健康报网首页

精神卫生立法进入倒计时(2012.07)

2013-07-17 13:28:45 来源:中国卫生


  精神卫生立法进入倒计时

  策划/本刊编辑部  执行/本刊记者丁珠林  刘也良  特约记者 闫德亮

  精神卫生问题不仅是医疗问题,也是社会问题,更是全球性公共卫生问题。对精神障碍患者权益的保护和对他们进行治疗管理以及对公众精神健康水平的促进,都亟待国家立法来规范。我国精神卫生立法历经27年的艰难跋涉进入最后冲刺阶段。在精神卫生法即将颁布实施的重要节点,借鉴国内、外法律法规的实践经验和教训,以及精神卫生和法学专家的研究成果,围绕如何更好地保障精神病人的合法权益、提高公民的精神健康水平,特别是精神病人非自愿住院、强制医疗以及专业人才培养、精神卫生保障和服务体系建设等敏感问题,集思广益凝聚共识,促进修改中的精神卫生法草案更趋完善和易于操作,是件非常有意义的事情。

  精神卫生法是一个“花钱”的法,其效益是全社会共享。在承担责任和获得利益的平衡上,涉及的部门越多,越难协调。恰恰精神卫生法就是一部涉及诸多部门责任和利益的法律。承担社会责任,考虑全社会利益和国家长远利益,是具体条款制定中一个必须认真对待的问题。否则,很可能出现专家所担心的即使法律出台,某些具体条款也可能带来不良的后果,甚至是与立法初衷相悖的严重后果。因此说,立法的过程就是研究存在问题,探索未来发展方向和对策,逐渐形成共识的过程,目的为了形成让全社会共同遵守的法则。

  第七期圆桌话题2

  翘盼《精神卫生法》尽早出台

  文/北京回龙观医院院长 世界卫生组织心理危机研究与培训合作中心主任 杨甫德

  我国处于社会转型期,愈渐严峻的精神卫生问题引发各界关注的同时,也在倒逼精神卫生立法的进程。《精神卫生法》虽然是一部相对比较窄的法律,但因其涵盖了1﹒7亿精神障碍患者的管理规范治疗,同时关注全体公民的精神健康水平,因此被视为衡量一个国家文明程度重要标志的“大法”。

  作为精神卫生从业人员,我们期待这部事关公共卫生、事关重大社会问题的法律尽早出台,推动政府部门、企事业机构以及用人单位在提高全民的精神健康水平,承担起精神健康促进责任,规范精神疾病处置具体操作发挥作用。

  我们深知,一部法律很难解决历史遗留的所有问题,也不可能解决当前精神卫生存在的所有问题,但我们相信它可以解决一部分或是大部分问题。并且法律实施过程也不会一成不变一劳永逸,需要不断地修订和完善,更趋合理、科学,配合相关政策法规,共同捍卫全体公民的精神健康权益。

  我国精神卫生法草案自1985年11月由著名司法精神病学家刘协和教授领衔的专家组起草完成首稿,到2011年6月向社会公布“征求意见稿”,同年9月全国人大首次审议后,继续征求意见并修改至今,屈指27年,尽管在一些具体操作环节上存在争议,但在关键问题上已经达成了原则性共识,并且已在北京、上海等七个省市实施了地方精神卫生法条例,为国家立法提供了第一手的参考与借鉴。我们有理由相信我国精神卫生法的出台,对于维护精神疾病患者的合法权益,保障精神卫生工作者和医疗机构的合法权益,维护社会的安全和谐与秩序,特别是推动全国的精神卫生工作将起到积极的作用。

  在我国精神卫生立法进入倒计时这一关键节点,我们有必要了解《草案》与现行规定出现了哪些变化,做好思想准备。譬如,现行的司法鉴定启动程序由公检法决定,公检法机关提出精神疾病司法鉴定要求,精神疾病司法鉴定机构才可以接受。而《草案》明确,假如患者对诊断不认可,有权申请复核;对复核结果仍不同意,患者还可以提出做司法鉴定的要求。司法鉴定启动程序将发生重大的改变。再譬如,原有司法鉴定结果主要是评价被鉴定人是否有精神疾病、有无行为责任能力,法院依据鉴定结果判定这个人是否应当承担相应的法律责任。而《草案》中的司法鉴定结果,则主要用于确诊,确定被鉴定人是否有病,是否应该住院。司法鉴定结果也将出现改变。

  《草案》对医疗机构和医务人员提出的具体要求值得重视。比如以立法形式明确了两个时限。第一,当疑似精神障碍患者送来,要求有两个医师在72小时之内要明确诊断;其二,如果患者对诊断不认可,申请重新审核时,要求两个医师需在5个工作日提供书面的复核结论。并且,如果不是以健康作为诊断的依据,给一个没有精神障碍的人诊断为精神障碍者,医疗机构和医生要负法律责任。

  作为精神卫生领域的专业人员,我们切身的体会是,与大量精神障碍病人没有得到及时有效的治疗相比,“被精神病”在我们的诊疗活动中少之又少,客观分析“被精神病”的原因也非常复杂,有些缘于家属精神卫生知识欠缺、涉及社会的问题,有些由于精神医学技术没有达到及时识别、排除的程度……真正恶意非要给人戴上精神病帽子的事件属极个别的情况。如果我们的立法把所有的精力都用在防范“被精神病”上,那么将迷失立法的根本所在。

  作为置身临床一线的医务人员,我们对精神卫生立法的完善也有期盼,尤其在我国面临20余万心理咨询队伍亟需规范的情势下,如果在立法中提出一些原则性或框架性的要求,待将来细化具体配套管理办法的时候再去推现,效果可能会更好。其次,鉴于精神卫生是一个公共卫生问题,更是全民精神健康的问题,与社会和谐关系密切,应当从国家层面明确财政保障支持政策,如果能够像教育那样明确提出精神卫生投入占GDP的百分比,会更有利地推动精神卫生工作。新一轮医改明确规定公共卫生经费人均25元,而其中有多少钱能够用于精神卫生?我们期望随着国家精神卫生法的颁布出台,我国的精神卫生事业能够有一个统一的起步,首先在基本配置,包括人员、设备、硬件设施要到位,提高精神病院医护工作者的地位,提高精神病院医疗技术水平,以便把服务体系建设、精神治疗技术融入到精神障碍的健康促进、诊断、治疗、预防、康复之中。这是实现基本保障的前提。

  针对目前全国精神病医院普遍面临贫困精神病患者欠费的压力,我们强烈建议,国家应实行重性精神病免费治疗政策,精神病人的诊治应该更多地纳入医保范围,在医药目录中提高精神卫生药品的比重,提高报销比例,减少精神病患者家庭负担。同时建议成立精神病人伤害专项基金,合理解决精神病人造成的社会伤害赔偿问题。

  第七期圆桌话题3

  谨防“摁下葫芦起了瓢”

  文/中国医师协会精神科医师分会候任会长、北京大学第六医院副院长 唐宏宇

  精神疾病的性质有轻重之分。从许多研究结果看,全世界精神疾病的总患病率大于10%是非常保守的数据。重性精神病(即精神病)是精神疾病中的一个严重但居少数的类别,公众眼中的“疯子”多属于此类。其患病率大于1%,也是基于各种研究的保守数据。这两个比率在中国不会例外,这意味着我国有1亿以上精神疾病患者,有1600多万的重性精神病患者。因此,我国精神卫生立法确定的“预防精神疾病的发生,保护广大患者利益、加强重性精神病的管理”的宗旨是恰当的,当前优先解决重性精神病的防治和管理问题,而不是重点防范“被精神病”。

  之所以这样强调,是因为就在精神卫生立法陷入非自愿住院等争论漩涡的时候,一个新问题已经产生,引发人们思考的同时,也为具体条款的完善提供了借鉴和警示。

  2000年前,我国重性精神病住院的主要方式是非自愿住院。如患者拒绝而家属无能为力,尤其是老年家属,精神科医护人员可以应患者家属请求,出诊到患者家里协助家属将患者带到精神病院住院。2000年后,在许多省城和大城市的精神科可以明显地观察到一个变化,就是精神科医生再也不敢这样做了。

  究竟是什么原因导致了这种情况的出现?

  显然,这种现象不是地方精神卫生条例和法规推行的结果,因为在其中没有限制医生出诊的规定。主要原因恐怕还是缘于1999颁布的《 执业医师法》的规定: 医生必须在规定的执业地点执业;医生做诊断和治疗,必须亲自诊查患者。客观分析这两点要求并没有问题。但是,在一段时间里,投诉和法律纠纷却急剧上升。有一个案例颇具典型性:一个妻子经常遭受丈夫的殴打便怀疑丈夫有精神病,于是请精神病院的熟人出诊到家里,诱骗她的丈夫住进精神病院。但是,医院很快发现这个人不是精神病,然而按照“谁送谁接”的做法,又不能让其立即出院。最后,这位男士起诉其妻和医院,要求离婚和赔偿。法院主要依据《医师法》中有关规定,判决精神科医生有错并予以赔偿。越来越多的类似案件让传统观念和做法发生转变。这些典型案例成为行业协会培训、教育专科医生的以案说法教材。随着中国医师协会对精神科医生进行法律培训和教育的推进,一个新动向出现了——精神科医生再也不敢出诊去接患者,也不敢仅凭家属一面之辞就下诊断、做治疗。

  新的问题很快便冒了出来。这就是无论疑似患者或是有明确危险行为的确诊患者,当他/她拒绝到医院看病,而家属又无能为力时,即便几乎所有人都能够预测到肯定会出现不好的后果,医生也拒绝出诊带患者到医院检查或住院。

  这时,家属只能打电话向警察寻求帮助。然而,和美国警察把患者直接带到监狱的做法不同,我国的警察经常以“不善于处理精神病”,“这是精神病院的事”、“伤没伤人?没伤人我们就不便介入”等理由,把“皮球”踢给医院。其结果可想而知,家属只能继续忍受患者的折腾而无可奈何,患者继续受到病症的折磨以致病情恶化,结果导致伤害自己,伤害他人,杀人放火,出现严重的后果。现实生活中这种因病情严重到伤害、杀害家属或其他人的案件绝不是个案!

  发生严重伤害案件警察介入、拘留、走司法程序,经过司法鉴定,证明该犯罪嫌疑人“无民事责任能力”,然后宣布放人。有条件的进医院治疗,没条件的“责令家属严加看管”,但问题是,接受治疗者不能保证其得到持续的治疗,而由“家属严加看管者”的结果却是根本看不住,于是发生重复伤害。假如考虑到这种情况一旦发生在有独自生活患者的居民小区、寄宿学校(如高校)、大型工厂和其他集体场所,怎么办?这是当前必须正视的现实,由此引申出来如何权衡患者人权和公众利益的问题。

  值得探讨的是,现有法律难道真的处理不了这些问题吗?我以为,并非如此。我们的问题不是没有法律,而是现有的法律没有得到落实。如果这些问题得不到解决,即使精神卫生法制定得再好也是枉然。

  我们可以查阅、重温《刑法》第18条关于强制治疗的规定、《警察法》第14条关于紧急住院观察与治疗的规定,以及《民法》关于监护人的规定,非自愿住院治疗在现行法律中都可以找到依据,只是没有得到很好的理解和执行。其实依据以上法律制定操作细则,就是非自愿住院程序的框架。

  因此,我们有必要用实际问题来检验法律的可操作性。比如我们碰到一些具体情况,精神卫生法能不能有效解决,有可能带来哪些新问题?

  首先,我们应该反思的是,现有的法律为什么不能解决这些问题,原因到底在哪儿里?法律不完善的应继续完善,假如问题出在落实的环节,我们就要考虑怎么去落实的办法。我的观点,任何一个新的东西出来后,它可能带来的后果难于预料,有可能带来新的问题,比原来的问题处理起来更麻烦。这种情况并不鲜见。其次,我们要广泛吸取其他国家正反两方面的经验,避免重蹈其他国家已经犯的错或走的弯路。第三,具体的法律条款要用现实的具体问题进行可行性检验,并评估出现新问题的可能性,制定预防和处理这些风险的措施,避免“摁下葫芦起来瓢”的结果。第四,重性精神病的防治和管理的迫切性和重要性非常突出,理应成为现阶段精神卫生领域优先考虑的对象,而且完全有可能取得较高的效益/投入比。中国医师协会强烈呼吁各级政府、立法机关把重性精神病的防治落实到政策和经济两个方面给予实质性的支持,解决当前最主要的问题。

  第七期圆桌话题4

  教训更值得借鉴

  文/美国佛罗里达州最高法院、物质滥用与精神卫生问题法庭工作组主席 史蒂芬·莱夫曼法官

  我要为你们喝彩,因为你们主动来了解我们的体系。美国精神卫生系统目前正在构建综合、行之有效的刑事司法/精神卫生/物质滥用治疗体系。需要提醒的是,美国在发展精神卫生方面曾经走过的弯路、犯下的错误或许更值得你们汲取。因为单纯危险性标准除了让我们耗费大量财政费用之外,也在公共安全方面付出了代价,更令人痛心的是精神疾病患者为此遭受苦难。

  佛罗里达州社区精神卫生体系和危机干预体系如同大多数州一样,都是40年前建立的。这一体系陈旧且支离破碎亟需改革。这使得我们在采取资助美国精神疾病患服务的各种方式中,大多数都是针对患者治疗不足,而非实际的精神卫生法律。卫生保健财政体制,特别是针对精神疾病患者的财政体制是非常复杂且难以操作的。分配比例欠合理、用于精神卫生的税款没有花在预防精神疾病发生上,而是用在对于那些被指控犯罪的精神疾病患者的急性医疗费用上。

  在大多数司法权里,非自愿住院特定地适用于某类精神疾病患者,这些人理解和判断能力严重受损到一定程度,以致于法律、州府或法庭认为必须在法律的框架下替他们做决定。尽管不同的司法权有不同的标准,非自愿住院在以下每个标题的内容中均有某种程度的使用。对符合法定标准并表现出“对自身或他人”有危险的个体,一些司法权限制通过法庭—命令进行治疗,而另外一些司法权则采取更为宽松的标准。在一些司法权里,“危害自身和他人”标准在近年来已被扩展到包括“需要治疗”的标准。但现实中受非自愿住院的法律影响的人数,与进入刑事审判系统的精神疾病患者的人数相比,数目非常小。

  其实,自美国建国到19世纪初,精神有病的人一直是被关锁的,因为那时的人们不知道有更好的办法。直到1900年由修女多西雅·迪克斯发动的一场全国性的道德疗法运动,才把精神病人从关锁中解放出来住到医院。但是美国各州的精神病院没有真正的治疗、没有药物,也就没有真正的精神病学。当时医院迅速扩大到通常能容纳几千人的规模,并成为令人恐惧的人体试验场所,在那里,胰岛素和电休克治疗,甚至前脑白质切除术成为常规。

  1963年,肯尼迪总统在他签署的最后一个公法案中批准了30亿美元的预算,建立国家社区精神卫生服务设施网络,希望精神病人从令人恐惧的医院出来回归社区,并为他们提供最新的治疗药物。但这件事在肯尼迪总统被暗杀,以及越南战争扩大后搁浅。尽管1分钱没有拨下来,但是整个1960年代充斥了大量的反对运营恐怖医院的联邦诉讼案。1971年,怀亚特·斯蒂克尼主导的州立精神病院的“去机构化”成为联邦法院作出的第一个重大案例判决。

  然而判决并没有改变现状,全国性的社区精神卫生服务设施网络无法容纳吸收从医院里出来的病人,更为糟糕的是,延续至今的关闭医院行动仍在加速。从1990年以来,关闭的医院数量两倍于前20年。这种去机构化的影响令人难以置信。1955年,全美州立精神病院有56万患者住院,而被监禁的精神病患者有5000人。现在州立医院住院的患者只有大约4万名,然而仅去年一年就有150万精神有病的人被捕,监狱里大约有55万精神上有病的人,另外有90万精神有病的人被判缓刑在社区内接受监管。自1955年至今,精神病院的床位数削减超过90%,同时监狱里关押的精神有病的人数上升超过400%!

  在佛罗里达州,每年大约有12﹒5万人次需要紧急治疗的严重精神疾病患者被捕并被判入狱。大约25%的无家可归者有严重精神疾病,其中超过50%的人曾被拘留或蹲监狱。也因此有人戏谑监狱是佛罗里达州最大的精神病仓库。值得注意的是,我们并没有真的“去机构化”,只是转移了对精神有病的人的责任,把他们从精神病院转到比医院环境差得多的矫治机构,让他们的康复变得更困难,因为一个犯罪记录常常会导致他们住房和工作的受限。更让人痛心的是,200年过去了,我们绕了一个圈子,使监狱再一次成为精神有病的人的首要仓库。同时,巨额费用也从各州转移到国家。带来的后果让人警酲:无家可归的多了,警察受伤的多了,警察射杀精神有病的人增加了,浪费了关键税款,甚至把精神疾病与犯罪划上等号。

  如果上述这些还不足以让人触目惊心,不妨再看一看现行的财政体系对当地县政府以及佛罗里达州预算的影响。在佛罗里达州个体被强制进行能力复建的司法评估,已经成为该州精神卫生的公共财政增长最快的部分。前瞻来看,我们这个州当前每年花费2﹒5亿美金治疗大约1700张司法床位的3500例患者,大多数都接受能力复建服务以应付司法审讯,其中大多数被宣判服役或缓期服役,而不是回到社区或接受合适的精神卫生治疗。

  依照当前趋势,如果不改变现行体系,那么未来8年州政府将面临每年5亿美金的司法支出。难怪有人抱怨佛罗里达当前的司法体系符合了“疯子”的定义——一遍又一遍重复同样的事情,却期待着一个不同的结果。而在州立监狱,增长最快的人群就是严重精神障碍的患者。过去十年间,已由8000人上升到将近1﹒8万人,增长了165%。我们如果不去改变或者重建精神卫生系统,还是坚持宁愿花更多的钱在患有精神疾病的囚犯身上,也不愿意去治疗他们的观念,那么,未来十年佛罗里达州则需要年均至少10亿美元用于司法系统、监狱以及青少年犯罪方面。

  经过论证、分析数据,我们回顾美国以及全球的精神卫生体系,为佛罗里达州以及其他州重新设计了精神卫生体系。这将促进公众安全,更加有效合理的使用纲税人的钱,并为无数精神疾病患者提供生存和康复的机会和希望。我们州的解决方案包含九个基本要素:

  1、适当的诊断和治疗;

  2、密集的个案服务;

  3、创伤相关的医疗服务;

  4、有意义的日间活动;

  5、没有所谓难治性的病人,只有难治性的计划;

  6、住房支持;

  7、就业支持;

  8、寻找认知行为治疗过程中的临床和法律因素;

  9、协调刑事司法对策。

  以上这些方面的资金情况会直接影响其成效。我们正在努力使佛罗里达州立法机关在其接下来的立法会议上通过这一议题。立法将成为改革精神卫生系统过程的开端,精神疾病及物质依赖患者将不再是拘留所和监狱的常客。我们已经认识到原有体系存在的严重缺陷,并通过许多任务小组,包括司法委员会、三大陪审团报告及市长专责小组达成一项计划,一句话,就是分流并联系到综合性服务,使监狱成为最后一站。

  这样做的结果将轻罪累犯比率由70%降低到22%。包括改善公共安全、减少警力伤亡、节省关键锐金、挽救生命、减少有犯罪风险的精神疾病。但其作用也有局限性。因为美国的精神卫生系统过于松散和陈旧,以致无法为最危急的人群提供充分的治疗和服务。分流是个壮举——但是如果没有足够的服务——他终将以失败告终。作为一个国家,我们需要通过全面立法,解决社区体制不适当服务危急精神疾病人群的根本问题。

  目前,我们面临重大挑战,如果实施这些计划,就将完成美国最高法院40年前就着手要做的事——精神病医院去制度化。

  第七期圆桌话题5

  给患者一个回归社会的机会

  文/法国医生伊万·哈里米

  法国建立的地段化的精神医疗系统,不仅实现了去床位化,而且患者越来越倾向于主动接受治疗,家属不再认为家里有精神病人是一种耻辱,社会不再谈精神病色变,形成了各阶层、各机构共同合作对抗精神疾病的局面,精神病人不再孤立无援。

  法律不是目的,组织本身也不是目的,只有当它们被用于提高改善医疗质量和维护公共安全时才有意义。通过出台法律、建立地段化的精神卫生体系,其实来源于我们在提供医疗服务和保障社会稳定时的认识和实践。

  二战结束之后,也就是上世纪五六十年代的时候,我们发现将病人集中在精神病院并不是治疗精神疾病的最佳模式,精神病的治疗介入越早,病人的命运越可能得到改变,转成慢性病的几率越小。

  与骨折、心肌梗死或糖尿病一样,精神病是一种疾病,但精神病有其自身的特点。精神疾病的治疗具有连续性,治疗过程中护理人员具有几乎不可互换性,在治疗上应当侧重社区集体治疗而不是技术等级的方法,发挥周围人的重要性,避免过于专业化。而且,精神病人的治疗方案往往是个性化的,不像做西服,做一件可以很多人穿。精神病人的行为症状或多或少可以看出潜伏的排斥反应,一次诊断很难预测整个病情,治疗情况的个人化要求医生要有实际经验并能根据遇到情况的复杂性进行调整。再者,精神病学也是医学中关系到公共秩序,并且可能会限制个人自由的学科,社会成见会使患者感到不适、害怕或被排斥,会加重对病人的社会隔离,病人越可能失去住房、工作,命运更加可悲。

  正是基于这些原因,我们实行了地段化政策,采用地域和跨学科治疗手段,满足日常需求,提供清楚而绝不含糊其词的治疗手段,尤其是当病情影响公共秩序或者他人安全的时候,明确谁来负责,谁来诊治。

  地段化模式是将精神病学实践与地区结合起来的模式,强调要覆盖所有人,无论年龄、性别、种族、病理与社会经济阶层,对待精神病人要想对待自己一样,在救治过程中要有兄弟般的情谊,而且区域不应太大,应根据人文地理来划定,使医疗人员尽可能了解区域内的合作伙伴,依靠团队更有效地利用国家资源。

  这种模式重视分区的功能,在拥有7万居民的人口地理分区中有一个医疗团队,团队与患者、家属建立了紧密的联系,并与当地所有相关团体和机构合作,对精神疾病进行预防、诊治,确保与出院后的休息期(再适应)之间的连续性,将医疗与社会医疗相结合,以使病人尽可能地靠近他的家庭、亲属和关系圈,促进病人重新获得社会能力,就地重新适应社会。

  目前,法国有829个综合精神科地段,323个儿童青少年精神科地段和26个监狱精神科地段,负责居住在地段内的病人。每个医疗团队平均有约80名工作人员,包括医疗人员、医疗辅助人员以及具有多学科背景的社会福利人员和教育人员。地段内还有完善的医疗机构体系:心理医疗中心或精神卫生中心是治疗机制的核心,是实施政策时地段医疗团队决策的地方,是服务部门与合作者开会聚集的地方,尤其负责对有疑似精神障碍的人进行初次接待与急救,日间医院负责多功能强化治疗,根据临床谈话和心理治疗活动建议个人或集体治疗,还有非全时治疗接待中心、全日制住院部门等职能单位,对视就诊机制的多样化和根据个人情况选择个人化的就诊方案是很重要的。

  地段化模式中外部引导非常重要,各种资源必须协调一致、共同工作。为此,精神卫生团队与患者家属、区域全科医生、区域议员、社会协会、综合医院急救中心、警察、消防员等一直保持着合作关系,比如经常对警察进行有关精神疾病知识的宣传教育。

  地段化模式实现了床位数的减少,大部分病人除了全日制住院外,都能接受门诊治疗,,除住院之外的其他组织结构也得以发展。经过40年的实施,法国精神科病床史无前例的减少,从1970年的17万张减少到2010年的5﹒5万减少了近68%。据统计,2010年,这种模式所负责的病人中成人有130万人,其中7万人为非自愿,治疗方式的70%只进行门诊治疗,13%进行全日制住院治疗,儿童(低于18岁)是40万人,88%的儿童只进行门诊治疗,2%进行全日制住院治疗,这种就近治疗避免了社会排斥。更重要的是,病人从此被认为是治疗的主体,越来越多的患者愿意甚至主动接受治疗,家属也不再认为家里有精神病人是一种耻辱,社会不再谈精神病色变,同时,病人家属协会、病人协会等的力量逐渐增强,帮助医疗团队进一步了解精神问题,寻找解决途径。

  然而,任何模式、机制、体系都不是完美的,地段化的精神卫生模式也有自身的问题,那就是如何解决病人回归社区后可能产生的危险性问题。

  精神疾病的历史、治疗精神疾病的机构的历史以及有关精神疾病的法律的历史与特定环境下思想认识的演变历史是分不开的。2004年,法国发生了一起一个精神病患者杀害两名护士的惨案,这提醒我们,精神病可能带来暴力问题,尤其是没有被很好的治疗或在没有被治疗好的时候就结束治疗。我们带着对危险性的认识重新审视治疗结构的问题。

  2011年8月,法国开始试行关于非自愿治疗的新法律,明确如何评估病人出院后的状况,如何对精神疾病危险性和犯罪危险性进行区分,如何在社会可能责难和歧视的背景下,不给精神病人加上犯罪的心理负担,并推出了非自愿住院治疗和门诊治疗相结合的形式。

  这部法律是包括患者、患者家属、专业人士在内的人共同制定的,以各方平衡的方式,更加重视病人的个人自由和知情权,尊重病人的尊严,重视病人协会的重要作用,实现虽然剥夺了一个人的人身自由,但却让其能主宰自己的精神和生活。

  第七期圆桌话题6

  条文不明 患者不便

  文/中国政法大学证据科学研究院教授   胡纪念

  精神障碍的诊断与治疗是我国精神卫生法的重要组成部分,而非自愿住院治疗又是其中的重点,中华人民共和国精神卫生法(草案)的第三章“精神障碍的诊断与治疗”在这方面进行了明确的规定,使我们有法可依,使公民的健康权、人身自由权等权利得到重要保障。但在患者就诊住院治疗各环节的主体、职责及条件还存在不少需要解决的问题。

  要确保该住院治疗的能住院,不该住院的不住院,就要从就诊环节入手。草案第二十三条规定了自行就诊、近亲属送诊、由当地行政部门帮助送诊、以及由近亲属、所在单位、当地公安机关送诊四种方式,但送诊主体职责不明确、送诊渠道不全、不宽。

  草案规定,如果疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为,或者有伤害自身、危害他人安全危险的,其近亲属、所在单位、当地公安机关应当采取措施予以制止,并立即将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。这里虽明确了送诊主体,但是没有明确各个送诊主体的职责,没有规定伤害发生之后,究竟由谁送诊,或者在何种情况下按照什么顺序确定送诊主体,职责不明确可能导致在实际工作中出现推诿、配合不协调、衔接不通畅的问题。

  草案中虽然规定了疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行诊断,但对这种情形的就诊渠道没有进行规定,比如年老的母亲根本无力送身强体壮的儿子就诊,这就难免出现该就诊而不就诊的情形,进而难以确保该住院的能住院。另一方面,由近亲属作为判断是否应该送诊可能发生这样的情形,即送诊对象的精神障碍实际上已经满足住院治疗条件,需要住院治疗,但近亲属认为其不属于精神异常、不需要送诊。结果导致应当就诊、甚至应当住院治疗的精神障碍患者得不到及时的就诊,贻误病情,甚或发生危害行为。

  因此,在就诊环节中,为使就诊环节流畅、规范,精神卫生法应详细、明确规范就诊过程中相关主体及其职责,有利于各尽其责。

  对于已经确诊的患者来说,如何提高效率,保障其住院流程通畅是另一个需要解决的问题。

  草案规定,“诊断结论表明需要住院治疗的患者,由其监护人办理住院手续”,但事实是非自愿住院精神障碍者不一定有监护人。确定精神障碍患者要有监护人的前提条件和基础是其民事行为能力受限或丧失,但只有精神障碍患者的疾病严重到足以使患者辨认、处理民事事务的能力受损或丧失的程度时,才能评定为限制或者无民事行为能力。而精神障碍的诊断类别是多种多样的,其精神症状、病程对患者的社会功能的损害程度是不同的,即使是同一种精神障碍在不同时间、不同阶段对民事行为能力的损害程度也不相同。因此,非自愿住院者不一定行为能力丧失或受限,也就不一定都有监护人。

  另外,按照法律规定,宣告限制或无民事行为能力需要特别的法庭程序。宣告必须依据对民事行为能力的司法鉴定结论,从提出宣告申请到民事行为能力鉴定,到法庭宣告当事人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人,再到确定监护人需要经过漫长的时间。以北京为例,法院委托司法鉴定机构进行民事行为能力的鉴定一般要排队1个月左右,鉴定机构一般在进行鉴定后的30个工作日内出具鉴定结论。在这种情况下,甚至患者已经出院了,也未能确定其监护人。没有监护人,谁来履行办理入院、出院手续等职责,可能导致在精神障碍患者住院过程中无人负责。

  不仅如此,草案中送诊主体被规定为“近亲属”,是否同意住院治疗的主体被规定为“负有监护职责的近亲属”,而办理住院手续的主体又被规定为“监护人”,甚至在同一条规定中,对主体的规定也不同。这种主体不一致有可能会出现这样的情形:由成年子女(近亲属)送诊,但是办理住院手续时,必须由配偶(监护人)来办理,如果配偶不在场,其他近亲属送诊了,也办不了住院手续。

  因此,下一步我们应当修改监护人、负有监护责任的近亲属的有关条款,明确有关各方人员在就诊、住院治疗各个环节的职责,像台湾精神卫生法就明确规定了确定保护人是在患者经专科医师诊断认为是严重病人之后,保护人的确立与就诊、决定是否同意住院治疗以及办理住院手续等是相互独立的,不存在诸如办理住院手续时无人负责的情形。

  鉴定是此次精神卫生法出台的焦点问题之一。草案规定,患者或者其负有监护责任的近亲属对复诊结论有异议、要求鉴定的,应当自主委托依法取得执业资质的精神障碍司法鉴定机构进行鉴定。接受委托的精神障碍司法鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的2名以上司法鉴定人共同进行鉴定,并及时出具鉴定意见。

  首先,我们得明确草案中的鉴定不是司法鉴定,而是行政鉴定。司法鉴定仅限于诉讼活动中,并不包括仲裁、行政执法等裁判活动所涉及的鉴定。精神卫生鉴定不是在诉讼活动中发生,不以诉讼法为依据,结论处理实行合议制等,基本属于行政鉴定。

  其次,现有精神障碍司法鉴定机构没有“是否满足住院治疗条件”的鉴定,没有待住院精神障碍者这一类别,这些机构里的鉴定人也没有人具有鉴定事项执业资质,而且最关键的是,精神障碍司法鉴定人在判断被鉴定人是否满足住院治疗的条件方面并不比精神科临床医师更具专业性,或者更具经验。

  再者,非自愿住院治疗期间,患者的人身自由及其他权利很大程度受到限制或者剥夺,相对医院而言,患者处于弱势。因此,需要设计针对患者的救助措施,但是草案中所规定的鉴定方式是司法介入方式,难以达到预期目的。而且,对于精神障碍司法鉴定人来说,在他之前,已经有两次同行的意见认为该人患有某种需要住院治疗的精神障碍。对于并无更多专业经验的鉴定人来说,要推翻复诊意见,必将面临巨大的压力。而且重新鉴定又是由本鉴定机构进行,更不太可能推翻本机构的鉴定意见。因此,虽然设计了鉴定和重新鉴定,但由于这种设计存在科学性问题,实际效果将非常有限。

  为保护非自愿住院者的权益,鼓励和促进精神卫生服务建立并维持在较高的标准,爱尔兰于2002年成立了国家精神卫生委员会(Mental Health Commission),精神卫生委员会指定确立精神卫生法庭(Mental Health Tribunal),精神卫生法庭采取合议制,不论是国家精神卫生委员会还是精神卫生法庭,在人员构成上都体现了广泛性,这提醒我们,应该设计更加符合具有科学性的救助措施,保留鉴定,但改变鉴定的性质和功能,比如对患者作医疗决定能力的鉴定,危险性评估等,以此来保护患者权益,增强鉴定的权威性。

  第七期圆桌话题7

  为社会管理创新提供有价值的理念

  文/民革中央教科文卫体委员 北京市卫生局妇幼与精神卫生处调研员  贾培旗

  精神疾病患者缺失社会支持,而社会支持是人们在社会上生存的重要的外部支持因素。由于人们对精神疾病患者的偏见,使广大精神疾病患者在就业、升学、家庭、生育等诸多方面缺乏社会支持。从我国的一些劳动、人事制度规定中看,只有人事制度将不得开除精神病人写入法规中。而目前企业职工一旦患有精神疾病,企业一般都会解除劳动合同,或不再与其续签合同,这常使精神病患者倍受打击,从而导至患者产生或加重病耻感,致病情反复。因此,探索新的途径妥善安置精神疾病患者是政府、企事业单位、社会团体应尽的义务,此次立法应对上述机构承担的社会责任作出明确规定。同时精神病人由于意识能力缺损,人际交往受限,缺少亲情友情的关爱,因此在制度的设计中规范家庭成员的扶养责任亦是尤为重要。并且,还应在社会层面上全面开展精神卫生健康教育,普及精神疾病常识,消除社会公众对精神疾病的偏见及减少对精神疾病患者的歧视。

  《北京市精神卫生条例》由北京市第十二届人民代表大会常务委员会第三十三次会议通过,自2007年3月1日起施行以来,明确了精神卫生工作的方针和政府职责,明确了以卫生部门为主、其他部门配合的管理机制;突出了精神健康促进与精神疾病预防,建立了精神疾病监测报告制度;规范了精神疾病的诊断与治疗行为;推动了精神疾病康复体系建设,建立了以社区康复为基础、家庭康复为依托、精神卫生机构提供专业技术指导的精神疾病康复体系;维护了精神疾病患者的合法权益,创历史的促进了我市精神卫生事业的大发展,完善了北京市精神卫生工作体系,预防和减少了精神疾病及各类不良心理行为问题的发生,有力保障了群众的心身健康和精神疾病患者的各项权益,在加强和创新城市管理工作中迈出了坚实的一步。特别是自2012年起,实施的北京户籍重性病患者门诊免服药政策,让本市近6万名精神病患者受益。

  由此可见,制定一部较为完善的法律,对推动我国精神疾病的预防、治疗、康复水平有着特殊的作用,同时对增强政府的救治救助力度,减少社会歧视精神障碍患者,切实维护他们的合法权益和人格尊严也将起到积极的影响。应该看到,北京在实施操作层面上仍然存在着一些需要国家精神卫生法明确和统一的内容。我们注意到在《精神卫生法(草案)》中,对于患者监护人及家属都规定其义务,要求对其不作为或过错的行为加以处罚。但是在现实的社会中作为精神疾病患者的监护人、家属要比其他疾病患者的监护人、家属承担更多的社会责任,分担了更多的政府和社会保障机构应承担的工作。目前存在着许多的这样社会现象:为了看管家中的精神疾病患者,监护人无法正常工作,甚至为此失去现有的工作,造成家庭收入减少、入不敷出,最终导致整个家庭因一人生病而一贫如洗。为此,建立对精神疾病患者的监护人奖励或者补偿措施,就凸显得十分必要了。政府给尽到监护义务、责任的监护人一定的补偿或者奖励,激励他们更负责任的起到应尽的监护义务,可以更有力的保护精神疾病患者合法权益。并从另一个角度彰显出责权一致、义务与权力相对应的善法的理念。

  此次立法还传递出了一个积极的信号,即精神疾病问题不仅得到了党和政府的高度重视,而且立法和管理部门正在探索新的社会管理理念,让社会管理与民生服务齐头并进,并在这种进步意识中体现着国家法律对每一个公民权益的尊重、对权力的制衡和规范。其逻辑在于,树立以人为本、服务为先的理念,寓管理于服务之中,努力实现管理与服务的有机统一,让群众切身感受到自身权益受到无时不在、无处不在的保护和保障,这也与构建和谐社会的发展方向一脉相合。

  第七期圆桌话题链接8

  献策立法

  文/本刊记者丁珠林 刘也良 特约记者 闫德亮

  在由中国医师协会精神科医师分会主办,北京回龙观医院、中国政治大学等承办的“精神卫生立法研讨会”上,来自国内外的精神卫生及法学领域的专家阐述观点、集思广益,为修改、完善立法出谋划策,期望即将颁布实施的国家精神卫生法在促进我国精神卫生事业健康发展中符合国情,更具操作性。

  建议与思考1:

  建立一个严谨、可操作性强的非自愿住院制度,其意义不仅在于防止正常人“被精神病”,更有利于保护精神病人的权益,保护正常人“不被精神病危害”。

  与美国近年来大量关闭精神病院、减少床位的做法不同,我国精神科床位在近十年里得到快速发展。但是即便如此,目前19余万张床位的设置,依然满足不了精神病患者的需求。

  中国医师协会精神科分会候任会长、北京大学第六医院副院长唐宏宇坦言,“被精神病”不是中国独有的问题,中国也不是“被精神病”现象严重的国家。到目前为止,被反复提及的十几例“被精神病”案例,究其根源都与家庭利益或地方维稳有关,和其他问题一样也是中国社会发展中的问题。当“被精神病”的危险和“被精神病危害”的危险同时存在,且后者比前者更普遍发生时,理性的权衡显得尤为重要。史蒂芬·莱夫曼法官赞同唐宏宇的主张,认为立法必须兼顾防止这两方面的危险,否则将重蹈美国已经犯过的错误。尤其忽略或延误对“真精神病”的救治,既损害患者的健康权和医疗权,也将把所有人置于另一个危险之中。目前,我国有超过1600万的重性精神病患者,其中有明确肇事肇祸等危险行为的患者约占10%。精神病患者伤害幼儿园小朋友、小学生、无辜路人、邻邦、同事和亲人的事件屡屡发生,也成为引发社会关注精神病防治、推动精神卫生立法进程的一个直接因素。

  增加对精神疾病防治的财政投入,把精神卫生服务体系建设、最新的精神病治疗技术、康复技术融入到当前精神障碍的健康促进、治疗和康复领域,保证那些可能危及公共安全的精神病患者能得到足够的治疗。是回龙观医院院长杨甫德一再强调的观点。在他看来,及时、规范的治疗是最有效的预防手段,通过治疗达到病情稳定,从而防止精神病人出现危害行为,比预防正常人犯罪要容易且有效得多。其实,精神病患者受到伤害的比率要远远高于他们伤害别人。杨甫德不无忧虑地表示,精神病患者一旦生病,就意味着将失去正常人的生活,失去工作或学业,受到社会的歧视,特别是一些长期被铁链绳索关锁的患者,令人痛惜。“被精神病”的话题可以正反说,但精神病人却只有一条路可走就是接受治疗。来自北京安定医院的临床医生认为,有些媒体在报道患者伤人事件时的过度渲染,也给公众心理造成极大恐惧,客观上加深了社会对精神病人的歧视和误解。

  从“被精神病”,到“精神病人得不到治疗”,研讨中与会中外嘉宾达成共识:审慎制定理性、操作性强的、兼顾危险性和医学两方面标准的非自愿住院法律,不仅关乎全社会、每个人当前的切身利益,更重要的是可以避免缺乏规范导致的不良后果,这种后果的可能性从以往的规律中可以预见。

  建议与思考2:

  强烈建议国家实行重性精神病免费治疗政策,对重性精神病的防治与管理予以政策和财政的实质支持。

  对于如何把握治疗与管理的关系,精神卫生专家给出的建议是:加强管理固然重要,但单纯的管理并不是防止精神病患者出现危害行为的最佳策略,只能扬汤止沸。据国家项目试点区一项提供重性精神病免费治疗的研究表明,精神病患者肇事肇祸的首位原因是病情没有得到控制;反复肇事肇祸的首位原因是缺乏持续的治疗;精神病患病率以及其中可能出现暴力行为的比率基本稳定,实际出现肇事肇祸的比率可以通过专业的诊断和治疗得到控制。提高治疗率无疑是花小钱办大事的釜底抽薪之举。唐宏宇解释说,尽管全面康复到完全恢复正常的目标难以达到,但是病情稳定并恢复到日常生活自理能力的目标,不仅容易达到,而且花费很少。有统计表明,每年总计几千元(可低至1000元左右)的治疗费用,即可保证患者的病情稳定。这与某一个患者因病情严重而导致的重大人员和财产损失相比,投入产出比高,非常划算。

  建议与思考3:

  中国精神卫生立法不应当、也不可能照搬其他国家的经验。特别是已被发达国家证明行不通的做法。

  《草案》中关于非自愿住院的标准和程序引发的争议比较集中。用马弘的话说,这不仅是社会关注的焦点,也是立法过程中的一个难点。史蒂芬·莱夫曼法官介绍美国的做法是严进严出,危险性严重者多少年出不来的不在少数。中国疾病预防控制中心精神卫生中心执行主任马弘说,我国一直以来采取的是宽进严出的标准,“谁送谁接”。

  关于标准:

  美国原来采取纯粹的危险性标准,其弊端带来诸多社会问题,现已开始修正。我国2007年以前的历次《草案》在非自愿住院的标准中,基本上采用了危险性和治疗需要并重的标准。但在2011年6月的征求意见稿中却改为纯粹危险性标准,后经征求意见修改成危险性标准和医疗需要标准并重。这种变化耐人寻味。唐宏宇说,治疗需要的标准并不是我国独有,其他西方国家比如英国也在实行。及时有效的治疗是加强重性精神病管理的最佳途径。另外,“不住院则不利于治疗”的标准,有待相关部门制定实施细则中给予进一步的明确,便于执行。

  关于决定人:

  据介绍,美国是法庭决定,英国是精神病院的院长决定,日本则是都道府县的,行政长官决定……,显然,各国的决定人不一样。我国该由谁来决定病人住不住院,什么时候应该住院?精神卫生专家们的意见趋于一致,即不应当也不可能照搬其他国家的做法,应视不同情况采取相应的规定。比如符合“病情严重,不住院则不利于治疗”标准,以及“即将发生危害行为”标准的,由负有监护责任的亲属决定;符合“已经发生危害行为”标准的,假如危害程度较轻,可由负有监护责任的亲属或警察决定;一旦行为明显触犯《刑法》,则理应由公安机关或者法院决定。国内研究表明,重复出现伤害行为的精神病患者的管理无力甚至缺失,与《刑法》第18条的强制治疗没有落实有直接关系。

  关于异议处理:

  多位来自精神病医院的临床医生提出,异议处理是个非常现实的问题,临床中常常让他们无所适从。这也是为什么强烈要求精神卫生法尽快出台的一个重要动因。中国政法大学教授胡纪念、中国医师协会精神科分会候任会长唐宏宇都认为,异议处理是设置合理出口的关键,假如出口的末端都没有司法介入,既难以理解,更不利执行。

  关于解除住院的标准和程序:

  与会代表在互动环节纷纷提出,目前各地精神病医院普遍都面临精神病人只送不接,医疗机构又缺乏明确的政策法规依据让应该出院的人回归社区,滞留医院使有限资更趋紧缺的同时,造成不必要的浪费。中国医师协会强烈呼吁立法应关注此问题。如果进入时依据的是危险性标准,则解除标准应严格,危险性越大的越不容易出院,且复查相隔的年限应逐年递增。如果进入时依据的是“不住院则不利于治疗”的标准,则只要病情稳定就可以出院。

  来自美国、法国的精神卫生和司法领域的嘉宾们发出善意的提醒:尽管有些法律写在纸上,但是如果缺乏必要的支撑条件(特别是财政的支持),法律也不会得到实施。

  建议与思考4:遵循“宽就诊、严住院”原则,在精神卫生法中以条文形式,明确各主体的职责,科学设计就诊住院程序,确保该就诊的能就诊,该住院的能住院。

  精神卫生法应当放低就诊条件,即尽可能让疑似患者获得就诊的机会,同时,也要借鉴域外地区和国家精神卫生法的有效经验,设立专门的关于对精神障碍者保护的条款,确定保护人的范围及职责,在精神病人没有伤害社会的时候,就已经有程序,有人来保护病人的利益,为病人说话。胡纪念认为,形成一套前置的保护机制,确保不该住的不住院,即确保不符合住院治疗条件的不会“被精神病”。两相结合要求就诊与住院分开考虑,才能达到立法目的。

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行

相关链接

关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

特别推荐

健康报网手机版