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临床路径管理:从点到面的跨越(2012.11)

2013-07-22 11:09:48 来源:中国卫生

  临床路径管理:从点到面的跨越

  策划/中国人民大学医改中心主任  王虎峰   采写/本刊记者 丁珠林 特约记者  潘 玮

  2010年卫生部启动临床路径管理试点。三年试点结束盘点时,卫生部提出在全国23个省的110家医院试点的范围和病种数量已被突破,截至2011年底统计,全国3467家医院的25503个科室开展了临床路径管理试点工作,试点医院数量占公立医院总数的46.9%。在近期中国人民大学医改研究中心举办的“第四届卫生事业发展和改革高峰论坛”上,临床路径管理板块成为热议的话题。面对卫生部提出全面推进临床路径管理,强化组织领导、强化统筹协调、强化巩固提高和强化督导检查的要求,临床路径管理从试点转入扩面,如何与付费方式改革相衔接,与医疗质量管理和控制相呼应,包括怎么样处理与医疗成本核算的关系,以及与医疗保障相结合,中外官员、专家学者以及医疗机构管理者各抒已见畅所欲言。

  公立医院改革措施必须是综合的、协调的,改革效果必须多方共赢。作为公立医院改革重要组成部分的临床路径管理也概莫能外。

  临床路径从试点到扩面

  卫生部医政司司长王羽:三年来各地按照试点工作整体要求,探索性开展临床路径管理工作的最新进展。截止2012年02月27 日,通过临床路径管理工作信息报送系统注册医院共计1002家。其中,110家卫生部试点医院全部完成注册。在经历试点、加速推进到了评估总结阶段时,临床路径管理试点医院、科室范围进一步扩大,试点专业范围和病种数量逐步扩大,从外科扩展到内科专业,从简单疾病扩大到较复杂的病种。临床路径管理收到四项主要成效:首先,入组率、完成率逐步提高,临床路径管理成效显著;其次,病种、病种死亡率、医院感染率等指标均呈现下降趋势,保障了医疗质量与安全;第三,入径患者的次均总费用、日均总费用呈现下降趋势,控制了费用增长;第四,入径住院患者平均住院日、择期手术术前平均住院日逐年下降,医疗服务效率进一步提高。

  按照深化医改有关要求,临床路径管理工作下一步转入全面推进阶段,卫生部提出五项重点工作。包括继续制定下发部分常见病种的临床路径,形成常见疾病临床路径管理体系。细化重大疾病临床路径。逐步完善重大疾病规范化诊疗体系。对于全面推进临床路径管理的具体目标是,一要扩大覆盖范围,到2015年末,辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。二是对入组比例提出两个要求,其一,对本院实施临床路径管理的病种,符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%,入组后完成率不低于70%。其二,到2015年末,力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的15%。此外,配合物价和医疗服务付费管理部门(医保、新农合),实施付费方式改革,合理测算医疗成本,控制不合理医疗费用。加强医院信息化建设,探索建立临床路径信息化管理模式,为临床路径顺利实施创造条件。王羽强调,提高医疗质量,保证医疗安全是临床路径管理工作的核心,要逐步建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制。

  中央财经大学公共卫生经济与管理研究所所长王俊教授:在“回头看”总结经验谋划下一步全面推进的节点,有必要思考作为公立医院改革重要组成部分的临床路径管理试点工作,给医护人员带来了怎样的效果,包括医护人员收入水平、提供服务水平发生了哪些变化;给医院综合竞争力带来多少效益;给患者的健康改善以及费用的控制,带来哪些实证的结果。未来在医患关系改善以及提升质量效率与推进治理方面需要增加哪些新的指标。

  临床路径是什么?

  英国国家卫生医疗质量标准署(以下简称“NICE”)执行主席迈克尔.劳伦斯爵士:作为医疗服务标准化三大核心内容之一的临床路径,是基于现有的最佳证据上,针对各种具体的疾病或病症的适当的有效治疗方法或相应的护理方法。临床路径是综合疾病相关的所有政策指导的产物,实际上包括了诊断技术指导、药物使用政策、大型医疗设备使用指导等等。是面对患者,或者面对某一个疾病的时候,如何用最佳的成本治疗方法去解决问题。

  王羽:通常讲临床路径,更多的是强调单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式。北京大学人民医院作为最早参与试点的医院,临床路径管理工作卓有成效。该院基于医嘱系统的临床路径,可以做到全员追踪、全程追溯、科学统计、全面分析、切实操作、个体纠正。在该院党委副书记赵越看来,临床路径既是质量控制的工具,同时也是质量管理的工具。他们在实施临床路径过程中得出最真切的体会是,临床路径最主要的目的,是要建立一套标准化的治疗模式,达到有效利用医疗资源,规范医疗行为,提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。而在全面医疗质量管理中,要抓住基础质量管理、环节质量管理和终末期质量管理效果三个关键环节,及时发现并解决医疗质量问题。

  卫生部卫生发展研究中心主任于德志:临床路径可以发展一套最适当、最有效率的治疗模式。通过实施临床路径,医院医疗质量得到改善,减少了医疗照护上不必要的差异,促进了医疗团队成员的合作,预防了医患纠纷。对重庆和陕西的试点考察用临床路径管理的千余例病人,一例医疗纠纷都没有。另外,在河南试点调研,临床路径信息化至少节省了医务人员1/3的时间,这些医务人员增加了探视病人的时间,病人的满意度增加的同时,医患矛盾减少。

  标准化服务是全球化趋势

  NICE国际部主任卡莉普索.查肯都博士:上世纪90年代,英国国家卫生体系(NHS)面临各地区医疗资源分配不均衡,且医疗服务质量存在很大差异性的重要难题。为确保每一个生活在英格兰和威尔士的公民都能够公平的获得高质量的医疗服务,英国在1999年4月成立了英国卫生医疗质量标准署(NICE)专门负责制定国家医疗服务标准。NICE的医疗服务标准化的核心内容分为三大类,即临床路径、卫生技术评估、公共卫生政策/服务标准。制定标准是基于三大类证据:一是临床有效性;二是经济性(成本效应);三是社会性。NICE制定标准的过程,离不开所有利益相关者的参与。

  中国人民大学公共管理学院副教授吕兰婷:NICE要协调包括政府、为医疗服务买单者、病患、医疗机构和专业人员以及医药公司如此多利益相关者的利益是件非常复杂的事情。点评NICE标准之所以能够承受各方面压力,并让各方面都遵照执行的基础,在于它有一套严格的程序设计,公开透明,并且根据程序和步骤提供相应的技术支持。这是顶住压力很重要的武器。

  NICE执行主席迈克尔.劳伦斯爵士:NICE标准对英国社会具有足够的影响,有目共睹NICE不仅提高了医疗服务的公平性,也有效提高医疗服务的质量,并且标准化的过程有效控制医疗成本。

  迈克尔.劳伦斯爵士:我们制定的标准是政府可以支持的最好的服务,换句话说,这可能并不是最好的,但却是政府可以负担得起的具有成本效益的政策,有利于国家医疗服务可持续发展。吕兰婷研判,医疗服务标准化已呈现出全球化趋势。

  中国人民大学医改中心主任王虎峰教授:NICE作为医疗服务标准化研究领域的佼佼者,有很多经验值得我们学习和借鉴:其中临床路径、卫生技术评估和公共卫生政策全方位标准制定,不仅包括治病相关政策制定还包括了疾病预防相关政策制定;各方面政策制定都有明确和严谨的程序,并有成立专门的委员会负责;NICE提供的国家指导具有强制执行性因此全国医疗服务具有统一性;这对公平地对所有国民提供国家能够合理负担的高质量医疗服务起到非常大的作用,并且极大地提高了医疗服务的安全性和效率。

  医疗服务标准化是一个国家或地区,通过法律授权机构,按照一定程序采用现代科学技术和管理办法制定的,卫生医疗机构及其工作人员所遵循的,为居民和患者提供专业服务时的流程、规范等标准以及实施和效果评估体系。而作为国家医疗服务标准一旦制定,就像一把标尺对医疗资源配置和医疗服务质量都能起到很强的约束作用。同时,医疗服务标准化可以有效地控制成本以及提高效率。因为世界上没有哪个国家,可以在医疗服务上大敞口任意去消费,这也是解决医患纠纷的根本之道,更为重要的是标准化将改善医疗资源配置不均衡的现状,最终落脚在提高医疗服务的公平性。这对我国未来加强医疗服务标准化建设具有很现实的借鉴意义。针对国家基本公共服务的各项制度性安排,着力形成基本公共服务可持续运行的长效机制,从制度上保障人人享有基本公共服务的“建机制”,是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。

  中国社会科学院王延中研究员:英国卫生服务体系是英国福利国家重要支撑,均等化的模式在运行了60年,到今天仍在改革。给我们的启示是:卫生制度,社会福利制度,国家公共服务制度,不能一劳永逸,需要不断根据经济社会形式的变化,人口结构的变化等因素不断调整。

  临床路径管理怎么发挥作用

  北大人民医院党委副书记赵越:北大人民医院比较早就建立了学习型的临床路径管理应用系统。其间包括了整合医嘱的临床路径应用模块;全程变异轨迹追踪管理模块;临床路径评价和改进模块和智能化临床路径辅助生成模块。要让路径起到应有作用,赵越给出的建议是,尽量依赖信息系统(比如DRG要求完备的信息系统),一定要增加路径使用覆盖面,以主要诊断做路径(这是代表疾病难易程度最主要的指标),一定要做诊断字典、手术和操作字典,对于有并发症和合并症的病例尽量少出路径。赵越提醒,要基于现状、边应用边总结、持续改进,完成规定动作。只有当所做的流程和现状没有特别大的出入,这条路径真正起到的作用就会显现。目前该院已有712个临床路径,且数字呈现动态变化。在人民医院相关部门对路径进行分析已经常态化。要经常分析哪些路径使用率低,找出入径率低的原因。同时,对使用频次高的也要做客观分析,如果一个医院各科都做主要诊断和常见疾病的路径且加强管理,那么这家医院真正入路径的百分比一定不会低,保证质量和保证安全的效果也会相对高。

  北京大学第三医院医务处主任王鹏主任:目前很多医院都面临医院基本费用不断增加,人员配置要求越来越高,人员成本持续上升,大型设备更新换代越来越快,对医院成本要求越来越高的问题。北大三院空间有限,人力资源非常紧张,但是门诊量近年一直处于北京市第一位,日均门诊量达到1﹒4万,虽然床位随着去年新楼投入使用由原来1100张增加到1300张,但是面对骨科、运动医学、生殖医学、眼科迅速发展的局面,我们选择管理平均住院日提高效率。因为对患者诊疗流程进行合理分配,其流程背后带动的是资源。北医三院建立的质量控制体系,从制度、流程和环节等方面进行管控。临床路径管理是我们缩短平均住院日中一个非常有效的环节。我们从2006年开始探索临床路径管理,到2010年国务院提出试点要求时,医院已经在原有基础上进行梳理,把单个疾病的临床路径,做成了某一类疾病的临床路径。现有384条路径从数量上并不多,但是管理上具有特色。从2000年开始,由医院医保办牵头做DRGs时发现,能够有效缩小管理单元,真正有效地管理到临床的每一个数据,而这种数据对管理者形成清晰的医院质量管理体系和费用管理体系思路大有裨益。

  临床路径面对的挑战与对策

  于德志:事实上推行临床路径的过程中也遇到了很大困难。首先是认识上的,医院和医务人员有顾虑,因为医院和个人收入会因此减少。其次,政策方面不协调,费用支付标准不合理。也就是说,如果继续按项目付费,临床路径就没有人愿意做。第三是工具问题。目前很多环节还是手工操作,路径管理功能不完善。试点地区在标准费用内管理好病人,医生就可以有提成和奖励,以鼓励医生把病人纳入临床路径管理,取代医生开单提成的行为。

  王羽:下一步全面推进临床路径管理需要做好的几项工作。譬如,与付费方式改革相衔接。按医疗服务项目付费这种后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务,不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。解决的思路应放在尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革上,以临床路径为基础,合理确定单病种费用,促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径,规范诊疗行为,控制不合理医疗费用。再譬如,医院和科室绩效考核机制需要转变。当下部分医院仍然以科室收入作为重要的考核指标,在一定程度上影响了临床路径的推广。 亟待引导医疗机构逐步转变观念,建立以“质量、安全、服务”为核心的综合绩效考核制度。此外,加强医院信息化建设,转变医务人员观念都是需要认真对待的关键所在。

  卫生部医政司马旭东:传统诊疗模式下,一个病人看了医生甲、医生乙和丙三个大夫,可能得到三个不同的诊疗方案,对于医院而言,在做医疗质量控制的时候也同样面临多选的问题,对医院质控提出很大的挑战。而实施临床路径后,对于病人无论看哪个医生,诊疗原则是一致的,对于入径患者质量控制有很强的可比性,更容易抓到质控的重点,这正是实施临床路径规范诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全的意义所在。与此同时,通过实施临床路径管理,专业医生同心协力,解剖麻雀式进行单病种费用成本核算分析,对床位使用效率和今后发展方向有一个更加清晰的认识,共同探讨最终拿出来适合于医院实际的表单,有利于医院开展成本核算,摸清底数。

  集自然科学和经验科学于一体的医学,在不断发展和进步。随着更优化的治疗模式出现的时候,对实施的临床路径进行调整和改进是不可或缺的,这项工作绝不是一锤子买卖。但在督查中发现,很多医院制定的版本几年一动不动。开展临床路径管理,提高医疗质量,保证医疗安全是核心内容,最终要让患者从安全和效率两个层面获益。临床路径作为国家医疗质量保障体系六大体系中的控制体系重要的内容,今后要不懈地抓下去,是方向。

  支付方式改革的推手

  北大人民医院在全国较早开展了支付方式改革的探索。他们得出的看法是,病种付费方式很多,但是按疾病诊断相关分组付费(DRGs)是病种付费里面最优的方式。将来肯定会被付费方使用。如果医疗机构事先不做好准备,最终会陷于被动且受到损失。人民医院正是基于忧患意识在做临床路径管理。

  赵越:按病种付费一定要有临床路径做支撑。国外做DRGs其理论是病人在医院所付出的成本,换句话说,DRGs实际上是决定资金支持的工具,同时兼具管理的功能,为此,必须提高对临床路径管理这项工作的认识,DRG付费制度的进程谁也阻挡不了,哪个科室不懂DRGs,哪个科室不重临床路径工作,哪个科室就可能吃亏。不断提高路径覆盖病种数量,依据循证医学证据和变异原因分析,持续改进,提高路径制作和使用质量。

  人民医院以临床路径做支撑,目前有5248条诊断列入字典中,从实际操作的角度判断,有必要把临床路径再提升到一个更高的层次——医院建标准库和临床随访库进行规范诊疗的高度。

  王鹏:对付费方式改革的预判可以看出,未来医保一定会采取DRGs付费模式。但就目前国内的情况,虽然人保部对DRGs付费很感兴趣,但各省、市推广临床路径的阻力大,医保审核方面遇到困难,DRGs的付费模式改进将任重道远。

  马旭东:临床路径将是付费机制改革非常重要的推手,是付费模式改革的基础。不要指望单病种实施了再去推临床路径,而要先推临床路径,形成倒逼机制。在充分尊重前期费用事实的基础上,把结余的费用作为奖励,形成激励机制,鼓励医护人员通过提高效率,加强质量安全管理。

  有专家指出,支付方式改革是控制医药费用和过度医疗非常重要的杠杆,因为支付方式改变了经济风险承担的方式。如果不改变支付方式,医生的行为很难改变。同时,专家也提醒,世界上没有完美无缺的支付方式,需要通过支付方式的综合改革达到最大效果。针对不同的医疗服务实行不同的支付方式,比如住院服务施行按病种付费,门诊服务可按总额预付或按人头付费。

  临床路径是否越多越好?

  英国NICE的国际部主任卡莉普索.查肯都博士:对于主要病例路径,并不是越多越好,最主要依据不是数量,而是对医疗体系有意义的工作,包括在癌症、休克等方面进行分类,不断发展相关的路径指数,制定相应的措施,进行后续的研究。路径数量不一定很多,但是指数多了可以告诉我们更多的信息。

  NICE执行主席迈克尔.劳伦斯爵士:不同国家医疗卫生支出费用的情况,需要根据每个国家财富程度来决定。在英国从来没有超过预定的成本,所有的费用都会向公众进行解释。我们不可能满足每一个人的需求,因为我们没有足够的钱。我们秉承临床效果和成本效果这两点。我问中国同行,在单种病方面,对于老人,特别是患有慢性病的患者来说,怎么样做到发布的指南可以涵盖多种病?他们觉得这也是个令他们困惑的问题。

  赵越:我认为可以通过两种方式解决这个问题。第一,按照主要诊断做路径,这里面包括路径必选项和可选项,解决并发症、合并症的问题。第二,病人诊断不清楚,做路径时需要不断地磨合,要不断寻找一些证据。从我们的角度对于复杂疾病,不主张制作太多的路径。

  我们距离科学管理的路有多远

  于德志:中国正在从经验决策走向科学决策,探讨质量和效率的问题显得尤为必要。主任客观评价,中国开展临床路径管理试点取得了明显的成效,但是仅仅是个开端。中国卫生管理体制中最大问题是部门之间不协调,没有形成改革的合力,特别是没有形成推动公立医院改革的合力。譬如支付方式改革,如果仍延续项目付费的方式,医疗机构缺乏动力。试想哪个医院愿意去做亏本的事情。有关部门必须密切合作,加快推进改革付费方式,合理科学制定付费标准,要支持和鼓励医院大胆改革。试点地区取得的成效证明:质量有保证;费用有所控制;很少医患纠纷。而试点医院引进和推进临床路径则需要一系列的经济激励措施配套。公立医院改革最关键的是要重视医务人员的既得利益。凡是以牺牲医务人员的积极性来达到所谓的公益性,是不可持久的。

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