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过度医疗当真无解?(2011.05)

2013-06-27 16:27:37 来源:中国卫生
  过度医疗当真无解?

  策划/本刊编辑部

  过度医疗已是多年来讨论的话题了。有人将过度医疗行为的种种表现归纳为三大类:过度用药、过度检查和过度治疗。一言以蔽之,医疗行业提供了超出个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务。

  经济利益诱惑、医疗保险原因、为提高技术水平和科研水平、过分模仿国外指南等等原因使得过度医疗的行踪或堂皇或隐密。过度医疗有悖于医务人员的救死扶伤的医德标准,损害行业形象,破坏医患关系,造成医疗卫生资源的极大浪费的声音此起彼伏。有医生辩解说,不搞拉网式检查,万一有啥闪失,吃官司不值得。也有医生发愁:如何拒绝患者的无理要求。由此看来,对医疗质量的界定和测量是个关键,但是对破解过度医疗远不只此。

  破解过度医疗需要重讲“穷人经济学”

  文/吴帅

  今年初,一则“中国人每年人均输液8瓶”的新闻,揭开了过度医疗的冰山一角,引发了全社会的思考。北京某著名三甲医院的一位医生告诉记者,肿瘤患者是过度治疗的“重灾区”。很多病人并非死于癌症本身,而是死于过度治疗。(4月14日《人民日报》)

  上月,知名心血管病专家、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授就曾公开指出,过度医疗很普遍。目前医患双方都对技术过度崇拜,却不知过度检查和过度治疗对人有害。他说,各种利益链的存在,最终伤害的是患者利益和公众健康,这是我不能忍受的!在这里,“过度”更多是一种价值判断。既然是价值观的判断,有可能就会出现认识的冲突。同一种医疗行为的判断上,在胡教授这样的医生眼里,它属于很糟糕的过度医疗,应该被摈弃。但在其他医生们眼里,这种过度医疗可能是有价值的,或许可以满足患者家属的愿望。而在当下,后一种意见有可能是占“主流”的选择。

  过度医疗,主要体现在药物器械手术的过度使用上。称之过度,是因为从已有的经验来判断,它原本是可以不需要的。现在,最大的麻烦在于,我们的很多医院及医生不认为它是过度的。尽管千元国产支架与万元的进口支架效果几乎无差别,但为什么患者为什么一窝蜂地、不计成本地选择进口支架?是因为他们听从的是专业医院及医生们的意见。所以,我们的制度必须首先就得做好这样一件事情,你得“帮助”医生们建立统一的价值观标准,什么才是最好的医疗模式?过度医疗究竟是不是?如果不是,现在打算怎么办?

  为什么现在会陷入过度的麻烦中?很多时候,就是因为很多公立医院及医生们,把我们的服务对象——患者当成富人来看待,将医疗服务当成奢侈品来供给。

  对于那些肿瘤及心脏病患者而言,在治疗上,大多数中国人,都会萌生出这样的道德观念,只要任何治疗被认为是有可能会创造奇迹,或者能够产生作用,帮助到病人的,就会尽可能的在经济上予以支持与满足,甚至是散尽家财都在所不惜。而医生们显然会尽可能的满足家属们的这一种愿望,他们在提供医疗服务时,很少去考虑患者家庭的真实经济实力,在潜意识里多认定他们是能够随时掏钱,也愿意掏钱的“富人”。

  很多廉价药物被市场排挤,慢慢地在被淘汰。与之命运相似的是,我们很多把患者视作为穷人,来提供廉价医疗的医生,也不再受市场欢迎,正在逐渐的远离我们。尽管在那些经济贫困,物资贫瘠的年代,他们曾经是最受欢迎的;甚至,一个医生,开出一张廉价的处方,有可能感动很多人,成为一条报纸上的新闻。它体现出我们对富人关怀过度,对穷人关怀不足,我们的国家医疗服务体系是一个为富人所办的制度体系。

  在公立医院体系下,要破过度医疗,现在,就需要重讲一些“穷人经济学”。应该强调,必须把所有的就医者当成穷人来看待,医疗服务被当成一种公共必需品,而非奢侈品来供给。只有建立在这种经济基础之下,公立医院恢复公益性的医改才有可能取得成功。(中国经济网)

  全额补贴无助解决过度诊疗

  文 / 沈洪溥


  医院过度诊疗导致费用虚高问题,在我国是众所周知却无解的难题。但北京市卫生局据说有了破解对策,据报道,北京将对公立医院亏损项目进行全额补贴,以此促进公立医院减少多开检查单、多开药等过度医疗行为。同时推出的系列改革内容包括:取消15%的药品加成率,提高医疗收费项目,上调政策性亏损项目价格,下调大型设备项目价格,使服务价格合理化。在此基础上,开展政府主导下的医疗成本核算,为政府补贴提供依据。据报道,首家试点医院朝阳医院,去年获得的财政补贴就比原先增加了1500万元。一眼看去,一手给资金,另一手管价格,效果该立竿见影。

  但遗憾的是,医疗改革远非如此简便,我们也没听说朝阳医院的就诊者享受到了优质低价的服务。即使政府真能做到全额补贴所有公立医院,但恐怕仍无助于解决过度诊疗问题。原因在于,只要缺乏明确的资金使用用途细项说明,只要仍然缺少与医院对等的博弈主体,指望公立医院费用缺口被充分填补、指望诊疗费用回到合理水平就是痴心妄想。这样,政府对公立医院的补贴只会逐年追加,从此无法抽身。

  诚然,目前政府对医疗事业投入确实不足。以北京为例,每年对医院的补偿只占总体运营费用的不足10%。在巨大缺口之下,医院要依靠服务收费、药品收费增加收入。其中药品收入占比最高,普遍占总收入40%上下。最终,医院成了万众所指的吸金机器,而政府也难脱干系。

  但也要注意到,医疗事业的资金缺口,具体到公立医院的资金缺口,其实是缺乏估算的,这就可能导致政府补贴资金的投向成为无法估测的黑洞。这不像教育投入不达标,占G D P4%或5%这个坎儿始终没迈过去,人所共见。公立医院资金缺口一方面取决于实际运营状况,另一方面也取决于扩张的需求。以目前国内的医疗条件而言,优质资源远远不能满足广大老龄化人群与日俱增的看病就医需要,这样,政府追加的投入,看似弥补缺口,实际上可能用于了医院规模的扩张。这倒不是证伪扩张错误,而是意味着资金用途实际可能偏离预设轨道。也就是说,如果用途不明朗,仅依靠补贴,永远也无法弥补公立医院的账面亏损。

  况且在运营层面,诊疗费用定在什么价位合理,政府作为外行,是无法主导乃至指导的。一面是取消药品加成率、下调大型设备项目价格等方式来解决,另一面是提高医疗收费项目、上调政策性亏损项目价格,此消彼长,也难说将能在总体上降低诊疗费用。笔者向来相信,诊疗价格的降低要点在于谈判机制的建立。这是国际惯例,也该适用于中国国情。西方国家的经验显示,只有付费的机构(医保当局和保险公司)和收费的医院对等谈判,才会有关于诊疗服务价格的合理说法,否则,医院和患者的讨价还价永远是鸡同鸭讲,毫无意义。(作者为经济学博士) 编辑  王朝君

  临床路径可破解“过度医疗”

  文/解 伟

  “过度医疗”为医德所不齿。但因为人体构造、机理的复杂程度远远超出现阶段医学科技水平,对过度医疗的判断长期缺乏具体指标。此外,“过度医疗”在监管上也存在难度,一是信息不对称性。接受专门训练、拥有实践经验的医生掌握着患者不可能具有的专业技术信息,患者基本没有能力和渠道去行使对医疗行为的选择权和监督权;二是结果的不确定性。医学科技相对于疾病发展的滞后性和不同病人的个体差异,使诊疗效果不仅仅受医生的行为和努力程度影响,也取决于其他一些不可控的随机因素,患者通常无法根据可观测的产出来判断医生的实际努力水平和行为选择,这在某种程度上为过度医疗规避各种治理、整顿提供了“技术保护伞”;三是契约的不完备性。由于医疗过程的复杂变化,医患双方不可能将所有情况下的权力、责任事先界定清楚,没有详细规定的那部分权责配置必然会影响医生的行为选择。例如被寄予厚望的“单病种限价”,虽然有了形式上的“封顶价”,但名称相同的“单病种”在不同地区、不同医院所采用的诊疗技术、流程甚至疗效判断标准都有所差异。“限价”缺乏可比性,且多数“单病种”是指附带限定条件的单纯性疾病,一旦出现合并症和并发症就不再受价格“天花板”限制。加之病人无法掌握治疗效果的评判权力和专业标准,更多是对大医院信誉自律的依赖,只要经济方面尚能承受,相同病种即使大医院价格偏高也会主动求诊,通过价格比较引导患者分流的效果并不明显。

  引入临床路径,则可较好解决以上问题。统一的临床路径能够约束医务人员克服随意行为,减少偏差失误,同时明确相关责任,在一定程度上解决结果不确定的问题;患者可熟悉治疗计划,了解哪些药物、治疗、检查项目是必须的,根据住院时间和诊疗项目对费用进行预测,打破信息分布的不对称,医保机构也可借此加强费用监管;科学的临床路径本身则是对契约不完备性的破解,既便于引导患者配合治疗,也有利于医院提高科学管理水平。2009年,临床路径试点列入《医药卫生体制改革五项重点改革2009年工作安排》,卫生部也在全国启动了试点。面对医药费用增长过快、医患之间缺乏互信的现实,人们期待中国特色的临床路径能够在遏制过度医疗、促进有序竞争、和谐医患关系方面发挥更大的作用。(作者单位:山东省枣庄市卫生局)编辑丁珠林

  过度医疗,指向薄利多销

  文/廖新波


  大凡学过经济学的人都知道“谷贱伤农”一词。就是说,农民粮食收割后是否可以卖出去或者卖到一个好价钱,第一个决定“产量”,第二个决定“价钱”,价钱也就是单价,产量×单价=农民的收成。

  从需求曲线来看,“产量”与“价格”是相互关联的,其关联性由一条向下倾斜的对粮食的需求线来决定。也就是说,价格越低,需求量越大;价格越高,需求量越小。医疗服务的需求与粮食的需求曲线一样,也缺少弹性,换句话说,需求量对价格的变化不很敏感。因为不管你的医疗服务价格几许,有病总得看,不能等到价格降下来的时候再去看,也不能说现在价格很便宜,就去看“未来”的病。

  我们权把医院比作农民,粮食比作服务。医院通过自己集资的钱买来机器,首先要考虑的是怎么能够尽快地回笼资金,因为时间越长,风险更大,何况这些钱不是集体的,也不是政府的,而是自己的“血汗钱”。因此集资者注定会千方百计“销售”服务。拿CT举例,市价如果规定CT平均检查800元/次,那么我主动降价到500元/次,实行薄利多销。在集资者的诱导下,不管该做不该做,反正是医方市场,尽力加快检查者的数量,推销自己的产品。在“我服务价格是大医院的1/3”的广而告之下,患者不明就范。这种状况如果是供方市场的话,也许它很快就占领该区域市场;但如果是需方市场的话,这种降价压力一定会持续增加,并形成恶性的市场竞争。假如这种降价低于成本价,则再多的推销也只能是赔本赚吆喝;提供再多的服务也是无用功。

  薄利多销是指低价低利扩大销售的策略。薄利多销中的“薄利”就是降价,因为降价能带动“多销”,而“多销”才能增加总收益。但是薄利多销只对那些需求富有弹性的商品才有可能。因为需求富有弹性的商品价格下降时,需求量增加的幅度仍然大于价格下降的幅度,总收益仍会增加。

  目前,新农合实施当中存在的过度医疗应该引起我们的关注和研究出解决的办法。比如新农合规定有些费用患者住院才可以报销,门诊不可以报销。那么医院医生就会千方百计想办法让病人住院,至于病人到底该不该住院,没有权威部门去监督。住院之后该不该做检查,该不该吃药,该不该做治疗,也没有人员去过问。我们的制度缺陷给过度医疗提供了温床。“薄利多销”也是一样,医院的发展基金有了,职工的房子有了,但是,在薄利多销的过程中,我们做了什么呢?无非就是推销了我们的服务,无非就是让很多患者“享受”服务,但是有多少是应该的呢?如果支付部门对这种“薄利多销”背后的过度医疗不谙而支付的话,有限的医疗资源就会无限的流失。 编辑 丁珠林

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