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医院扩张的背后(2012.06)

2013-07-17 13:26:48 来源:中国卫生


  医院扩张的背后

  策划/本刊编辑部 采访整理/本刊记者姜天一  刘也良

  尽管卫生部三令五申叫停大型公立医院扩张,但事实上没能阻挡大型公立医院大兴土木的脚步。最近,媒体爆出四川资阳市简阳人民医院斥巨资建设“豪华”住院楼的新闻,再一次提醒我们:公立医院扩张不是一个孤立现象,它是多种管理体制和机制弊端共同作用的结果,不从深层次解决机制、体制的问题,就无法从根本上实现公立医疗资源的优化配置和良性发展。

  公立医院扩张到底有哪些利弊?其本质原因又是什么?大型公立医院为代表的优质卫生资源的功能应该如何定位、怎样才能实现其合理的规划和布局?本期“圆桌话题”我们约请了有关专家、院长和卫生局长一起讨论这些问题。

  本期嘉宾有:

  封国生:首都医科大学附属北京朝阳医院院长

  高解春:复旦医院管理研究所所长

  廖社庚:株洲市卫生局党组书记、局长

  刘继同:北京大学卫生政策与管理系教授

  代 涛: 中国医学科学院卫生政策与管理研究中心常务副主任

  董朝晖: 人力资源和社会保障部 社会保障研究所助理研究员

  我国近年来的公立医院的发展有什么特点?存在哪些问题?

  封国生:在我国当前医疗体制改革进程中,医保覆盖面的迅速扩大推动了群众就医需求的释放。在人口流动性增强、城市分级诊疗机制尚未完全形成的情况下,群众自主或盲目选择的就诊模式使得城市大型三级甲等医院的服务压力逐年增大,进一步凸显医疗资源与就医需求之间的矛盾。因此,近几年形成了新一轮的医院扩张态势。以我院来讲,作为北京市服务量最大的医院,仅门诊量的增长就已连续几年超过15%,尽快满足医疗服务需求成为了亟待解决的问题。

  董朝辉:有过在大医院求医经历的患者及其家人都能深刻地体会到“看病难”三个字意味着其一种磨难。大医院“一号难求”,许多人在名牌医院门口熬夜排队,都不一定能拿到号。即使挂到了号,这种磨难远没有结束。如果医生开了个检查单子,又要排队。常用的B超检查在北京的名牌医院快则需要排队数小时,慢则要预约2-3天。如果需要住院,医生开了住院单子,但是大医院里床位使用率早就超过100%了,即使加床都不一定住得进去。总之,患者在就医的多个环节会面临一轮又一轮的无助等待,于是托关系、送红包的现象应运而生。反过来看,大医院的医务人员每天要面对这么多病人,其辛苦程度不言而喻。

  尽管这几年许多大医院进行了扩张,但是由于全民医保制度的建立,医疗需求增长更快。根据卫生部的统计数据,2003年以来,我国住院人次增加了1.3倍,但是医院床位数仅增加54%,可见医疗资源的供求矛盾扩大了。因此,无论站在病人的角度,还是站在医务人员的角度,大医院资源太少了,应该扩。

  高解春:大型医院“虹吸”和“黑洞”效应,导致基层服务能力提升缓慢;管理水平与规模扩张不协调、技术能力与功能定位不适应;医疗服务体系得不到健全、医师结构不能得以完善。在2012年全国医疗管理工作会议上,卫生部马晓伟副部长充分肯定上海等省市通过制定医疗机构设置规划,明确要求公立医院完成由规模扩张型转向质量效益型、从粗放行政化管理转向精细信息化管理、投资支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的“三个转变”。

  代涛:医改的一个最重要目标是切实减轻群众看病就医的经济负担,但多项研究表明,近年来居民个人卫生支出占总费用的比例下降,但居民卫生支出的绝对值在增加,并且医疗保健支出占居民消费性支出的比例也在增加。形成这种局面原因很多,大型公立医院依靠技术、区位和行政等优势进行大规模扩张是重要原因。限制公立医院盲目扩张是个系统工程,必须采取多种措施,加快推进公立医院管理体制和运行机制的综合改革,从根本上促进公立医院的健康可持续发展。

  刘继同:由于医疗卫生服务体系所处的历史发展阶段和市场化筹资模式,中国医院的数量规模、床位规模和医疗利润不约而同和一致性地“超常规”急剧扩张、变异,不断刷新人类历史医院数量规模、床位规模和医疗收入的“吉尼斯世界记录”,医院数量规模的畸形扩张似乎已到无法控制的地步,医院已成为最热门、最赚钱和最疯狂的“投资产业”。更令人沮丧的是,中国医改实践结构性困境、卫生治理与卫生监督、大量科学实证研究发现,及病人就医感受和医疗服务结果,从不同角度证明:医院数量和床位规模并不等于医疗质量。

  2000年以来,以药养医、大处方、收红包、滥检查、医疗费用飙升、医疗事故、医疗纠纷频发和职业医闹出现,医护人员遭受暴力侵害,打骂杀害医务人员状况恶化到令人震惊程度。我们应当反思,中国医疗卫生体系到底出了什么问题?什么是中国医改最主要和最核心的问题?为何医疗卫生服务性质和本质一定是“社会福利和去商品化”? 中国医药卫生体制改革目标是什么?医疗卫生制度与服务体系的根本宗旨和目标是什么?

  大型医院扩张对我国医疗资源的配置产生了哪些影响?

  高解春:长期以来,在计划管理和市场发展的影响下,上海的公立医院资源,隶属于不同行政、不同财政渠道的医院,形成了以复旦大学附属医院为代表的部属医院;以二军大附属医院及其他隶属军队的部队医院;以交大医学院、中医大附属医院和原卫生局直属医院为代表的市级医院;隶属于区卫生局和由区财政资助的二级医院和一级医院;原隶属于各个企业系统的职工医院等等。

  这种多级财政多头行政形成的多级医院,既与医院的规模大小、技术水平、服务质量没有任何必然关系,也不受区域规划、市场划分的限制,往往是一墙之隔、数百米距离,服务于同一类患者人群而重复建设、恶性竞争,造成极大的医疗资源浪费与公立医院医疗市场的混乱。上海每千人口床位数已达6.28,高于香港的5.0与新加坡的2.79,也远远高出全国平均的2.40水平;上海的每千人口医院数为3.24,而香港和新加坡分别为1.52和1.50,是全国平均数的两倍以上。而作为国际大都市医疗资源配置必需的康复医疗、护理养老、精神康复等医疗机构严重不足;同时,令在沪外国人士和境外患者较为满意和与国际商业保险接轨的国际化医院,至今仍是凤毛麟角。诸多公立医院内的特需医疗,在资产投入上受到用于公益性基本医疗的投资被用于为少数人服务的质疑;在服务水平与管理体系上,受到公立医院内的不同体制矛盾的冲突;院中院和特需病房在经济核算、医保支付、与公立医院设备共享上都存在管理体制、补偿机制与利益分配上的诸多问题。

  代涛:很明显的是,由于我国行政体制的条块分割,各级各类医疗卫生机构隶属关系不同,全行业管理难以实现;医疗机构之间在很大程度上是相互竞争的关系,甚至是利益冲突。尽管政府及相关部门积极提倡、甚至采取多种行政措施,要求医疗机构之间建立互动、协同的分工协作机制,但由于缺乏利益平衡机制,长期效果并不理想。同时,由于医疗保险制度鼓励参保人自由选择医疗机构就医,缺乏分级诊疗的制度约束,患者及公众普遍具有“大则优”的观念认同,也阻碍了协同医疗服务体系的建立与发展。因此,限制公立医院盲目扩张,必须明确各级各类医疗机构的功能定位,充分协调各层级医疗机构之间的利益关系,变“同质竞争关系”为“合作互补关系”,形成激励相容机制和利益平衡机制,引导各要素的合理流动与共享,以整合不同级别和类型的医疗机构。同时,要切实建立分级诊疗制度,促进医院与基层医疗机构间分工合作,着力构建协调医疗服务体系,以向居民提供完整、连续、经济、优质的医疗保健服务。

  董朝辉:考察一个经济组织到底是无序扩张还是有序发展,有两个重要的指标:一是该组织有没有成本约束;二是其扩张是否以公众的需求为导向。如果一个经济组织没有成本约束,就会像恶性肿瘤一样在人体中无序扩张,损害正常的组织,最后整个机体走向毁灭;如果一个经济组织的扩张不是以公众的需求为导向,那么这种扩张就会造成浪费。一般来说,有成本约束的经济组织会尽量依据市场需求而扩张,否则就会因无法收回扩张的成本而承担损失。同理,如果一个经济组织没有成本约束,就可能盲目扩张,反正它不需要为错误的扩张承担成本。

  目前,我国的公立医院由政府卫生行政部门直接管理。公立医院的财务、人事,以及重大决策都由卫生部门把控。在这种情况下,公立医院没有很强的成本约束,只要有机会就有扩张的动力。公立医院直接面对患者的医疗需求,因此公立医院的扩张会在一定程度上反映市场需求。但是,医疗服务领域存在严重的信息不对称,医院可以引导市场需求,甚至可以创造需求。因此,公立医院的扩张不一定能反映患者的实际需求。从这两个方面来看,我国公立大医院的扩张在一定程度上确实存在“无序性”。

  刘继同:在某种程度上说,中国社会正处于由量变、数量规模扩张向质变、结构转型的战略机遇期。这种战略机遇期既寓意战略规划与战略目标,又寓意战略机遇与战略挑战,还寓意战略风险,此时,战略抉择显得至关重要。无论是从重建世界政治经济新秩序,维护世界和平与发展,重构中国全球战略和国家形象,还是深化行政管理体制改革,建立现代市场经济体制,调整国家、市场与民间社会间的关系,大力加强以改善民生为重点的社会建设,完善社会服务体系,构建健康福祉和谐社会等角度,中国社会发展模式与社会政策框架均迫切需要结构转型,以实现社会福利制度现代化目标。

  更重要的是,无论是从社会福利制度现代化角度,还是从现代社会福利体系层次结构角度看,“社会福利性质和去商品化”本质的医疗卫生服务都是最基础、最重要和最关键的服务领域。目前,“福利性质和去商品化”医疗卫生服务体系与现代卫生保健体系,是中国特色健康福祉社会建设中最滞后和体制风险最多的领域,卫生保健体系与卫生治理模式转型至关重要。

  大型公立医院在医疗服务体系中应承担什么功能?

  怎样改革才能适应这种角色?

  封国生:高水平医疗卫生服务体系中,最为关键的是大型三级医院的“龙头作用”。我院根据医院在本地区的宏观环境、内部优势学科发展状况、人才队伍结构和医疗技术服务优势,结合当前医改形势和医院发展面临的挑战,将医院的发展定位为建立“文化理念先进、专科特色突出、综合实力强大的国际化现代医学中心”。

  根据这一定位,医院首先把医疗质量和患者安全作为医院的生命,积极推进公立医院改革,借助抗菌药物临床应用的专项整治工作、DRGs-PPS和总额预付制试点工作以及临床路径管理,推进医院医疗质量和患者安全的精细化管理和持续改进;把患者满意作为公立医院的目标,积极推进预约诊疗、服务流程优化等工作,在提高医疗服务效率的同时,提高医疗服务水平;把学科建设和人才管理作为永恒的主题,狠抓临床重点专科建设,并建立学科、人才的评估和培育机制,在推动各学科综合发展的前提下,形成具有竞争实力的优势学科,并在科研教学上取得显著成绩;利用医院绩效管理的持久动力,采用综合目标管理等方法形成适宜的绩效激励机制,促进医院的全面发展。

  通过内涵建设,增强了医院的核心竞争力,形成了在本区、北京地区和全国的较为明显的影响力,在卫生部的医院评审和第三方满意度调查中取得非常显著的成绩。这一影响力的形成,为医院在区域内发挥龙头作用,形成了主动态势,初步产生了区域性医疗资源一体化的医疗集团建设中最重要的因素——主导力和驱动力。这种态势,通过行政规划等行政手段是难以促成的。因此我院与周边的各级医疗机构之间逐步形成了发展需求的内在联系,一方面我院可以借助自身优势,把高水平的医疗服务技术及其规范带到周边医疗机构、建立逐步同质化的诊疗服务,从而实现医院的技术辐射,另一方面,相对闲置的周边医疗机构有信心在具有影响力的医院帮助下取得发展,并逐步提高医疗的服务能力和水平。

  以龙头医院为核心辐射所有成员单位的信息化网络是一个长期建设,需要大量的投入和与属地行政规划协同。我院在设计集团运行机制时即考虑到信息化建设的长期性和艰巨性,区域性医疗资源一体化建设不能依赖于信息化建设。在集团运行中,首先支持“双向转诊”信息记录、远程预约挂号、远程会诊功能,逐步实现区域PACS、LIS共享,解决辅助检查的判读,随着属地信息化建设的推进,协调建设区域医疗协同系统,达到数据的共享。这样可以减少对信息化的依赖和短期内的大量投入。

  医保政策的导向性作用在区域性医疗资源一体化方案中对病人的流向起到重要的调控作用。首先需要解决的是医保的报销问题,对于由三级医院向下一级医院的转诊应得到医保报销政策的支持;其次是下一级医院的总量控制问题,如果对集团内部和社区实行总额控制,不利于分层就诊机制的形成;第三是解决社区中心的基本药物制度外慢病覆盖的药物。我院正配合北京市相关管理部门争取获得医保部门在此方面的支持。

  公立医疗资源应当怎样整合以发挥其最大社会效益?

  是否有成功经验可供借鉴?

  高解春:曾几何时,谈及医疗资源的整合,诸多整合的措施局限于病人的双向转诊、三级医院的医生服务社区、几个医院自由的集团组合,似乎医疗资源整合的对象与目标难道只是市场的整合与病人的整合?上海卫生规划出台的过程实际上是对医疗资源的合理配置、有效整合、政府和医院职责明晰的认识过程;是客观分析上海医疗资源配置的现状和问题,借鉴国际先进经验,明确政府规划职责,将管办分开、医院法人治理结构落到实处的体现。

  借鉴国际经验,在同一资产的医疗集团内,往往是设备共享、床位共用,以一个综合医院为核心、数个专科医院组成的医疗中心(Medical Center);不同资产的医院,也会组成由几个综合性医院和数个社区医院构成的医院集团,以达到市场有序与资源共享的目的。新加坡的新保和健保集团、香港医管局的以区域内的综合医院与社区医院联成的“网点整合”,所有这些都是以区域为依据的大医院和社区医院的整合、以服务功能为依据的综合医院与专科医院的整合。国外先进国家的区域卫生规划都是包括医疗、预防、康复、养老、高端特需医疗的全面卫生规划。

  封国生:三级综合医院具有急危重症处置能力强、各个专科技术完备的优势,最有利于对病人进行综合分流;二级医院转型期定位不准、资源浪费,目前人才、设备、场地、专业诸多因素在转型时难以取舍,但是部分专科具有一定水平,承担常见病、多发病的诊疗处置具有较好的基础;社区卫生服务中心的医生绝大多数不是真正意义上的全科医生,目前尚未形成连续性全科医疗服务,由于缺乏专科知识,如果没有三级综合医院的指导,难以实现真正的疾病管理。

  三级或二级医院明确诊断的病人,可直接分流到社区服务中心。如果在社区和三级医院之间以二级医院作为过渡机制,严重疾病或难度较大手术处置后的病人康复到一定程度,交给社区进行管理;而二级医院通过龙头医院的支持,完全可以承担部分专科常见疾病的诊疗任务。我院以北京朝阳医院为核心(龙头医院),另外选择1家三级医院、2家二级医院和6个社区卫生服务中心作为集团成员,这种结构充分考虑到目前患者就医状况在三者之间的失衡状态,通过集团化发展可逐步提高资源的有效利用度,并形成区域性医疗卫生服务网络。

  医疗集团成员单位之间医疗服务水平存在明显失衡,医院内各学科发展不均衡,虽然一些学科或专科具有较齐备的人才、设备和诊治经验,但作为独立的综合医院,其服务能力非常有限;社区卫生服务中心除完成政府指令性医疗卫生任务外,在不同慢性疾病和康复方面存在不同的发展需求。我院对每一个医疗集团成员单位进行了硬件条件、人才结构、学科状况的详细调查,与各机构的领导层进行了详细分析,取得在重点发展的学科和诊疗技术方面的共识,从而制订了不同医院或社区中心选择不同学科或专科、慢病或康复的不同发展规划。

  医疗集团的建设中,托管和兼并的模式既耗费龙头医院的大量精力,又难以调动集团成员的发展积极性。因此我院采用了保持成员单位相对独立的建设模式,虽对集团成员挂牌为“北京朝阳医院集团”,但是保持各成员的法人独立形式,并在协议中明确各自承担的法律责任,使医院领导层必须尽责尽力加强内部管理和促进其自身发展。

  龙头医院形成重点发展专科的全面对接,对接的重点专科对不同成员单位接诊的疾病范围和开展的诊疗项目进行具体的分工,如心内科,在龙头医院重点开展心脏介入等高风险高技术含量的技术,在二级医院重点开展心衰等常见疾病的诊疗,在社区中心重点开展疾病管理,龙头医院安排专家持续进行指导和会诊,形成不同定位,各司其职,力争对所负责的的诊疗任务在各医院解决。

  龙头医院在整体上全面支持,将医院的管理理念贯穿于各成员内部,建立统一的管理制度,推行完全一致的诊疗常规;对中层管理人员和医务人员进行严格轮流进修培训。为保证诊疗服务的效率和效果,建立检验检查项目的互补互认机制,所有下一级医院不能开展的检验检查项目,直接在各成员医院开单、收费和采集标本,送龙头医院直接进行检查,并通过远程会诊协助心电图、放射项目等检查的判读和诊断。

  在医疗资源配置的过程中,政府和卫生行政部门应该发挥哪些作用?

  高解春:政府首先应当切实落实公立医院规划管理,调整布局结构,履行政策保障和监督责任。上海卫生规划制定了控制市区医疗机构床位扩张的举措,郊区通过“5+3+1”项目建设6~8个区域医疗卫生中心;建立医学院附属医院与二级医院、社区服务中心、康复养老机构融合为一体的统一配置、统一医保、统一管理的医疗卫生联合体;引导公立医院的技术优势与社会资金和现代管理结合的高端医疗服务区建设。在如此卫生规划统领下,政府应该增加政府对公立医院的投入,将公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科建设、基本人员费用及公立医院承担公共卫生服务的经费明确由政府承担,合理调整医务人员的劳务价格、拉开不同等级医院、不同疑难程度疾病诊治的价格梯度,严格控制并逐步取消药品加成,积极推行按服务量、按居住人口、按疾病的医保预付制。在公立医院管理体制上,政府应当明确公立医院的办医主体和出资人代表,坚持政事分开、管办分开,不断完善公立医院的法人治理结构。如此才能达到保持公立医院公益性、规范医院诊疗行为、社会满意、医院发展的理想目标。

  代涛:政府的执行力是关键,应加快制定医疗机构区域发展规划并严格执行。1999年,原国家计委等部门联合下发的《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》明确提出了新增卫生资源、特别是城市医院的改扩建要按照区域卫生规划严格审批,新一轮医改也明确要求大力发展非公医疗机构。从过去十年、特别是近年来公立医院规模快速扩张的现实可以看出,这些政策没有得到很好执行。一方面由于对规划认识不够,一些地区缺乏规划;另一方面,即使一些地区出台了规划,但由于其强制性不够、权威性不高,很容易受到行政干预而没有或难以得到执行落实。因此,国家应尽快出台《区域卫生规划的指导意见》,特别是医疗机构设置规划以及床位、医疗设备和技术的配置标准等,指导各地制定合理规划医疗机构的设置。更为重要的是,要增强区域医疗卫生规划的权威性和执行力,最好能够将规划形成立法,通过法律确保规划的严格执行。

  政府还要当好引导者。政府作为所有者对公立医院监管责任不到位是大型公立医院规模过度扩张的重要原因。医疗服务市场的特点决定了价格因素对于医疗市场需方的影响有限,高成本投入通常意味着更高质量的服务,也导致了更高的“产品定价”和更多的市场份额,形成对医疗机构的正向激励作用。医院通过采取高投入成本、高产品价格的方式,以达到获得高市场份额和高收益的目的。一般市场条件下,规模扩张是以资本为纽带,有很明晰的产权和治理结构,责权利划分比较明晰,决策者要考虑投入成本。由于我国公立医院所有者缺位,公立医院发展目标不够清晰,政府对医院发展、资源配置和利润使用等重大决策长期缺乏制约。医院一方面利用这种缺位追求自身利益最大化,另一方面又可利用机构属性转嫁成本和风险,形成追求高投入、高产出的扩张模式。同时,政府相关部门对公立医院的考核多与服务数量、业务收入、大型设备配置等相关,医院可以通过增加床位和建筑项目争取更多补助,在一定程度上也诱导了医院的扩张。这也就是为什么我们要通过实施管办分开、政事分开,进一步明确公立医院举办和监管的责任主体,建立明晰的产权和治理结构,切实扭转公立医院发展、资源配置和利润使用等重大决策缺乏制约的问题。同时,政府相关部门要明确公立医院适宜的规模标准,建立以公益性为核心的综合绩效考核体系,引导其向合理功能定位、分级诊疗和协同发展的方向发展,切实改变传统的以医院床位数量、诊疗服务数量、业务收入、大型设备配置等以规模扩张为主要考核指标的不良导向。

  刘继同:政府还应该大力发展非公立医疗机构,促进医疗市场的公平竞争。多元化办医格局推进缓慢,难以形成合理的医疗服务市场竞争,也为公立医院的扩张提供了条件。尽管提出要给非公立医疗机构留出足够的发展空间,在需要调整和新增医疗卫生资源时,优先考虑由社会资本举办。但由于配套措施不到位,具有一定规模和影响的非公立医院的建设与发展严重不足,没有形成公立医院和非公立医院相互促进的市场竞争和共同发展的多元化办医格局,在医疗服务需求快速释放的现实情况下也为公立医院的扩张提供了条件。我认为,应当尽快出台鼓励和支持非公立医疗机构发展的实施细则和配套措施,切实做到在需要调整和新增医疗卫生资源时,优先考虑由社会资本举办,加快形成公立医院和非公立医院相互促进、共同发展的多元化办医格局,加快形成医疗服务市场公平合理、有效竞争的局面。

  为什么说推进公立医院改革、实现管办分开是实现资源优化的制度基础?

  董朝辉:要解决公立医院“无序”扩张的问题,需要对症下药。首先,要建立公立医院的预算约束制度,其核心就是实施中央再三重申的“管办分开”的改革,落实公立医院的独立法人地位。具体来说,就是把决策权放给院长,使得院长的决策与医院和院长的切身利益直接相关,让医院在一定范围内自负盈亏、自我约束。第二,卫生行政部门要放松对医疗服务市场的行政管制,放松医院经营执照的审批,让有品牌、有能力的医院真正能够根据市场需求自主决策。第三,卫生行政部门加强对医疗机构的行为和医疗质量的监督,并防范医院利用信息不对称诱导需求。另外,在引导医院有序发展的过程中,医保部门也处于重要的地位:一方面,为了满足参保人的医疗需求,医保部门应该增加定点医疗机构,支持医疗机构扩张;另一方面,为了维持医保基金平衡,医保部门应该积极防范医疗机构诱导需求的行为。

  总之,增加医疗资源投入是解决“看病难、看病贵”问题的根本所在,引导公立医院“从无序扩张到有序发展”则需要政府转变职能:一方面落实公立医院的独立法人地位;另一方面加强行业监督。只有这样,公立医院才能在严格的预算约束之下,依据公众的医疗需求而发展,医疗资源才能得到有效配置,医疗服务体系才能走上健康发展的道理。

  廖社庚:管办分开是推进公立医院重大体制机制改革的首要任务,也是难点问题。既涉及多部门、多层次、多领域,又涉及机构如何设置、职能如何定位、权力如何配置等一系列问题,必须统一明确“管办分开”的机构设置

  科学设置办医机构,是实现“管办分开”的前提与基础。从各地改革试点实践看,在大卫生体制下,从国家到省市县设置对应的公立医院管理机构,代表政府履行办医职能,符合我国现阶段国情。这种形式有利于建立统一、高效、权责一致的政府办医体制,充分体现公立医院公益性质;有利于建立科学合理的医疗服务体系,加强公立医院资源调整布局;有利于构建现代医院管理制度,加强公立医院运行成本控制及人财物的管理考核;有利于实施全行业监管,加强医疗行业要素的准入管理;有利于提升医疗服务整体水平,加强对医疗质量、安全的监管评价,对重大突发医疗纠纷事件的应急处置。

  因此,在具体机构设置时,应该在各级政府设置公立医院管理委员会,作为高层议事决策机构;在各级卫生行政部门设立医管会办公室,负责组织协调工作;同时,组建隶属卫生行政部门领导和管理的公立医院管理局(处、科),其机构性质为全额拨款事业单位(参照公务员管理),编制可视各地公立医院规模确定。

  界定管医与办医的职能,是推进管办分开的关键。实行管医与办医职能分离,必须坚持在大卫生体制内,体现“宏观统一、微观分开”的原则。各级卫生行政部门代表政府履行“管医”职能,从宏观上对公立医院“管规划、管规模、管规矩”;公立医院管理机构代表政府履行“办医”职能,从微观上对公立医院“管人事、管运行、管资产”。

  同时,“办医者”的职能应界定为管人事、管运行、管资产。负责公立医院人才引进、培训、职称晋升、医德医风建设、院领导班子成员绩效工资考核等工作。指导督促公立医院建立总会计师委派、总额预算、医疗质量控制、医疗安全控制、运行成本控制、药品、耗材、设备集中招标、医患纠纷处置等现代医院管理制度,引导公立医院由粗放式管理向精细化管理转变。代表政府履行对公立医院各项收支预算审批、各种基本建设项目、医疗设备添置、医疗设施改善进行监督管理,确保国有资产保值增效。

  合理配置、明晰管医与办医的职权,是建立统一高效、权责一致政府办医体制的核心。为此,必须理顺和明确不同层级、不同部门的相应权限。

  合理确定管人权。按照“党管干部”原则,将公立医院院长及其班子成员考察任免聘用权合理下放给政府医管会及卫生局、医管处。可以明确,院长由党委组织部门会同卫生局、医管处共同考察,报党委批准,医管会聘用,副职由卫生局会同医管处考察,报卫生局批准,院长聘用。党委书记、纪委书记由同级党委任免、工会主席依法产生。

  合理确定管财权。各级财政部门对公立医院的各种补偿性投入,在坚持总额控制的前提下,将年度资金的具体分配使用权下放给卫生局及医管处,由卫生局及医管处根据公立医院总体发展规划,重点学科、专科、人才队伍、基本项目、设备设施建设,确定资金投入方向,确定资产分配额度,确保财政资金有效使用,确保管医者、办医者对公立医院管理与发展调控权的落实。

  合理确定管事权。要按照“宏观统一、微观分开”原则,理顺政府相应职能部门、公立医院管理机构、公立医院内部决策机构的职权。

  理顺政府相关职能部门的权限。在宏观上,组织部门控制公立医院决策层面的职数、党政主要领导的选拔任用;编制部门对公立医院实行编制控总额、人员控总数、结构控比例;人社部门控制公立医院职工工资总额;财政部门控制公立医院的投入规模;卫生部门负责调控公立医院发展规划,各种技术资源的准入审批。

  理顺公立医院管理机构的权限。明确管理机构履行对公立医院年度计划和财务预决算审批权,大型设备、药品和高值耗材集中招标采购权,人才引进、培训审定权,医院班子成员绩效工资考核审批权,医疗质量安全、医院运行成本控制考核监督权。

  理顺公立医院决策层的权限。医院理事会、院务会及其理事长、院长,履行符合人事管理规定的医院中层干部聘任与解聘权;医务人员绩效工资分配权;引进人才、技术的决定权;符合区域卫生规划的重点学科、专科建设的决定权。

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