健康报网首页

全科/家庭医生吸引力从何而来?(2012.10)

2013-07-22 11:10:57 来源:中国卫生

  全科/家庭医生吸引力从何而来?

  策划/中欧国际工商学院教授蔡江南  整理编辑/本刊记者  丁珠林

  在我国现有的医疗卫生体系中,基层医疗是一个薄弱环节,要害就在作为基层医疗核心的全科/家庭医生的力量单薄,难堪“守门人”重任,以致医疗资源和病人“一窝蜂”涌入三级医院,加剧了资源不足与浪费、医疗费用居高、医疗质量下降、病人看病难等一系列矛盾。此轮医改,政府决心改善基层医疗服务体系的意图十分明确,着力培养和发展全科医生服务体系。可问题是,目前全科/家庭医生对医生本身和病人都缺乏吸引力,全科/家庭医生制度推进迟缓。是什么羁绊了全科/家庭医生的手脚?走出境困路在何方?

  为什么全科医生缺乏双重吸引力?

  对于医生而言,选择做全科医生没有吸引力;对病人来说选择看全科医生也缺少足够的动力。难不成全科医生真成“鸡肋”?到底什么原因使全科医生陷入尴尬境地?中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授抽丝剥茧出第一个问题。

  来自上海市第九人民医院的周立明副院长认为,当下医疗行业价格严重扭曲,阻碍了全科/家庭医生制度的推广。试想花十几块钱就能看上专家,谁会主动选择社区?其次,医生薪酬尚未突破计件付费的困囿,绩效考核激励作用有限,尤其现在医保敞开口子的政策带来的无序就医,以及日趋尖锐的医患矛盾,都让全科/家庭医生制度的推进雪上加霜。

  上海市卫生发展研究中心副主任金春林则将全科/家庭医生对医生缺乏吸引力的原因归结为收入、职称、事业、地位等方面。不被患者青睐的理由就是质量问题。因为全科/家庭医生无论在提供服务的可及性、诊疗费用、等候时间以及服务态度等方面与三级医院相比均占据一定的优势,“软肋”就是可信度,病人担心选择全科/家庭医生可能解决不了自己的问题,耽误病情。

  在杏和投资管理有限公司总经理潘学才看来,目前医疗市场发育不良,计划色彩太强,市场化不足对全科/家庭医生成长的影响不容小觑。他扪心自问,与加拿大同行乐享执业荣誉相比,我们又有多少人从所从事的工作中享受到乐趣?缺乏职业激情,怎么可能下功夫去琢磨?

  全科/家庭医生有无吸引力,或许还在于他(她)们能否提供有价值的服务。这种具有附加值的服务不仅对病人,对全科医生自己也非常重要。上海社会科学院研究员胡苏云说,我国的家庭医生制度几乎从零起步,很多工作是在政府强力主导下推动的。惯性思维能想到的就是增加政府投入,但是,增加投入就一定能解决所有问题吗,显然答案是不完全的。家庭医生同样需要职业声望和前景。

  上海社区医院的前身是地段医院,以前科室比较齐全,甚至可以做点小手术。黄浦区卫生局局长赵丹丹表示,地段医院向社区医院转型之后,突然发现很多项目、很多检查社区医院都无法做了,医生更多的是在做配药的工作,这实际上弱化了社区医院的整体功能。

  上海交通大学讲师张录法则提出不同的看法。他认为现在就得出全科/家庭医生缺乏吸引力的结论为时尚早。他的观点:原来医院是靠集体声誉。譬如华山医院的医生不一定个个都是专家,但人们愿意选择它是冲着华山医院这块牌子。而全科医生要建立个人声誉,这需要时间。或许再过三五年评估效果才更有意义。张录法对吸引力差的说法也提出不同的意见。他觉得全科/家庭医生制度的吸引力还是很不错的,一年的签约率也不低,而且推进的速度不宜过快。

  全科医生是否需要更强的激励机制?

  
中欧国际工商学院的蔡江南教授研判得出的判断是,全科医生缺乏双重吸引力表象的背后,反映出缺乏工作价值。他说,现在全科医生在五个基本权利上“缺位”——首诊权、处方权、检查权、治疗权和发展权,致使全科医生缺乏一个医生所应有的价值。他解释说,全科医生最大的权威就在于首诊,但是现在病人不受限制择医。作为一个医生应该有处方权,凡是列入处方的药物都可以开(至于哪些药物能否报销是另外一回事),但是现在基本药物制度把全科/家庭医生套牢,只能开几百种药,无疑剥夺了医生基本的权利。再说检查权,很多国家都有独立的检查中心,全科医生根据病情可以把病人介绍到检查中心做检查,病人还在他的手里,但是依据我国目前的体制设置,基层医疗机构缺乏比较好的检查设备,病人必须要到三甲医院做检查。还有治疗权,全科医生承担了大量公共卫生工作,医生首要职能是临床,如果这个价值被稀释,会让全科医生的价值降低,缺乏吸引力。最后是发展权,全科医生缺乏科研、进修提高职称的机会。

  蔡江南分析说,全科医生职业公开收入偏低,如果不把整个医生收入透明化、公开化和市场化的话,对全科医生来说无疑是致命的打击。另外,收支两条线政策造成新的“大锅饭”,非旦没有调动而是抑制了积极性。那么,全科/家庭医生的收入多少合适?在一番比对后,国际上全科医生与专科医生的收入标准是社会平均工资的3倍、4倍的比例可供我国制定相关政策时参考。蔡江南教授不讳言,政府尽管可以控制医生收入,但是实际上中国医疗医疗行业已经半市场化,一家公立医院挖另一家医院的医生,包括民营医院挖公立医院的医生实际上已经有了行市价,这意味着价格发现机制已经形成,不公开、不规范意味着市场发育不充分、不完善。

  蔡江南教授在比对14个经合会组织国家的全科医生获取收入方式时发现一个有意思的规律,大多数国家的全科医生拿工资的比重只占少数,大多数人不是定额工资,而是靠病人付费或是医保付费,其收入与绩效密切联系。反而专科医生拿工资收入的占比会更高。这说明,全科医生需要更强的激励机制。回过头再审视我国目前的做法,恰恰与之相反。因为国家考虑全科医生似乎更需要体现公益性,政府要全包。但问题是,这对全科医生是不可能有吸引力的。

  全科/家庭医生制度在中国如何“本土化”?

  
“水土不服”是不是全科/家庭医生制度在中国出现的阶段性反应?金春林对全科医生这颗“种子”是否适宜中国的土壤表示质疑。他的依据是,国外三级医院和大医院没有普通门诊,其次,医生不是医院的雇员。在这样的环境中,国外形成了全科/家庭医生的概念。医学生一毕业,要么到三级医院做住院医师,要么到社区做全科医生。与我们国家构建三级医疗网的情况有着明显的不同。

  金春林进一步提出,对于大城市,全科/家庭医生到底需要不需要设置?换句话说,大城市全科医生是否有价值?比如像上海这样交通便利,医疗资源丰富,几分钟就可以到达一家大医院的地方,是否也需要像乡镇必须建立全科/家庭医生制度?他建议对中国的老百姓想要什么,卫生行政部门要给老百姓什么做分析。

  上海交通大学的黄丞副教授赞同金春林的观点。“十一五”期间,上海曾做过一个重大规划,当时她对实施家庭医生就持否定的观点。她表示,我们国家没有英国的历史和传承,也不具备美国发达的商业医疗保险市场。所以那时提出了“社区守门人制度”,试图用首诊的方式进行约束。对于患者不愿意选择社区,我们需要用机制包括价格杠杆进行引导。黄丞态度明朗:基层的问题不解决,绝对没有出路。设立“守门人”制度是一条行之有效的出路,可以通过医疗资源的纵向整合达到此目的。黄丞表示,以目前的信息技术完全可以达到有效的诊疗或者是分诊,假如有一个合适的平台,完成上述工作没有疑问。她提出大胆设想:鉴于大医院拥有雄厚的人力储备,中国的特色可以在大医院来做,但是要按照人头付费,这样会敦促大医院把合适的人放在合适的岗位,小病小治,大病真正治疗到位,这样获得的收益将会更高。

  据有关部门统计,目前上海全科医生只占上海医生的6.9%。上海交通大学的胡爱平副教授说,在政府公共配置不足的情况下,是否可以考虑运用市场手段进行调节。在美国全科医生当中,妇产科医生和儿科医生,包括一些内科医生都可以承担家庭医生的工作。我们很多二三级医院退休医生,他们有丰富的临床经验,尤其妇产科和儿科医生,如果愿意到社区从事家庭医生的工作很快便能进入角色。当然需要在制度安排上进行变革,对社区服务采取按人头付费的方式。如果以一个家庭医生负责1000个家庭、3000位居民计算,按照公共卫生购买服务的话,一年20余万,扣除服务成本,剩下作为家庭医生的基本收入是可行的。包括他们为人群提供基本医疗服务,医疗保险费用还会给予支付,可以解决家庭医生收入低的问题。

  复旦大学公共卫生学院教授陈洁最近签约了一个家庭医生,但是医生告诉她,超过上班8小时他们不接电话。陈洁觉得这种做法显然与她心目中家庭医生具有便捷、及时,在自己出现情况可以第一时间就想到家庭医生的亲切感有距离。陈洁说,全科医生要掌握常见病、多发病的规范流程,应将防病关口前置,重点做好健康管理、健康教育,特别是生命全周期的维护,解决老百姓的基本医疗需求。增加全科/家庭医生的吸引力,解决待遇是题中之意,需要在建立补偿机制上突破。陈洁教授援引英国前任卫生部长关于全科医生待遇问题的谈话时说,假如全科医生的待遇不提高,高端的人才就不可能下沉到基层。陈洁说,搞卫生经济学的人都清楚,预防比治疗省钱,假如实施按人头付费,病人少了,但收入不减少,省下的钱可以用以激励医生。至于疑难杂症、高精尖的东西可以放到三级医院去解决。

  让上海市人力资源和社会保障局医保处副处长张超感到有些困惑的是,目前似乎所有人把目标都瞄准了怎么做好健康上,但无论服务体系、医疗保障体系,或是卫生行政管理体系,似乎却存在诸多分歧。他说,从道理上讲,大家都是朝一个方向奔,但事实上奔来奔去奔不到一起去。在他看来,水到渠成才是机制性的东西。他觉得健康守门人的概念形象、容易得到认同。

  全科/家庭医生制度的生命力从何而来?

  那么,如何激活全科/家庭医生的制度优势,真正发挥制度所应有的功效?蔡江南教授开出协同作用的复方制剂:医保要推行首诊制,全科医生处方不应受基本药物限制,同时从国家层面筹建独立的检查中心。特别是治疗权方面,全科医生不应该承担公共卫生职能。发展权方面提供科研、进修、晋升的机会。收入方面,要透明化,取消收支两条线政策。他表示,这些主张显然和一些现有政策不一致。但总体来说,解决问题的根本对策,首先要使得全科医生成为一个真正意义上的医生。全科医生需要更大的治疗和医疗费用控制权,需要有指挥病人到哪里去的权威,全科医生需要有职业发展的机会,不仅需要合理的收入补偿机制,而且需要激励性更强的收入补偿机制,全科医生制度才有生命力。

  上海交通大学公共卫生学院鲍勇教授的观点:社区健康管理是家庭医生制度可持续发展的支柱。他说,我们现在正在培养队伍,不仅在高校培养,我们更希望在社区培养。最近我们在长宁区和卫生局一起把全科医生朝着三师——健康管理师、营养师和心理咨询师方向培养,我相信这样的医生肯定受欢迎。

  现任国际SOS上海地区协调医生的富曼江是一个加拿大全科医生。在他看来,做个称职的家庭医生,拥有专业技能是首要的要求。在加拿大人们可以通过浏览网上其他病人对这个医生的评价作出自己的判断,医生非常珍惜自己的声誉,因为病人需要一个懂他们的医生。

  客观讲,上海全科医生的培养走在全国前列。即使如此,上海市长宁区卫生卫生局副局长江萍也觉得目前规范培养的全科医生数量不足。她透露,长宁区除委托交通大学实施家庭医生系列培训外,还将为全科/家庭医生提供更多的学习平台,包括赴台湾、英国、韩国参加相关的全科/家庭医生的年会活动。她表示,只要是与家庭医生签约,实施慢病防治一体化管理的,家庭医生拥有一个月的用药量的权限。

  复旦大学社会发展与公共政策学院赵德余教授则更关心如何提高激励效果的事情。他说,这需要识别、监督、激励、测量家庭医生的服务的数量和质量,并且他做的服务数量和质量越高给他的激励水平越高。重要的是这种激励设计要与医保制度相衔接。他展望,假如长宁区将社区医保费用拿出一部分补贴给家庭医生,使这一群体的年收入达到30-40万,那么岗位的吸引力将大大提升,高水平的医生也会有动力到社区工作,病人会跟着医生回到社区。

  上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠从开展临床工作中发现,其实大部分病人是想在社区看,把首诊放在社区。因为现在到大医院看病确实很麻烦。孙艳侠说,从全科医生的角度出发,我们希望一定要在业务上把病人抓住,不断提高业务能力和技术水平,提升病人对我们的信任度,打通社区首诊之路。徐汇区斜土社区卫生服务中心团队长朱兰也表示,目前她所在的团队5名家庭医生和5位助理刚到位。每个医生负责所在辖区800-1000户家庭。她们已提出谁签约,谁服务,谁负责的要求。朱兰承认,服务模式的转变是对她们将是严峻的考验。

  蔡江南教授认为,圆桌会议的价值就在于大家参与讨论和碰撞。卫生政策研究者与医疗服务的实际工作者、卫生政策决策制定者和媒体联合起来共同探讨和分析造成全科/家庭医生双重吸引力缺乏的原因,更重要的是提出解决问题的对策和政策建议。

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行

相关链接

关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

特别推荐

健康报网手机版