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医院评审再起航(2012.12)

2013-07-22 11:13:47 来源:中国卫生

  医院评审再起航

  策划/本刊编辑部

  整理/记者 姜天一 摄影 刘也良

  医院等级评定是我国卫生行政部门对医疗机构管理的重要手段,目的是调整与健全三级医疗预防体系,以增强其整体功能,充分合理地利用我国有限的卫生资源,提高医院管理水平和医疗质量,更好地为人民健康服务。

  1989年11月,卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》,医院评级正式开始实施。从1989年到1998年,17708家医院被归类审定,其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。通过医院评审,我国建立了医院标准体系,对我国医疗资源设置和医疗质量管理提供了参照和抓手,从此中国医院的面貌一新。

  但医院评审过程中也出现了一些问题。时任卫生部部长陈敏章就曾指出:全国评审工作进展极不平衡,评审标准掌握严宽不一,评审质量差距较大,评审队伍过于庞大,工作效率较低,一些医院重“硬”轻“软”,盲目攀比,扩大规模,争购设备,短期行为,弄虚作假,评审后滑坡等。

  2011年,卫生部出台了《医院评审暂行办法》,停摆13年的医院评审工作再次启动。此轮医院评审正处在新医改进入深水区这一敏感的时间节点上,县级公立医院改革全面推开,城市公立医院改革试点运行,人们对评审的价值也必然寄予更高的期望。

  新一轮评审怎样克服上轮评审中暴露出的问题,如何在评审方法的创新、专业化第三方评审机构的引入等方面作出改进,能否在这轮评审中进一步完善我国医疗机构评审制度,一时间成为社会关注的焦点。同时,如何让医疗机构评级工作为医药卫生体制改革服务,结合卫生区域规划和医疗机构设置规划,合理调整卫生资源的分布,如何通过正确的引导,避免医疗机构盲目攀比,防止为了“争级上等”而进行短期行为,这些都是此轮评审工作进行中需要思考的问题。

  本期圆桌话题,编辑部邀请了来自高等院校、医院协会和多家医院的评审专家,请他们就此轮医院评审的话题开展讨论。本期参与讨论的嘉宾是:

  北京市医院协会副会长 朱士俊教授;

  清华大学医院管理研究院院长高级顾问 刘庭芳教授;

  卫生部中日友好医院 副院长 主任医师 彭明强教授;

  北京大学第三医院 副院长 金昌晓教授;

  首都医科大学宣武医院 副院长 王力红教授;

  北京协和医院 医务处长 韩丁教授;

  北京协和医院药学部主任 主任药师 朱珠教授;

  郑州人民医院院长 主任医师 周玉东教授;

  石家庄市第一医院 副院长 主任检验师 李立新教授。

  Part I关键词 坚持 ——评审制度要坚持

  朱士俊:

  医院评审制度,已经被国内、国外证明是有效的医院监管机制。医院评审能促进医院管理科学化,能达到保障病人安全、提高医疗质量的目的,对医疗机构是有益的。对政府而言,通过评审政府可以更好地进行宏观的卫生政策的制定,可根据评审掌握的情况对卫生政策作出相应调整,促进医疗机构的健康发展。老百姓更是医院评审的直接受益者。一是通过评审让老百姓更好的明白、了解医院,二是通过评审提高了诊疗的规范化、提高医疗质量,对患者来说是很好的事情。既然医院评审对各个方面都有好处,那就应该继续坚持。

  韩丁(北京协和医院 医务处长):

  讨论医院评审,我认为首先要反思两个问题:一是上一轮评审为什么失败;第二,现在这轮评审为什么没有按正常进度推行下去。我认为根本问题在于:政府层面和医院层面对医院评审的认知和理解是不一致的。政府方面想通过评审,来把中国医院的管理水平提高一个层次,使其更加规范;而医院是为了尽快通过评审,来达到增加影响力、扩大病人来源和增加经济收入等目的,这才导致现在出现成批的医院突击“备战”来通过评审的现象。

  彭明强:

  八、九十年代的评审,在效果上看,它从整体上大大提高了医院的服务质量和管理水平,其问题也主要是形式主义、重硬轻软等。所以这次重新开始的评审工作进行了相应调整。这次评审的标准设立了七章三百余条,体现了对医院内涵更全面的要求,包括对医疗质量、医疗安全、医疗管理和绩效的评审。

  金昌晓:

  医院怎样做好评审工作,医院领导、中层管理者包括医务人员,怎样通过评审改善医疗质量和安全,这是关键。首先要全院动员和宣传,不仅包括管理者和医务人员,还要让病人及病人家属知道,通过他们的参与和督促,帮助医院提高管理水平。

  朱珠:

  药物治疗是医疗工作的主要手段之一。在以药养医的时期,医院对药师工作的评价主要看药师对医院创收了多少,而忽略了药师的专业价值。而参加此次评审,我们有一个感受,就是使药师的工作回归到药物治疗管理和医疗团队中去。这次的评审涉及到药品管理、用药安全方面的检查,让药师的专业技能得以体现。

  从管理者的角度上来看,这次评审是全员知晓、全员参与流程优化的特点,这对员工积极性的调动和促进、对医院规章制度的落实很有好处。在以评促改、以评促建方面,对于医院学科建设、人才培养、文化建设、制度建设方面都有很大的帮助。

  Part II关键词 评审员——走专业化、职业化之路

  彭明强:

  评审团队的人员配置,我认为应该更加专业化。当院长作为评审员时,自然会比较注重被评审对象管理方面的问题,但医院评审还涉及到安全、财务、审计、后勤保障等等。评审检查的范围如此之细,对评审员专业要求也就非常之高。评审人员应该在这多个方面受到过专门的培训,目前临时抽调的医院管理者恐怕还真难胜任。

  王力红:

  应该说我国医院评审的顶层设计非常好,标准制定的也很科学,但执行时总会出现偏差,这里一方面存在对标准掌握的差异,另一方面也存在“人情”的问题。这两个问题归根结底是评审人员不够职业化、专业化的问题。现在医院学会已经组织了几轮内审员的培训,包括我们自己也层邀请有关专家进行过这些培训,但这些培训只是在政策框架层面的培训,只包括一些理念的培训、观念的转变和一些方法学简单的介绍。要做到完全吃透标准,我认为对评审员来讲还远远不够。

  所以我认为,可以让一部分人拿着外审员证,走职业化道路。这方面我们不妨借鉴ISO认证体系。在2008年前后很多大医院进行了ISO认证,并且每年进行复核。ISO在认证时也是从各个医院抽调的外审员,但这些外审员是经过ISO认证组织培训考核合格后取得的资质。每一次评审抽取哪一位外审员去评审哪一个医院,在评审之前是不确定的。ISO认证机构会定期对外审员进行培训和考核,如果考核不合格或在几次评审中出现问题,机构会通过一定的机制淘汰不称职的外审员。

  ISO组织在中国走过了20多年,最重要的经验就是形成了一批职业化的评审员。只有评审员掌握标准基本上一致了,才能摒除评审中的“人情”因素,才能念好“评审”这本经。

  朱士俊:

  医院评审中评审员的重要性是不言而喻的。评审员的素质不同、经历、阅历不同、专业不同,会造成对标准的掌握和理解不同,就会产生不同的评价结果。评审员既要是个技术专家,又要是管理专家,这样的人才少之又少。因此我们应该走评审员专业化、职业化的道路。

  当然我们现在还做不到这一步。当前来说,只能贯彻和加强评审员培训工作。选拔既懂技术,又懂管理,特别是有全局观念、真正熟悉医院运行内部规律的人来做医院评审工作。只有这样,评审标准、方法的掌握上才能体现公正、客观和科学。

  Part III关键词 标准——

  标准是评审的“旗帜”

  朱士俊:

  评审标准是医院管理工作的导向、是旗帜。对医院要做哪些工作、做到什么程度,起到引导、示范的作用。标准很重要,医院管理现在有重硬轻软、重投入轻成本、重经济轻质量等等问题,在评审标准中也能做到有针对性的防范。

  我们的评审标准,涵盖了质量、安全、服务、绩效管理。既有准入的标准,比如第一章、第五章的一些要求,有多少床位、床护比、护患比,这些比例是医疗机构的准入标准。也有等级标准,这是我们国家的创新。我们还有绩效的标准。这个标准是比较复杂的,怎样把这样复杂的标准理解好,是对评审员提出的相当高的要求。评审标准是医院管理者对医院内涵建设的依据,是各界卫生行政部门进行指导、监督和评价的依据。

  医院管理者要真正领会到评审标准的实质和精髓,把标准和医院的实际情况结合起来,分解成为医院的治理标准,然后把它分解为医院的规范、常规和流程,贯穿到医院的管理中去,时时处处体现以病人为中心的理念。

  当前的标准应当进一步细化、简化和量化。JCI的标准共有368条1035款,这些仅仅是围绕质量和安全为核心的。我们的标准是342条,636款,但是涵盖了方方面面的内容,所以掌握起来难度会更大。这么一个标准,也体现了对评审员的高要求。评审员的选择,是非常重要的,不能用低效率的人海战术。

  王力红:

  据我了解,卫生部有关机构正在做整个标准的细分,大概要细分1400多个要素,对标准里的一些用语要做出标准化的解释。比如什么是“高危技术”,这个范围可能会包括手术、腔镜、介入等等,还具体包括哪些技术,这些都需要作出明确的解释。对于标准的掌握和解读,需要有一个权威、明确和准确的说明,让评审人员和被评审的医院对标准的理解和把握能够完全一致,才能参照这些标准去执行。

  李立新:

  我认为做到全国统一一个标准确实是有难度,因为各地的医疗条件的差距非常大。我院和杭州市第一人民医院是友好医院,两个医院之间的交流中让我感到了差距。总体看在医疗条件和管理水平方面,南方普遍好于北方,东南沿海地区一般好于西部地区。如果用同一个标准来衡量,基础差的地区会比较吃力。

  周玉东(郑州市人民医院院长):

  的确如此,比如河南的医院和浙江的医院,整体比较起来在技术、管理、医院内涵建设等方面都有较大的差距。既然这种地区差异客观存在,评审应该根据各地医疗机构的建设水准,具体的进行操作和实施,采取更加灵活的政策。

  刘庭芳:

  《医院评审暂行办法》规定,省级卫生行政部门制定的评价标准只能高于卫生部制定的评审标准。这个要求的初衷是希望在若干年之内,逐渐缩小中、东、西部地区医院在服务和管理的方面的差异。应该说这一目标是完全正确和可行的。我认真考察过美国排名前十位的医院,也调研了中小医院和社区卫生服务,二者只有技术、设备和规模的不同,但是在服务和管理方面几乎没多大差异。

  但尽管如此,从现状看,我们在短时间内还难以达到美国的标准,因此还是要请卫生部门有关领导,在这方面要从新作出适度调整。对非发达地区评审要求过高,可能会造成医院突击应对评审,弄虚作假,适得其反。

  韩丁:

  除此之外,标准应该科学的反映出医院的真实水平。收治什么样的病人、病种的疑难程度、为国家和患者解决实际问题的能力,这些才是医院的立足之本。而现在标准中的某些指标会造成误导。

  比如平均住院日。医院都在追求降低平均住院日,从十几天降到几天,这本身就是不科学的。比如一家医院的平均住院日是十天以下,但是按照病种分类它收治的病人可能都是非常简单的病种,甚至是住半天院就可以出院的病人,那么这种医院能为国家和患者解决什么样的问题?一个以收治重症患者为主的医院,他的患者不可能住几天就出院。

  金昌晓:

  对医院绩效的评估标准一定要引入新的方法。比如国际上比较成熟的DRGs工具,考察医院能够治疗的病种及其难度,这样更体现医院的综合实力。现在北京市把病种分为650组,北医三院治疗的病种在540组左右。还有疾病的疑难系数等指标,应该引入绩效评审里面。

  Part IV关键词:方法

  新方法体现新理念

  朱士俊:

  评审方法科学、客观的话,能在很大程度上杜绝以前评审中出现过的问题。比如弄虚作假的问题,现代的评审方法让被评审者造不了假,这就是一种改进。90年代我还在当院长。我院当时在争创三级特等医院,院长当然希望自己的医院在评审中高分通过。怎么高分通过呢?我们把评审项目分解到各个科室,搞科室负责制。这样必然会带来一些问题。

  这一轮的医院评审办法,比较上次有很大的进步。第一,此轮评审体现了以病人为中心的理念。新的评审方法审视我们医疗服务工作的制度、流程、规范等各个环节,是不是符合病人本身就医的良好感受、符合病人本身从生物、社会、心理这样新的医学模式下的规律,强调以病人为中心这个理念。第二个方面,就是强调了政府主导之外,支持、扶持第三方参与评审。在政府主导下,但同时促进第三方的形成。比过去来讲,这是一个重要进步。第三,强调了传统评审方法和新的、追踪方法学的结合。传统的听汇报、看、查、考,结合访谈,再结合个案追踪。医院系统的稳定性和质量安全,得到全方位的检验。

  李立新:

  截止到卫生部叫停,河北省共评了28所综合医院和一所专科医院。在评审的过程中,河北省卫生厅要求做到“六个一”,即一个标准、一个路径、一个顺序、一个流程、一种方法和一把尺子,尽量减少评分的随意性和盲目性。在评审过程中发现的问题,也要及时和受评医院及时沟通,促进医院管理的持续改进。

  我们发现,以前在医院评审过程中,医院的确存在一些短期行为。比如,评审路径是提前公布的,是固定的,一些医院就会为了获得评分,针对评审路径补充材料,而这些材料都是日常应该做到的。尽管评审人员能看出这些材料是后部的甚至是造假,但由于缺乏可追溯的材料,评审人员也没有扣分的依据。

  金昌晓:

  这次评审在方法学方面有了很大的提高。记得1988年我院进行评审,当时的评审方法与现在的评审完全“两回事”。当时强调现场评审,而这次评审我们引进的系统追踪法、个案追踪法等评审方法,对历史数据的要求比较高。我们一些病例讨论、监护讨论的记录,实际上是很好的历史档案,对医院医疗质量的持续改进起到了很大的作用。包括我们信息系统里的数据的追踪,其实是很关键的。

  彭明强:

  以前评审大多是评审人员在现场评审,而这次评审,要求在申报前半年先行自评,通过医院自评促进医院管理和医疗质量的改进。这是理念上的一个重要变化。在评审的标准和内容上也有新变化。这次是分了ABCD四个档,评到D档就不合格了,而不是过去的多少分。如果C档里面有一项没有达到,那么C档就没过关,更不要说A和B档了。这意味着医院达标是“全”和“无”的区别,而不是过去评审的“高分”、“低分”通过区别。

  评审过程来看,过去重视现场评审,评审员3、4天时间里通过在医疗单位现场观察来评审,而现在的评审中,现场评审只是整个评审的一部分,医院的日常工作更多的体现出来,包括日常信息统计、社会评价、第三方满意度评价和日常管理等方面。

  所以说,这次评审无论从指导的思想原则还是评审理念、标准和方法,在前次的基础上都有了较大的改变和进步。

  周玉东:

  我们这次认证,通过对个案进行系统的追踪,能够发现医院全院的各个部门、各个专业、每个场所、每一个岗位和每一个流程,全面、系统的完成追踪。要查人员的资质、人员学历的结构、培训次数、是否具有完善的管理制度、设备和设施是否处于良好的状态等等。相对来讲,追踪方法学更关注到细节,更关注具体问题。

  刘庭芳:

  关于追踪方法学的应用和覆盖范围。追踪方法学是美国的JCI评鉴机构从企业管理评鉴方法中移植过来的。JCI最早将其用于医院评鉴时,追踪方法学所占权重是30%,到了2012年上升至60%——这说明,有些标准是不能用追踪方法学这把尺子来衡量的。一定要用追踪方法学覆盖全部评审标准,这样反倒无法体现这一管理工具的特色和优势。所以我认为,我们现在最多能覆盖全部标准的30%。

  在应用层面来看,追踪方法学是全新的理念,卫生主管部门一定要认真的培训一大批人,让他们真正掌握这门技术,再通过现场的测试和考核给他们颁发相关的评审员资质。这样才能发挥这个工具的作用。目前我国基本掌握追踪方法学的不超过30人,这还远远满足不了我国医院评审的需要。

  另外,关于追踪方法学的应用主体,现在一般理解为外部专家对医院进行评审评价时采用的方法。其实这是一个误区——追踪方法学的应用主体更应该是医院自身。一个医院通过全员的追踪方法学培训,用于进行日常管理,这是构建医院管理长效机制的最好的工具。

  Part V关键词:第三方---第三方离我们有多远?

  朱士俊:

  中国医院评审,现在还不能做到完全和政府脱离关系,但是应该看到,我们已经逐步从完全由政府主导,向以政府和具有资质的第三方相结合的方向去转变,这个转变的脚步也会越来越快。目前我国的医院管理公司还处在创业阶段,正在经历市场竞争和淘汰的阶段,水平和能力尚不能胜任医院评审工作。国外成熟的医院评审机构,完全按照商业化模式运行,可以完全达到评审机构的专业化、职业化要求,也能杜绝评审中的各种“潜规则”等负面现象。我们希望政府积极的支持、培育、发展本土的真正的第三方评审机构。

  刘庭芳:

  我国医院评审中的第三方机构,一般所指的就是医院协会。但医院协会只能是相对的独立的,因为在国际上,真正意义的第三方一般是指不受政府影响的非政府组织(NGO)。以我国目前的实际情况来看,医院协会来作为第三方的评审机构,其专业性仍然要比政府高得多。

  实际上在卫生部制定的《医院评审暂行办法》已经明确提出,医院评审组织,既可以由卫生行政部门组建,也可以委托成熟、有条件的第三方机构。政策已经不是问题,而且政策的背景,从十四大就开始提出“政事分开、管办分开”,可为什么已经到了十八大,还是难以产生大批第三方的评审评鉴机构呢?

  2008年,海南省卫生厅按照海南省委省政府的政策设计,建立了全国第一家,也很可能是迄今为止唯一一家独立的第三方医院评审机构。海南进行的第三方评价,“第一刀”就把海南省三分之一的三甲医院评为不合格,二级甲等医院四分之一没过关,民营医院半数以上没通过。可贵的是,在评价过程中海南省卫生行政部门完全没有对此大动进行干预。

  海南省是中国比较年轻、发展相对滞后的省份,海南能做到独立第三方评价,其他省份能否做到?于是有些省市的卫生厅局长、医院协会会长带队去海南省参观,之后也在有些省份建立了自己的医院评审“第三方”机构,但这些机构无一例外的仍然掌控在各地卫生厅局的直接管控之下。

  原因何在?是卫生厅局长不知道何谓管办分开、政事分开的政策?理念滞后?还是各地的行政长官们把医院评审这一专业性强、科学性强的业务行为当做一种权力不愿撒手?

  在一夜之间、在几个月、几年之间全部交由独立第三方评审机构去评审医院,这的确是不现实的。但我们的政府和卫生主管部门,是在主动培育、扶植,还是在限制、扼杀第三方评审机构的发展,两者有着完全不同的结果。

  金昌晓:

  现阶段我们也可以在评审机构中加入第三方力量作为补充。比如对消防安全的评审,就完全可以邀请消防局的人员来做。诸如此类的专业性很强的项目,都可以利用这些第三方机构来完成,他们找问题更准,提出的建议也更科学、更专业。

  Part VI关键词:医改

  医院评审要服务医改大局

  金昌晓:

  医院评审应该和每个阶段的医改重点工作相结合的。比如这次,评审中对公立医院的公益性,包括对口支援、临床路径、信息化建设和电子病历管理等涉及医改的工作,紧密的结合起来。这样通过一次评审就可以把医院整体工作推上新的高度。

  李立新:

  对于遏制医院盲目的“争级上等”的冲动,我认为最主要的还是要制定和执行合理的区域卫生规划。我们国家的卫生资源非常有限,分布也不均匀,应该根据各地的人口、经济、文化包括流行病学特点来合理制定规划。既然医院等级评审是政府主导的,就应该把评审和规划结合起来,首先明确一个地区到底需要多少家三级医院,然后再进行评审。如果这个尺度没有掌握好,将来政府投入等问题也会遇到难题。

  在区域卫生规划的总体框架下,还应该实行医疗机构等级体系应该动态管理。卫生主管部门对医疗机构每年进行考核,做的不好的医院随时可摘掉他三甲的牌子。这样可以在很大程度上避免医院评审中的短期行为,把医院规范管理贯彻在日常工作中,也有利于形成良好的医院管理文化。

  韩丁:

  按照中国国情,医院等级分布应该是按照服务面积和人口等因素,在政府整体的规划下设置的。一个省市按照规定可以有几家三甲医院,就应该只有这么多三甲。而现在的情况是只要能通过某个标准就可以获得三甲认证,数量上完全突破了区域医院设置而到规划。我认为,在区域规划和等级评审之间,必须建立一个平衡。

  朱士俊:

  区域卫生规划应该是等级评审的基础和前提,只有严格按照规划实施,才能避免医疗机构一哄而起。但我国现在却是有规划却难执行。一方面是医疗机构出于声誉、利益等原因,有“争级上等”的内在动力,另一方面,地方政府也把所辖范围内有多少家三甲医院当做自己的政绩。

  Part VII关键词:应对

  医院如何应对评审?

  朱士俊:

  医院怎样做好评审工作?第一要抓住组织培训工作,充分认识到医院评审是对医院加强内涵建设、提高医疗质量、保障医疗安全、提高医院管理水平真正有好处的。尤其是提高医院管理水平,要把评审作为良好的手段做好员工的教育和动员。

  第二是在学习、领会标准的基础上,做好管理者的策划,建立医院质量管理的体系。这个体系要依据国家的法律法规、规章制度变成医院自己的体系。

  第三要狠抓体系的运行。比如感染控制体系的运行,医院要从落实国务院《医院感染管理办法》,从组织架构到重点部门,再到四个方面感染的有效控制。这就是从源头的、过程的、基础的质量,到结果的质量,全程控制。

  第四是运行过程中产生的问题,如何建立一个可追溯、持续改进的机制。把这个机制建立起来后,医院就达到了系统性安全的目的。

  刘庭芳:

  新一轮的评审已经展开了,医院都在全力以赴地做准备,迎接此轮评审。我们希望医院能够以评促建,把医院规模、硬件的提升同内涵建设有机的结合起来,通过评审过程来发现不足,改善服务和质量,以适应人民群众的需要。但是也有相当一部分医院的管理者,其对待评审的心态仍然没有跳出第一轮评审的旧思维,这是十分令人担忧的。

  比如有的医院本身就就有强烈的扩张冲动,利用评审的机会扩规模、上设备,忽略了软硬件平衡建设。我曾经受邀到一些医院去做评审前后的内训,在运用追踪方法学评价医院时,发现这些医院的问题仍然十分突出,而有的院长却毫不讳言参加评审的动机,他们一般认为:大家都在争上三甲,而且当地政府也鼓励医院“争级上等”;从二级医院升到三级医院,带来的是医院地位上升,配置标准提高,以前不能开的刀也能开了,收费标准也相应提上来了。

  如果以这种功利的心态去看待新一轮评审,那卫生部下文件取消三级医院资格的240家医院就应该是前车之鉴。因为医院技术水平和管理水平的提高是个慢功夫,评审的目的更多的是帮助医院发现问题、给出合理建议,从而加快医院提高的步伐。

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