保基金以及新农合基金两种制度的基金结余,有结余用结余,没有则在提高筹资时统筹解决资金来源。这种中国式大病医保的筹资模式,体现现有政策的连续性,可以通过政府重大的补贴来吸引人们参保,并可以在一定程度上减缓减少因自愿参保所产生的逆选择。如果今后继续延续新农合的自愿参保,会因为逆选择的继续存在而影响目前所设定的大病医保的发展。

  大病医保保障范围和水平如何界定

  江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任  钱瑛琦

  被称为“太仓模式”的大病医保,从2008年开始。城镇职工医保和居民医保,包括医疗救助在内,完全城乡统筹整合在一起。如果只做城乡居民这一块,必然会出现城乡居民个人缴费少,城镇职工缴费多,同样得了大病,结果却会出现城镇居民大病保障水平要高于城镇职工大病保障水平的翘翘板。

  我们坚持的理念可概括成四个方面,即防控致贫的理念,持续发展的理念,机会均等的理念和互助共济理念。太仓47万人口的医疗保障都是在人事部门,城乡居民相对弱势一些,基金稍微吃紧,所以搞了一个互助共济。整个方案都是政府主导,最终要实现多赢,这是我们的一个原则标准和目标。太仓模式具有几个特点,第一确保防贫,起付标准非常重要,第二确保必需,保必需目录外的必需用药,去奢侈,特许项目及药品剔除,防诱导,昂贵项目、特殊材料等。第三确保公平,不应当区别群体差异。坚持持续发展和实现多赢格局是太仓模式设计的灵魂,也是取得成效的关键所在。具体来说,我们的做法是,结合社保法规定急诊抢救的都保;类似于生物制品,需要考虑市场的情况,采取放行,对于奢侈和预防我们都做了一定的限制。举个例子,冠心病列入太仓大病保险范围,保的比如支架,规定每次限两件,每件限3万,实行限量限价的双规。曾经出现过病人使用美国进口的支架(9万余元),我们按照规定只报销其中的3万元,余下的由其个人承担,我们所要做的是去奢侈防控致贫。此外,在大病保障上,太仓模式采取机会均等的做法,公司老总缴了保费,照样享受规定内的标准,超过的部分也由自己支付。

  胡苏云

  对于大病医疗保障的范围,我的观点既要根据收入,又要按病种。根据收入主要是针对大病发生高额医疗费用的时候,在基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,根据个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用也是由地方政府确定。从现有的内容来看,基本体现补需方的形式比较可取,需要注意的是存在操作难度较大,标准难掌握,以及地方官员寻租的可能。按病种,则需要各地从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。这种对需方补贴的形式,可以抑制大医院进一步无节度发展的趋势,因为大病病种治疗多是在大医院完成。

  卫生部医院管理研究所主任孙纽云

  我在前期做过一些国家大病保障的研究,并接受卫生部委托做了关于大病保障病种界定的课题。像阿瑟·达姆里奇教授介绍的,各国普遍是在某个病种基础上实施保障,并没有明确的大病概念。现在我国出台政策,明确在基本医疗保险基础上拿结余资金建立大病保障制度,我的观点,实施大病保障首先应该做制度顶层设计,在统筹的基础上保证公平和公正的实现。

  至于如何界定大病医保福利的范围,我的理解,如果按照病种界定保障范围,首先要有一个基本的大病定义,比如从定性的角度,要考虑公众关注度比较高的病种,从医疗的角度要考虑疗效是否确切,像一些罕见病,是否可以纳入大病保障范围内,在设计制度的时候要充分进行论证。

  基于大病概念做病种的范围或者是保障范围的界定,我主张采取定量和定性两种方式,通过卫生系统获取数据,将来可以扩展到和社保的数据结合起来做。数据的准确性和质量是我们制定政策的有效支撑,任何制度的出台既需要定量数据的分析也要考虑到定性公平性的问题。目前,三甲医院可以说涵盖了所有的病种(约1300余种)。鉴于住院补偿费用超过70%,包括住院病人总费用占整个医疗费用超过50%以上的情况,以住院费用做分析,通过一系列的方法我们推导出62个病种,占全病种的费用36.24%。这里边需要注意的是诊疗规范化的监管,比如基金的管理效益和实用效益,如何防止过度浪费,如何防止诱导医疗,因为有统计显示, 2009年-2011年在基本医疗基础上,全国医疗需求释放达到7.8亿人次,如此巨大的医疗需求量,无论对基本医保还是大病医保的控费都构成严峻的挑战。我们在顶层设计过程中,需要考虑控费方、监管方由谁来执行的问题,从筹资的角度审视,首先要设计统筹的概念,在统筹的基础上,引入立法。

  大病医保的钱从哪儿来

  钱瑛琦

  《指导意见》指出,大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出。太仓的钱是从基金里面拿的,但我个人认为文件规定有需要斟酌的地方。职工医保已经建立大病补充医疗保险,资金由参保职工个人缴纳,包括退休人员,城乡居民则没有建立大病保险制度,因此也就没有专门一块大病补充医疗保险费,所以封顶在10万、8万,甚至更低。具有封顶线的这种大病医保跟太仓所做的大病不是一码事。一个是由下往上20万就没有了,我这个是20万以下一分都没有,这是两种概念。筹资需根据当地经济情况和医疗基本情况来确定的,不能只定在基金里面拿,要建立多方筹资机制。

  上海市医院协会会长 金其林

  大病医疗保险概念要明确,就是补充医疗保险或者是商业保险,这是三纵三横体系当中的一个组成部分。《指导意见》在设计大病保险的保障范围和目标时,是参考世卫组织关于"家庭灾难性医疗支出",主要解决费用过高,造成支出性致贫的问题。像一些地区把基本医疗保险85%作为基本医疗,拿出15%作为大病医保的做法,可能会降低基本医疗保险的水平,值得商榷。

  安联保险集团 马剑先生

  我认为目前无论是基本医保还是大病医保在制度上都存在一个缺陷,没有把每一个参保人在一个年度当中应该承担的医疗费用上限定出来,都是在统筹和个人之间按比例赔偿。如果每一个参保人在一个参保年度当中个人承担所有的费用有一个封顶的限额,比如5万、10万,超过这个额度都是统筹承担,假如能够在基本医保和大病医保上面都增加一个帽子,每个人有一个自我承担付费的限额就可以化解许多问题。

  复旦大学公共卫生学院教授  罗力

  按照我对大病医保的理解,我们国家对非政府补充医疗保险主要是由商业操作,交给市场操作。我的观点,既然是商业操作,谁想得到谁出钱。既然是一个市场操作,它就不应该跟城镇职工、居民和新农合混合在一起,而应该另行开辟筹资渠道。既然通过市场化运作方式推进大病医保,就必然涉及到制定商业保险的制度性措施。比如某个企业为自己旗下的员工提供福利当中就要考虑有一块保险福利,在国家税收政策当中列入税前。直白地讲,可以抵税。这样的话商保就有了发展的空间和制度保障。如果缺乏制度设计,仅凭目前宣传动员,鼓动老百姓自己掏钱保将来不知道什么时候发生且费用又很高的补充医疗保险,恐怕老百姓尚没有这种风险意识和投资意愿。

  解决因病致贫需要综合治理。哪怕在上海,以我们目前的经济发展程度要达到比较高的医保筹资水平,来实现比较高的医疗报销的比例不现实,这是我们现在的国情。新一轮医改以来,全民基本医疗保险制度达到广覆盖的程度已然很了不起,也很不容易,接下来再从基本医保基金中拿出一块做大病医保增加报销比例,目前经济还承受不起。

  徐汇区中心医院实验室主任  余琛

  我从事药物临床研究已经20多年,非常同意罗老师的观点,大病可以说是个伪命题。现在全世界都在主攻抗癌药物,但是我们不妨看看美国,美国很少有这方面的药物进入医保。国人卖房子治病的例子不胜枚举,过度医疗普遍存在。我以为,与其花大力气搞大病医疗,还不如把基本医疗搞好,促进医学健康发展。我们圈子里面有很多医生生了病以后,采取保守疗法,建议国家是否可以开展这方面的研究,对比哪种方法的实际效果更符合中国的实际。

  商业保险机构如何经办社会医保

  胡苏云

  商业保险机构经办新农合,我认为性质定位应为非盈利,设定为微利,应补充非盈利和微利限定条款。既要利用保险公司地域经营的优势,也要破除大公司垄断,加强监管。现在医疗卫生存在问题的关键弊端是具有一定的垄断性,在医疗卫生领域,对于医生信任危机正成为越来越突出的矛盾,信任缺乏使得病人在求医问病方面要付出更高的代价。

  大病医保理想路径应该是利用新农合和居保来发展专业性的医疗保险行业。保险公司在微利下,通过对社会医疗保险业务承接的经验逐步拓展范围,为承接城镇职工医疗保险业务管理打下基础。从良好的设想看,以商业医保力量介入为契机,借助新的保险力量改变目前社会医保下城保与公立医院相辅相成,路径依赖和既得利益使它们难以割舍的局面,这是我们拭目以待的。在新农合和居保发展中,如果能通过商业医保来发展社会办医,那将有利于改变中国医疗服务提供格局,从而改变社会医保、主要是公立医院占绝对主导的局面。我们不是说公立医院不好,而是太多就不好,失控更不好。理想的结果是,当专业的保险公司具备了医疗保险管理的经验,就可以逐步成为现有社保部门的保险事务具体管理部门,从而形成医疗保险管办分开的格局。

  但同时,一种不太好的路径也可能存在。商业保险公司成为分享医疗卫生发展的另一获利者,助推省市级医院的进一步扩张,群众的实际保障程度则可能改观不多,或者继续出现保障比例增加,而自付费用同时增加的局面,只是多了保险公司从中分得一杯羹,这是我们最不愿意看到的。

  钱瑛琦

  商保发挥作用,第一是协助,第二是补位,弥补医保的业务缺位。我感觉目前医保存在两大弱势,其一,政府办医保经办人员紧缺;其二,经办工作人员专业能力薄弱,基金浪费、效率低的是管理软肋。因此,太仓模式最早做方案的原始动力就是要强化定点监管这一条。商保机构在太仓大病模式中所起到的作用比较小,截止目前,太仓模式里面商保机构没有话语权,整个方案主导权在政府,这种大病模式是按照政府的意图来做事情。比如要求参与定点医院、自费率控制多少、住院控制多少,包括经办如何监管,5%大病暂留款扣下来,做得不好就不给或者给一部分,做得好再给你。这是第一。第二商保的作用,一定要有法律所授予的权利,太仓政府并不垄断,医保和医院看起来是强势,其实是平等的。我们没有权利授权商保机构做更多的事情,法律没有授权给他,他们到医院没有处理和解决问题的能力,商保只有发现权,而我们有处罚权。

  阿斯利康经理  从晓博

  官办的医保对商保的评价不能做到客观,是因为两者不是站在同等的条件上。其实医疗行业应当欢迎更多的商业或者外来资本进入参与竞争,商业介入带来的鲶鱼效应,在体现环境改变的同时,可以更好地为老百姓谋福利。

  上海交通大学公共卫生学院教授  胡爱平

  闵行新农合由商业保险公司经办跟太仓模式不太一样,当初闵行新农合通过政府招标采购来选择第三方管理,安信农业保险公司在招投标项目里面提出改变支付方式,尝试采用DRG的方式来管控基金,并最终以此亮点被闵行政府所接纳。

  5年来,闵行第三方管理主要是对基金支付进行全面的管理,征收保费由政府主导,设立有专户。保险公司在管理中也建立有支付帐户为医院结算,采取收支两条线分开管理,做到征管监分离,跟太仓对个人自付的高额保险进行补充保险的做法不一样。

  闵行模式是政府主导,所有的农民百分之百都参保,不存在逆选择的问题。闵行实践已经摸索5年,包括推行DRG管理也有3年,主要选取51个疾病群,涵盖342种疾病,动态管理不断完善,最近计算机系统已经建立,并制定配套了相关的审核制度。

  大病医保与基本医保合并还是分开管理

  上海医保办公室处长  彭佳平

  目前我们也在考虑大病医保的问题,总的感觉因病致贫的问题在上海基本医疗保险范围内不是非常突出,更多的矛盾是在保障范围之内的非基本的费用,包括药品、耗材,有过度使用的倾向。我们在前年做过一项2000人左右的调查,大概自付水平在40%多,三级医院更突出,城保住院自付水平在40%多和15%相差很多。包括一些特殊的、罕见疾病,只有一个药可以救他的病,但是一个药几个疗程下来需要100多万元。所以我们重点是在考虑这样的问题,如何解决罕见病的问题,以及对于自费的耗材、药品的监管使用的问题。包括卫生部门联合设立投诉电话,解决病人医疗遇到的问题。

  基于政策的要求和上海的现状,在大病医保的制度设计过程当中,需要处理好三个方面的关系。

  第一,城保、居保、新农合三种保障制度之间的关系。合理支付水平也是保证制度合理运行的重要支撑。居保的缴费性比较低,到底保证到何种水平比较合理需要进一步论证。

  第二,基本和非基本的关系。商业保险定位是补充医疗保险,机构医疗保险就是基本医保。如果能够成立的话,接下来就是保障的范围,可以把非基本的药品包括材料、费用纳入到商业保险。

  第三,基本医保和商保之间的关系。一是合作的关系,其中结算,包括费用,怎么样保持商保保险有一定的利润空间,使它维持下去。二是监管的问题,包括数据怎样提供,是否安全,基金监管责任,基保出钱,商保经办,如何处理好合作和监管的方式,需要在制度设计过程当中进一步明确。

  上海市嘉定医保办公室主任  苏永强

  2011年,上海出台了上海市基本医保保险监管办法,按照这部地方性法规要求,上海市在对医院的监督管理方面做了诸多尝试,并在全国成立了独一无二的基本医疗保险监督检查所。通过钱瑛琦主任所介绍的太仓模式,我感觉跟报纸上介绍的不一样,似乎太仓模式是要解决三个方面的问题。

  第一,解决对于参保人员高额医疗费,尤其是部分自费费用负担比较重的矛盾。第二,解决经办人手不足的问题。第三,对医院监管不力的问题。

  但是,假如上级政府部门给我们医保经办部门配足人手,那么是否还需要跟商保合作的模式?其次,如果政策允许,把保障的三个目录,尤其药品目录尽可能多的放宽一点,那么还需要再另外搞一套大病医保模式吗?再者,既然商业保险和新农合采取合作的模式,要解决监管不力的问题,我们把基本医保的经办交给类似于商业保险或者是其他机构,不要政府办行不行?如果只是这三个目标的话,其实是可以解决的。现在上面又给我们多添了一个如何监管商保的问题,我在考虑,如果没有我们商保就根本不需要做什么监管。

  上海交通大学安太经济管理学院教授  黄丞

  我在2000年担任国家自然科学基金的一个课题研究,就是针对基本医疗水平怎么制定,保障到什么程度,才能够使我们的医疗保障得以解决,直到现在这些问题仍然无解。由此我在想,假如我们就大病医保谈大病医保是找不到出路的。十八大报告中强调,预防为主,病有所医,幸福健康。前两者都是手段,后者是目的。而预防为主,病有所医也是有次序的,没有预防为主,我们的大病是绝对不可能解决的。我们为了解决大病,要尽量减少生病的可能性。现在很多人期待政府可以担当更多的责任,其实,我们每个人都有担当的责任,比如,改变不良的生活习惯,保持良好的心态等,将得病的机率降到最低。

  我一直坚持这样的观点,解决大病,必须要把预防工作真正的落实到位。政府部门在制定医保政策时,一定要让这个“指挥棒”引导大家越不生病,受益越多,而不是把钱花在最后的“冲刺”上。

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