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三级医院或将关闭门诊?(2011.08)

2013-07-02 14:31:28 来源:中国卫生
  三级医院或将关闭门诊?

  策划:本刊编辑部

  采写:本刊记者   魏 萍   姜天一  王朝君

  编者按:

  近期,有专家对公立医院改革提出顶层设计的思路,认为应从“制度—组织—功能”三个方面来再造中国的公立医院体系。其中对三级医院提出应减少甚至关闭门诊,着力加强科研、疑难重症等的诊断治疗。

  从近期国务院医改领导小组不断透露的信息看,在公立医院改革的顶层设计中,三级医疗机构应该逐步转变功能似乎已是大势所趋。但对于是否应关闭三级医院门诊?如何建立起大医院与基层医院的联合、合作?如何提高基层医疗机构的医疗服务水平,将门诊病人下沉到基层或二级医疗机构中去?如何构建一个城市或地区医疗资源的“梯度”层次?等等,仍有专家认为,其中有相当的空间值得探讨。卫生部副部长马晓伟近期勾勒出未来公立医院的发展方向:“公立医疗机构之间将建立分工协作机制,提高整个体系的运行绩效。建立严格的转诊制度,国家和省级医学中心原则上不再接受初诊患者......

  本期,记者将采访中听到的专家们的声音一一呈现,与您一道思考并展望。

  对话嘉宾:

  廖社庚:  湖南省株洲市卫生局局长

  李玉清:山西省临汾市卫生局局长

  韩  肃 :  安徽省芜湖市卫生局局长

  夏 红  : 上海市闵行区卫生局局长

  张  波 :  贵州省安顺市卫生局局长

  郭 恭 :    湖南省长沙市卫生局局长

  高解春 : 复旦大学医院管理研究所所长

  陈少贤:  中山大学公共卫生学院 教授


  湖南株州市卫生局局长 廖社庚:

  将三级医院门诊服务“下沉”可行

  建立协作机制、将三级医院的门诊服务“下沉”到二级医院、甚至到社区医院,这个办法是很好的。也是有可能实现的。

  以我们株州的实践看,通过项目建设完善服务体系提高基层医院水平、通过完善支付办法引导患者“首诊在社区”等政策导向,推动了基层和县级医院医疗服务能力的提升。同时,我们将社区卫生服务中心全部纳入了医保定点范围,大幅降低参保患者社区住院起付标准和自负比例,引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、康复回社区”,群众自觉自愿到基层看病的比例增多了。

  我们将市级医疗中心做优,整合医疗资源,形成三级甲等综合医院带专科医院、辐射全市及周边城市的医疗中心;我们做强区(县)域医疗中心。市政府多渠道筹措资金,力争三年内在城市四区打造四所三级或二级甲等医院。目前,我们的市二医院、市人民医院、市三医院基础设施建设项目都已全面启动。同时,我们以国家项目带动县级医院建设,提升县级医院在县域内的龙头辐射作用。做实社区卫生服务中心。今年市、区两级政府投入3400万元,对城区21个社区卫生服务中心进行标准化建设(12个新建、9个改扩建)。年底前可全面竣工投入使用。。

  我们通过完善支付办法,建立以总额控制包干和按病种付费结算办法为主,按人头付费、项目付费、平均付费等多种医疗费用结算办法为辅的基金结算办法体系,逐步扩大单病种结算办法范围。发挥了医保杠杆作用。从7月1日起,将社区卫生服务中心全部纳入了医保定点范围,大幅降低参保患者社区住院起付标准和自负比例,引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、康复回社区”。

  我们还全面启动了城市三级医院与县级医院、县级医院与乡镇卫生院的对口支援工作。目前,市三级医院分别与5个县级医院建立了对口支援关系,援助资金30万元,捐赠医疗设备20台(件),折合人民币50余万元;下派28名技术骨干驻院开展技术帮扶,推动了县级医院医疗服务能力的提升,让更多群众能够放心地选择基层寂寥卫生服务机构。


  山西省临汾市卫生局局长  李玉清:

  三级医院应逐步减少或关闭门诊

  目前三级医院的医生看感冒的很多,这一方面是资源浪费,另一方面也造成医生太疲惫。让这些大医院的医生从烦琐、疲惫的日常工作中解脱出来,专心从事科研,是更有意义的。这是从我们医院的角度去想的,同时我们也应该从病人的角度想。病人是不听行政“指挥”的,得让他自愿,就要好好把二级及以下医院的技术水平和服务水平提高上去。

  另外,医生也是有选择权的。由于目前医疗服务机构的资源配置不尽合理,一个医院的人才与需求并不是“刚刚好”,受过良好专业教育、素质较高的医生多流向城市大医院,而农村和城市二级及以下医院没有人愿意去,这就导致恶性循环——大医院拥挤不堪,看病难 ;而小医院却门可罗雀,没病人。

  我们山西针对这种状况已经有所考虑,今年提出了“统筹城乡卫生发展,建立上连城市优质医疗资源、下接乡镇卫生院和村卫生室”的综合改革措施。目前,我们省已经形成了“六个一体化”的框架雏形——即,县域卫生资源一体化配置,县乡村三级医卫机构改革一体化实施,药品供应一体化保障,城乡医疗一体化保障,基本公共卫生服务一体化实现,县乡村医疗卫生信息化平台建成。我们临汾市也在全省的卫生综合改革“一盘棋”中,正加紧从资源的合理配置上考虑,制定并完善相应的规划、措施,力争使卫生服务机构的配置更合理、更完善,满足老百姓的需求。我相信,只要配置合理、措施得当,医保等措施得力,完全有可能实现三级医院逐步减少或关闭门诊,群众放心在基层医院看病的。



  安徽省 芜湖市卫生局长 韩肃:

  社区首诊与分级医疗是方向

  按照很多中国百姓的就医习惯,常常是有病就直奔“顶尖专家”,以至于很多专家把大量时间、精力用在了为常见病、多发病患者答疑解惑上,而那些真正需要他们救治的疑难重症却往往难于顾及;另一方面,社区医疗机构却门可罗雀,造成了人力物力的闲置。而患者也因为专家号“一号难求”而叫苦不迭。

  建立分级医疗制度,让医疗资源合理分布、充分利用,是医改的一个重大目标。芜湖的做法是,把全市的公立医院的医疗资源统合成三个医疗集团,通过三个集团向下延伸,把医疗资源下沉到基层,通过经济杠杆和政策倾斜,引导更多的患者首诊在社区。

  芜湖市先后建立了以第一人民医院为龙头,包含市妇幼保健院、第五人民医院的第一医疗集团,以第二人民医院为龙头,整合红十字医院的第二医疗集团和以中医院为龙头,整合中医药高专附属医院和牙防所,组成第三医疗集团。

  各区医院整体并入市三大医疗集团,取消区及医疗机构的建制。每个集团可以在全市范围内,自由组建社区服务中心,由此形成了区域医疗中心和社区卫生服务中心的两级城市医疗服务新模式。对现有的社区服务中心,采取自愿的方法加入医疗集团。

  让医疗机构真正达到上下协作的内在要求,在经济上就要形成医疗联合体。而经济上的统一意味着,在整个医疗集团内部,财务是统一管理的,区域医疗中心和社区医疗机构的收入由医疗联合体统一分配。这就防止了医疗机构为自身利益考虑而阻碍患者转诊,有利于实现不同层级医疗机构的优势互补。

  首诊在社区和分级医疗制度,目前在我国来看,是一种理想状态,与老百姓的就医习惯有一定的冲突。这时我们首先要尊重患者的就医习惯,用差别化的医保报销比和差别化的药品价格等经济杠杆,逐步引导患者改变固有的就医习惯,首诊在社区。2010年,芜湖市第二医疗集团的统计数据显示,向上转诊的患者共有5500多人次,向下转诊达到了1200人次,基本上建立起了双向转诊的就医模式。但要真正扭转老百姓的就医习惯,做到完整意义上的分级医疗,还要有一个长期的过程。



  贵州省安顺市卫生局局长 :

  取消三级医院门诊不现实

  减少甚至取消三级医院的门诊,实质上是在倒逼地方加强社区卫生服务和分级医疗的推行。但是,当前如果三级医院没有门诊了,看门诊的病人只好到二级医院。而从目前我国二级医院的水平看,满足不了老百姓的需求,百姓到这样的医院看门诊也不会放心。尤其对于我们西部省区来说,经济水平较落后,二级医院的医疗技术水平就更有限。如果病人只能到二级医院看门诊,而二级医院的门诊又解决不了问题,那么,病人都会被推到三级医院,而如果三级医院只有病房而没有门诊了,那样三级医院就会出现住院人数增多、住院难等一系列问题将更加突出。

  我想,专家之所以提出“取消三级医院门诊”这样的考虑主要是借鉴了国外的模式,这种提法在理论上似乎成立,但这是外国的模式,人家基层医疗服务机构的能力较强,而我们基层医疗服务机构的能力则较弱。因此,这一模式在短时间内不符合我国的国情,也就不适合“照搬”。

  我建议,如果将此作为未来就医的模式,政府应制定政策导向、利益导向,解决二级医院及基层卫生机构的人才问题,逐步引导老百姓改变原来的就医习惯。我认为每一个地方政府都应养一所全额的、由国家全包的医院,保证这家医院能够为居民提供基本医疗服务需求,老百姓在这家医院能够放心看病,解决基本问题。在此基础上,对于有更高需求的人群,可以建二星、三星甚至更高星级的医院,拉开档次,满足不同需求的人群都能得到满意的服务。这才是一个地区、甚至更高一层的政府需要考虑的“顶层设计”。

  (采写   魏 萍)



  湖南省长沙市卫生局局长     郭 塨:

  须从政策层面加以引导

  使三级医院减少或取消门诊,从而加强社区卫生建设以及实行分级医疗,必须从政策层面上加以引导,不能强制。要建立必要的转诊机制、共享机制、人才培养机制,让那些得了一般疾病的病人能够在放心的前提下,自愿到二级或二级以下医疗机构就诊。同时,要完善双向转诊、检查结果互认、医保报销等制度,逐步使分级医疗得到体现。

  我个人认为,在目前的公立医院改革中,首先需要解决的问题是属地化管理问题。目前,无论是北京模式,还是上海模式,都不能解决根本问题。比如,北京有那么多医院——有部属的、市属的、部队的等等。应该先解决好属地化问题。有人形容目前的公立医院改革状况是“上面稳如泰山,下面泥石流不断。”我认为目前的公立医院改革和管理没有明确的思路,所谓“顶层设计‘也并没有明确的方向——公立医院改革要解决的最终问题应该的“看病难、看病贵”,一个医院改好了,能解决这些问题吗?显然不能。

  另外,公立医院改革不能急于求成,要从某一个领域突破。比如,解决”看病难”问题,不单单要解决药品费用的问题。药价虚高的问题源头在哪里?政府补要补到什么层面?另外,药品贵并不是“看病贵”的唯一原因。医院和医生的趋利行为如何解决?这些问题都得先弄清楚。目前,首先应该弄清问题,然后再针对每一个问题拿出方案,逐一解决。



  复旦大学医院管理研究所所长 高解春:

  取消普通门诊时机未到

  三级医院取消普通门诊,实质就是分级诊疗的问题。目前,社区首诊、分级诊疗、双向转诊是世界上通行的一种就医模式,已经被验证是可靠而高效率的管理办法。但在我国,社区首诊、分级诊疗、双向转诊却做的非常不理想。

  为什么那么多患者抵触分级诊疗,而直奔大医院看病呢?答案可能是百姓对当下基层医疗机构的服务水平长期不满意。这种“不满意”应该怎么看待,难道只是一个就医观念落后的问题?在我看来,这不足以解释这种现状,它的存在恐怕另有原因。

  当下,在很多基层医疗机构,尤其是社区医疗服务站,具有本科学历的医生比例多少,数字恐怕不太乐观。在基层医疗机构,看起来不缺医生,但接受过标准化的医师住院培训、并定期接受严格专业考核的全科医生,以及高职称医生却还是少得可怜。

  取消普通门诊的前提是一级医院和二级医院守门人制度真正建立,常见病多发病在基层都能解决的情况下,那么,三级医院某种意义上才能逐渐被释放出来,看一些危急重症。在国外,三级医院所有的科都是专科,没有普通科。但是现在很多人并不知道自己的病应该看什么科,没有初步检查的话,即使是一个很有经验的分诊医生,马上去让患者去看哪个科是不现实的!

  因此说,在这样的前提下,现在三级综合医院取消普通门诊还不是时候,会导致很多问题,造成医院看病就医更加混乱——患者不知道去哪个科看病。但是,现在一些三级专科医院取消普通门诊是可以的,比如阜外医院就是看心血管病的。

  目前,有的地方的做法比较偏激,必须要先到一级医院看病,之后才能转诊到三级医院。但是根据目前情况,还不太可行,恐怕会导致医疗服务的断层和缺口,与医疗改革的方向背道而驰。

  当前,世界各国医疗机构引导的方法并不是简单的、强制的行政引导,而是用价格梯度引导和支付比例引导,看专科的费用和看普通科的费用是不一样的,其支付比例不同——在一级医院和二级医院看普通科报销比例高,在三级医院看常见病报销比例低。这样,看病群体的重心就会逐渐下沉,三级医院的普通门诊就会越来越少,从这方面来说,三级医院取消普通门诊是可以的。

  取消普通门诊是一种理想化的模式,取消普通门诊时机还不成熟。目前,50%以上患者到医院看病,他并不知道自己患的哪个专科的病。另外,我国的一级医院的“看门人”制度还不完善。如果又强制患者必须到一级医院看病后才能到三级医院去,这就回到了行政强制引导,是不可行的。




  中山大学公共卫生学院教授 陈少贤:

  先让社区首诊把关

  开展分级医疗,逐渐形成社区首诊制是一项非常好的举措。 广东省在“十二五规划”中提出:实现15分钟社区卫生服务圈,探索社区首诊制度。所谓社区首诊,指居民在患病就诊时须首先到社区卫生服务机构接受全科医生的诊疗,只有经社区全科医生转诊,才能去上级医疗机构诊治。据我所知,在我们广东省的佛山市和深圳市的宝安、龙岗两个区,社区卫生服务机构的门诊量差不多能占到50%以上。但目前社区首诊制的开展也面临着一些挑战:一是社区卫生服务机构的技术水平比不上大医院,很多人还是首先选择大医院,不愿意到社区看病。二是医保的杠杆作用还没有形成,社区卫生服务机构和三级大医院的门诊报销比例、额度差距还未拉开,一些城市综合医院的门诊量仍然占60%~70%。三是国家基本药物制度的实施使社区卫生服务机构用药受到一定限制,一些老百姓会因为社区开不了想用的药而选择综合性的三级医院。

  目前,一些地方正在通过调控医保报销比例等措施来引导老百姓小病去社区首诊。比如说在我们广东省中山市的小榄镇,老百姓到社区首诊后门诊可报销80%,如果直接到三级医院首诊的话,门诊只可报销20%。这些调控手段对分级医疗的实现能起到一定作用。  因此,我认为还要针对以上问题进行调整,如提高社区卫生服务人员的待遇,加强对社区医务人员的培训,运用社保政策进行调控等。

  对于如何提高社区卫生服务机构的检查诊治能力,我有一个建议:可以成立检验检查中心,同时为若干个社区服务。这样既可以节约资源,不必为每个社区卫生服务中心配备昂贵的检验检查设备,又可以大大提高社区卫生服务中心对于常见病的诊治能力。



  卫生部副部长马晓伟:

  国家对公立医院分层级设置

  参照国际经验,从全国范围来看,到2020年,预计公立医院床位比例将下降到70%左右。.当然,我们也允许各地根据自己的经济社会发展水平、对外开放程度和地区文化因素,在坚持公立医院为主导的前提下,予以灵活把握。

  未来就医模式及方向:政府重点办好100所左右的医学中心 、1000所左右地市级医院和2000所左右县(市)级医院。全国有50000所左右的基层医疗卫生机构承担网底功能.。在公立医疗服务体系内,国家对公立医院分层级设置,不同层级的公立医院功能定位不同。在国家层面,综合考虑地理因素和经济社会发展水平,划分6-7个大区,在每个大区设立国家医学中心,代表国家医学前沿水平,并承担人才培养和科学研究职责;在各省设立省级医学中心,代表区域医学先进水平,基本解决省内疑难重症患者的诊疗,并承担一定的人才培养、科学研究和省内医务人员在职教育工作;各地级市设立若干公立医院,探索将目前的区级医院统一上划到地级市管理;县(市)公立医院除承担县域居民常见病、多发病诊疗的医疗职责外,还对县域医务人员进行培训和指导,并承担部分公共卫生职责,最终达到县域内就诊率超过90%,实现“大病不出县”。最终在全国范围内,政府重点办好100所左右的医学中心(包括大区级国家医学中心和省级医学中心)、1000所左右地市级医院和2000所左右县(市)级医院,使之成为医疗体系的骨干。同时保证全国有50000所左右的基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)承担网底功能。

  公立医疗机构之间将建立分工协作机制,提高整个体系的运行绩效。建立严格的转诊制度,国家和省级医学中心原则上不再接受初诊患者。配合省直管县的改革,实行市县共治,地市级医院和县级医院平行向省级医学中心转诊。建立公立医院与基层医疗卫生机构之间稳定的分工协作机制。一是在城市市辖区内部,实行公立医疗服务体系的统一规划、统一管理,组建资源纵向整合的医疗联合体、医疗集团;二是在农村,大力提高县级公立医院能力和水平,与乡村基层医疗卫生机构之间开展纵向技术合作、托管、组建医疗联合体等,提升县域医疗服务体系的整体效率和服务水平;三是建立城市三级医院与县级医院长期稳定的分工协作机制,对城乡对口支援作制度性安排。

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