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北京成立医管局:管办真能分开?(2011.09)

2013-07-02 15:18:56 来源:中国卫生
  北京成立医管局:管办真能分开?

  策划:本刊编辑部

  采写:本刊记者 魏 萍   王朝君  姜天一

  在管办分开的改革中,一些地区大胆探索管办分开的有效实现形式。前不久,北京市医院管理局正式挂牌,被称为国内首个列入行政序列的医管局。北京市副市长丁向阳这样比喻医管局、卫生局和医院的关系:医管局是教练员,卫生局是裁判员,医院则是运动员,从而能够实现管办分开。对此,卫生行政高层披露的意见是:“管办分开”的主流模式应该是“大卫生体制下的模式;实行纵向分开,而不宜横向分开;要把分散在政府相关部门的办医职责整合到办医机构内,统一行使办医职责。

  然而,有专家、学者则认为,在卫生局内部成立医管局,属于体制内的改革,是否依然“管办不分”?有人更将这种模式称为“管办分开不分家”,认为“裁判”卫生局和“教练”医管局变成了“兄弟”,不可能实现真正意义上的管办分开......

  面对不同声音,北京市医管局从容起步。



  北京市副市长丁向阳:

  医管局相当于“教练员”

  在卫生局、医管局和医疗机构三者之中,卫生局相当于裁判角色:承担管理职能,主要是履行对这个行业的准入、规划、标准、监督等四方面的职能,使医疗行为和诊疗流程更加规范,让医疗质量和医疗安全更有保障。对于市民反映突出的、社会诟病多的问题,加大监督执法的力度;而公立医院相当于运动员:要建立决策、执行、监督、相互制衡的法人治理结构,推进人事制度分配制度和绩效考核体系方面一系列的改革举措,使医院更有活力,行为更规范。改变“以药养医”的局面;医管局则相当于教练:代表政府承担办院的职能。要建立现代医院管理制度,形成法人治理结构。医管局则主要是针对医院的日常管理、医院服务模式、医院的学科建设等方面进行管理。

  医管局将改变“以药养医”状况。目前北京医护人员工资总额中,由政府投入的只占据约11%。将近90%都是医院挣出来的,公益性如何体现?此外,不少医疗服务和手术本身是“赔本”的,也造成“以药养医”的局面,令大处方和抗生素泛滥。为改变这一现状,医管局成立后将会对医院进行成本核算。政府会对医院建立财政补偿机制,补偿水平肯定会有所提高。

  医院将划分三层级管理。成立医管局之后,北京现有的医疗资源将启动分级分类管理,划分为治疗、康复、护理三个层级。比如,病人在大医院住院治疗后,有望在康复医院进行恢复。这样即可减少大医院人满为患的“压床”现象,老百姓也能“住得上院”。也就是解决了三个问题中的最后一个问题。



  北京市医改办主任韩晓芳:

  医管局将“管人管事管资产”

  北京医管局是市卫生局的二级单位,将承担“管人管事管资产”的职能。医管局挂牌正式开始实施管办分开。有人认为又多了一个机构?但机构多或者少,关键看这个机构起不起作用。

  北京市设立医管局的目的,是探索“管办分开”的有效实现形式,不是削弱卫生局。过去,卫生局“办”的职能比较弱,管理也比较粗放,更多是靠院长管理。今后,医管局专司管理医院之职,医院的基础管理、成本控制、就医环境、医患关系等都应得到明显的改进和加强。今后,医管局是代表政府承担办院的职能。要建立现代医院管理制度,形成法人治理结构。

  北京市属医院仅20多家,更多的是部属、部队医院等,怎么管理?应该是卫生局主要负责行业标准等内容,不分隶属关系,不分公有私有。按照国务院的规定,要实行属地化全行业管理,要加强部市合作。医院要建立决策、执行、监督、相互制衡的法人治理结构,推进人事制度、分配制度和绩效考核体系方面一系列的改革举措,使医院更有活力,行为更规范。

  医管局成立后,要加强重大问题决策和重大事项的管理。今后医院内的日常管理由院长完全负责,但盖大楼、购买大型设备等则由医管局统一管理。另外,对于公众关心的医患关系处理,医管局也将承担主要责任。医管局成立以后很重要的一个职能就是医患关系的处理。医管局将有三方面的监督,一是设立监事会;二是建立社会监督机制;三是聘请第三方机构进行专业监督。

  针对医院因粗放型管理,成本控制不严的问题,医管局实行行业化精细化管理,压低成本,加强医疗行为的规范,控制滥用抗生素、开大处方、过度医疗,还要控制药费在医院收入中占的比重。

  编辑   魏 萍




  北京朝阳医院院长封国生:

  有利于医院管理效率提高

  北京朝阳医院是本市公立医院改革的重要试点单位之一。

  医管局的成立,符合国家医药卫生体制改革的总体要求,兼顾了公立医院管理的特殊性。相信通过这一全新管理模式的尝试与运行,可以探索出一条公立医院体制改革的新路,既保持公立医院的公益性,又将极大地提高医院的管理效率。

  朝阳医院将按照政府确定的公立医院改革方向,探索建设现代公立医院管理的新模式,形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、人事制度、分配制度、运行机制和监管机制,逐步改革现行人事制度,实行定岗不定编、评聘分开和逐级聘任管理。

  医院还将建立以医疗质量、费用控制、服务效率、成本控制与资产管理、可持续发展、患者满意度等为重要指标的目标管理和考核评价体系,确保医院的公益性和经营效益。运用目前医院已搭建的全成本核算平台,达到全院各环节的成本管理,实现全方位的成本核算,提高经营效益。通过创新服务模式,加快实施一批看得准、见效快的改革政策措施,如预约诊疗、双休日门诊、优质护理服务、区域性医疗资源一体化服务,试行按病种分组和总额预付等医保付费方式,让人民群众切实感受到医改带来的实惠。

  北京安贞医院党委书记伍冀湘:   院长将被赋予更多权力

  北京市医管局的成立标志着北京市按照党中央、国务院制定的“管办分开”的医改目标,往前迈了一大步。医管局将来的主要责任就是负责管理医院,其职责以及下一步很多问题都值得探讨。

  据了解,北京市医管局负责对市属医院“管人、管事、管资产”。其中管人就是按照干部管理权限任免院长,实现院长任期目标的责任制管理和绩效考核,推进院长职业化和专业化的建设。今后,院长将具有更大的责任和职权,将可以更好地按照自己的思路来管理医院。比如说安贞医院,我们安贞医院是以心肺血管为重点的一个综合医院,这个方向是由院长来确定的,院长可以按照这种定位来进行设计,进行管理,他可以根据这方面的特点来吸引人才,根据这方面的特点来设计专科,根据这方面的特点来发展自己的专业。总之,医管局成立后,医院院长将根据自己的思路行使更多的职权。                                                                                                编辑   魏 萍



  北京市医学会副会长 于小千:

  管办分开需要过渡期

  要检验管办分开的效果,应该在医管局运行一段时间以后问院长,医管局管你们和以前卫生局管你们有什么不一样?。我认为,管办分开的关键是能否跳出原来的束缚,让医院真正成为独立法人单位。目前状况下,医管局管资产,可以代表22家市属医院招投标政府的医疗服务项目,这比过去一家医院“单打独斗”具备很大优势。因为北京的市属医院整体力量很强,各个医院都有顶尖的专业,凭借这个优势可以到科技部等竞标科研项目。目前的这种模式,还可能出现市属医院与属地医院管理上“拎不清”的难处。属地医院与卫生局的关系就是业务关系,而医管局就是管业务。医管局不仅管自己的医院,其他医院的技术指导也应该在医管局,不应该在卫生局。不要让属地权限变成“双婆婆”。

  我认为,医管局是个过渡形式,真正实现管办分开还是一个很长的过程。

  北京大学公共卫生学院教授 周子君:

  符合北京现状的决策

  北京医管局的模式确实与其他城市的不一样,北京医管局是设在卫生局下面的二级局,这种模式有利于整合卫生力量,加强公立医院管理。政府意志能够更好地体现和贯彻。政府的监管能够保证公立医院的公益性。医院不以营利为目的的公益性机构,与经营性机构不同,在管理上有很大差别。在卫生领域进行管理,可以避免医院的盲目发展。北京将医管局设为由市卫生局管理的二级局,是一种符合北京现实状况的决策,也是公立医院改革进程中的一个合理过渡。医管局由于行政管理的局限性,的确只能管理北京市的22家医疗机构。但是在属地化管理方面,市卫生局可以对所有北京区域内的医院进行监管,比如对医疗质量的监管等。我个人认为,随着医改的推进,那些不属于医管局管理的医院,也会自觉在医院内部建立理事会等现代医院管理制度。

  北京大学政府管理学院教授 顾昕:

  期待最佳配置

  在目前的机构设置中,北京医管局属于市卫生局下的二级机构。医管局作为二级局承担了原来卫生局的一部分管理职能,比之前所有的管理职能集中在卫生局要好,但医管局和卫生局不是平行单位,还不是最佳配置。北京市卫生局兼医管局副局长毛羽曾透露,北京医管局会将公立医院院长的决策权"收上来"。那样,公立医院院长就变成了科室主任,如果医院只有执行权没有决策权,医院的法人是谁?一旦医院没有决策权,出了事谁负责?

  编辑  魏 萍




  长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵:

  北京医管局将面对体制挑战

  成立医院管理局实行"管办分开"的模式来自香港。上世纪80年代香港开始进行医疗改革,建立了受到世界各国高度评价的医疗系统,其中香港医院管理局功不可没。

  香港于1989年通过了《医院管理局条例》,并于1990年正式成立医院管理局,接管了香港所有公立医院和医疗机构,实行统一管理。香港医管局还设立了三个区域咨询委员会,负责就其所属区域,向医管局提供有关公营医疗服务计划的意见;检讨公营医院的表现;监察公众对医院服务的意见及提出改善建议;向医管局及公营医院提供有关资源分配的意见;及应医管局的请求就任何具体事项提供意见。

  通过对香港医改的剖析,再和北京医院管理局进行比较分析,自然就会发现更多的问题:作为17个医疗改革试点城市的北京,首先必须面临的就是体制的挑战。香港的公立医院都是由政府全额拨款的,而北京的公立医院生存的大部分钱是要靠从患者身上赚取,其公益性打了折扣。其次,香港医院管理局是通过立法的形式成立的,是名副其实的非政府机构,是法人社团;而北京医院管理局的正副局长,还是由卫生局正副局长担任,仍然在行政系统内,缺乏立法的保护。当然,如果按照北京医院管理局的职责来管理医院的院长、负责医院的基础管理、内部运行及改革以及以国有资产出资人的身份对医院的资产情况进行管理,对于提升医院管理水平肯也定会有很大帮助。



  美国麻省卫生福利部高级研究员 蔡江南:

  “医管局”究竟应该管什么?

  目前,政府卫生管理部门担负了双重职能:一方面对整个卫生领域实行全行业监管,即制定政策条例、监管质量、防止垄断、管理市场准入等;另一方面又作为公立医疗机构的所有者,对公立医院实行监管。监管者与所有者两种职能之间可能发生利益冲突:监管者要求政府对一切医疗机构(包括公立和私立)一视同仁,而政府作为公立医院的所有者本身又是被监管的对象。自己对自己监管,难以做到对所有被监管对象一视同仁。

  因此,为了使政府卫生部门更好的履实行全行业监管职能,需要将政府的所有者职能从监管者职能中分离和独立开来,这便是成立医管局的根本原因,也即是所谓的“政事分开”。鉴于此,如果将医管局设置为卫生局下面的一个下属单位,甚至成为卫生局内的一个科室,显然无法达到两权分离的目的。

  在目前政府卫生部门统揽一切的局面下,卫生局既无法履行好行业监管职能,又过多干预了公立医院内部的微观管理。因此,政府卫生部门需要充分履行好行业监管的本职,将直接管理公立医院的职能转交给医管局。但医管局不能简单照搬原来卫生局管理公立医院的办法,而要将公立医院的人才物等微观管理权力下放给医院本身,自己仅仅履行所有者的宏观监管职能,这便是所谓的“管办分离”。

  医管局的功能可以划分为“监管”和“服务”两大部分。医管局在监管职能上可以学习香港医管局的经验,即通过控制资源、分配经费、强化审核、核算成本,以及对医院的财务进行监督等手段形成一套完善、行之有效的监管体系,并由此对所辖医院实行激励和制约。香港医管局监管体系的指导思想是在监管的基础上尽量多放权,尽量减少经济和行政干预,用启发引导的方式促进医院主观能动性的充分发挥。服务职能主要体现在为医院提供所需要的信息,例如制定统一的衡量医疗服务质量和费用的绩效指标,搜集和公布有关信息,为考核医院绩效、提高服务质量和降低医疗费用打下基础。

  所以,问题的关键不在于医管局这个机构是否有必要存在,关键还在于如何限定和发挥医管局的作用。搞得好,医管局便可以成为推进公立医院改革的领导力量。搞得不好,医管局会成为比卫生局更大的改革阻力。医管局只是一个工具,关键在于如何使用这个工具。  编辑王朝君



  杭州市卫生局局长 陈卫强:

  是“管办分离”,不是“管管分家”

  公立医院改革首先要搞清为什么要改?改什么?然后才是怎么改?也就是说,“管办分离”是否公立医院改革的必由之路,现阶段管办有否必要分离,能否做到分离?

  为什么要改?改什么?这是因为人民群众看病难、看病贵的呼声主要源自公立医院,成亿成亿业务收入的增长,也让医院更像趋利的机器,公益性则不断淡化;时有曝光的药品回扣则让医护人员蒙上了阴影。因而,公立医院应改革其公益职能和商业行为的双重人格,改革其趋利不行不趋利也不行的尴尬境地,改革其社会效益和经济效益考量的双重标准,改革其受商业贿赂侵袭的诊疗行为。而这几条与管办是否分离似乎并没有多大联系。

  说起管办分离,往往会举香港的例子。殊不知,香港的情形与大陆有本质的不同,且不说政治体制和社会背景,就是医院的构成也有较大差别。在香港,公立医院和民营医院可谓各占半壁江山,因而政府成立医院管理局专门管公立医院是有必要的。从而让香港政府的食品和卫生署能够站在全行业的高度一碗水端平。而在大陆,公立医疗资源占绝对优势,达90%以上,民营的资源远不足以构成竞争力。如一定要成立医管局,因为与卫生局管理的主体基本一样,那只能是“管管分家”,原来由一个人做的事由两人做,原来是一个婆婆,现在变成两个婆婆。就医改而言,也是隔着靴子搔痒,解决不了关键问题。

  对公立医院的改革,国家层面要有一个基本定位,至少要明确有限责任以及政府的有限保障;要有一个整体评估,为多元化办医让出更多的空间;要有一个总体思路,对各级医疗机构的功能定位进行细化清晰的行政界定,并与“医保”的分级医疗制度相衔接,即不同级别医疗机构之间的价格与支付拉开差距,并通过合理改变补偿机制,消除医院和医生的趋利行为,让医疗回归科学和人文道路,通过医疗机构体系调整和医师培养,提高医师同质性,引导病人流向。



  清华大学医药卫生研究中心学术主任      刘庭芳

  上海交大卫生政策与医管研究所执行所长   李元欣

  体制内外的模式何者最佳

  北京市政府基于首都的特殊地位而率先成立“首医委”后,接着又成立国内首家体制内的市医管局。此举,无疑会引起业内外或海内外相关专家、学者和官员的高度关注并跟进其运行效果。北京市卫生局的体制内改革虽然在形式上似未突破真正意义上的“管办分离”,但是其特点己初见端倪,如:医管局组织架构、服务流程和决策效率等方面已开始发生较明显变化。

  北京医管局的组织架构既强调了独立对直属医院的垂直管理,又直接受市卫生局的宏观调控和领导,其实是“管办分开不分家”。有学者认为,这样的组织架构有望更加保障医管局的服务流程进一步优化和服务效率的不断提升。在决策效率方面,由于是在卫生局的宏观调控和领导之下,其决策模式和效率也许不大会出现卫生局和医管局之间相互制约而受到影响。北京医管局的“管办分开”形式,其核心是转变政府职能,强化宏观调控职能、公共卫生职能、行业监管职能,并代表国资委督促和指导医院科学管理、经营好公立医院。

  在探索“管办分开”的有效实现形式的实践中,无锡、苏州、上海、海南、芜湖和潍坊等地都进行了探索。

  上海申康医院发展中心是23家医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体,行使重大决策、经营者聘任,投融资、建设和运营的考核、评估和监控权力,确保国家办医的政策和规范、规划的执行,增强市级医院公益性,推进医疗行业机构改革,盘活国有资产,提高医疗服务的质量和效率。虽属“体制外模式”并在行政级别上与卫生局相近,实际上接受上海市卫生主管机关的监管。

  上海、无锡等地采取的“管办分离”模式,是在卫生局之外,新组建同级平行机构,即所谓的“体制外改革模式”。而北京市卫生局近日出台的管办分开改革举措,则是在卫生局内部设立不同于以往医政处职能且相对超脱的医管局并采取干部高配即由市卫生局局长兼任医管局局长,同时配若干名副局长,内设多个专门办事部门。该局总体属于“体制内改革模式”。

  编辑   魏 萍



  复旦大学公共卫生学院教授 胡善联:

  香港医管局模式不可盲目学

  国内少数试点地区正在建立的“医院管理局”基本上有两种模式,一种是在卫生系统体制内的,像最近成立的“北京市医院管理局“。它是卫生局下的一个二级单位,受北京市卫生局的领导,并被列入行政系列,管理市属22家三级公立医院,其职责是管理体制运行机制改革,建立现代医院管理制度。其责权是创新体制机制,实行法人治理结构、院长负责制、投资、规划、发展、成本核算;另一种是在卫生系统体制外的,像“上海申康医院发展中心”、“成都市医院管理局”,属国有、非营利性的事业法人单位,履行出资人职责。在行政上与市卫生局平级。成都市的医院管理局更是与国资委合署办公,两块牌子、一套班子,被喜称为“医疗国资委”。原成都市卫生局的医院管理职能和处室也被划入成都市医院管理局。

  国内各地建立医院管理局的原本意图是希望建立一个像香港特区一样、管办分离的医院管理局,但通过比较发现其实质有很大的区别。香港没有人会因为经济问题而得不到适当的医疗服务;医院和医生的行为受到医学委员会的管理,发生医疗事故后医生有吊销行医执照的风险;强调医疗的质量和安全,从需方角度来考虑医院的发展问题。其内部组织包括行政总裁领导下医院管理局大会下设11个专责委员会,6个地区联网组织,每个医院成立医院管治委员会。但是,国内各地建立医院管理局的理念大都放在管理国有资产,强调保值增值,力图投资发展三级医疗机构,从供方角度来发展医疗市场和管理医院,这可能是目前认识上的最大误区。结果导致有些地区的医院管理局由国有资产委员会来领导。

  关于医院管理局的体制问题上,是不是非要建立一个“医院管理局”才能做到“管办分开”?是不是非要将医院管理局独立出来,成为与地方卫生局“平起平坐“的一个机构才算是做到“管办分开”呢?照此理论推测的话,是不是中央需要在卫生部以外再建立一个医院管理部(局)才能达到“管办分开“的目的呢!作者认为答案是否定的。

  建立起一个独立的医院管理局机构,关键是职责的厘清和职能的分开,卫生部门的职能主要是“管医院”,如制定卫生政策、制定卫生规划和卫生标准、监督执法管理、监测和评价。“办医院”的责任完全应该由医院自身来承担。公立医院要成为独立的法人单位,建立法人治理结构,具有经营自主权、真正的人事招募和解聘权。如果需要有一个统一的管理中心机构的话,也应该是一个事业单位,不应该讲究中国特色的行政级别,而且应该隶属于卫生部门体制以内。

  另外,目前由于财政体制是分权下放的,市级只能管理三级医疗机构,而大部分的二级医疗机构和城市社区卫生服务和乡镇卫生院的卫生费用则由区(县)财政负责。造成专科服务和初级卫生服务管理的分隔。因此,市级的医院管理局不可能管理二级和基层卫生机构。国内各地新建的医院管理局不能像香港医院管理局那样在统一政府税收的体制下,管理所有的公立基层医疗机构,包括98家专科门诊和74家普通门诊机构,发展以社区为主、以病人为中心、以知识为基础的一个综合性的、连续性的卫生医疗保健服务体系。

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