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因地制宜 统筹推进 多点突破(2012.11-1)

2013-08-20 11:06:25 来源:中国卫生
  因地制宜 统筹推进 多点突破

  ——关于县级公立医院改革的几点思考

  内蒙古自治区卫生厅厅长 毕力夫

  在近两三年的县级公立医院改革试点的不断探索实践中,我们的感受是,县级公立医院改革应结合地区实际、因地制宜、稳步实施,既要统筹推进,也要多点突破。为此,我们提出了全区深化医改的“123456”思路,即:建设1个综合管理平台,打通急诊急救、信息传输2个通道,着力建设全科医师、住院医师、公共卫生3类规范化培训基地,在农村牧区推进新农合盟市级统筹、牧区流动卫生工作站、家庭健康小药箱、县乡村一体化管理等4个重点,实施医疗机构全成本核算和疾病谱数据库、医院能力数据库、卫生人才数据库、卫生信息平台数据库等5项信息化基础工程,重点推进公共卫生服务、基层医药卫生服务、区域医疗救治、卫生人才科技创新、蒙中医药、医药卫生信息化等6大体系建设。在这个大思路的框架下,我们本着“促动三级医院、重点突破县医院、自下而上、稳中求进”的原则,选择了通辽市和鄂尔多斯市作为公立医院改革试点地区,在统筹推进的同时,重点瞄准县级公立医院亟待解决的难点问题,进行多点突破。

  一是从优化资源配置寻求突破。从医药卫生改革与发展的全局、战略和方向性问题入着手,对全区卫生资源的整体布局进行了重新“洗牌”。彻底打破原有按行政区划配置资源的格局,启动区域医疗中心建设项目,在全区逐步建立以医疗中心为支撑,盟市、旗县级综合性医院和专科医院为基础,其他医疗机构为补充的网络化、区域性医疗服务体系。在自治区层面,重点建设4个国家级和1个自治区级区域医疗中心以及临床医学中心。联合高等医学院校,在盟市建设4个自治区级区域性专科医疗中心和5个区域性临床医学中心。在每个盟市选择1—2所三级医院建立盟市区域医疗中心。在覆盖人口高于30万的旗县,由综合医院牵头联合其他医院组建区域性医疗中心;低于30万的,依托临近区域医疗中心或三级医院建立区域性医疗中心。鼓励各地建设区域性临床检验中心、影像中心和消毒供应中心。同时,以此为重点,选定具有区域代表性的呼伦贝尔市启动了实施医改综合示范区建设,逐步整合优势资源,重点建设跨行政区域的医疗卫生、公共卫生、急诊急救、人才培养、教学科研和蒙中医药等六大服务中心。目前已经取得了初步成效。

  二是从破除医药补医寻求突破。以药补医机制的形成既有历史原因,也有医疗服务价格定价过低、药品流通体制不健全等方面的原因。全面取消“以药补医”涉及重大利益调整,是非常艰难的工作。取消以药补医后,公立医院收入由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损,我们将主要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入和改革医保支付方式等途径进行补偿。其中,蒙医中医医疗机构由财政予以25%—30%的补偿。为做好这些工作,我们全面启动实施了医疗机构全成本核算工作,算好账、选细账、精算账,为政府补偿和医疗机构合理控费提供科学依据。今年,我们还将同有关部门对公立医疗机构收费项目和标准进行调整,适当提高诊疗费、蒙中医非药物疗法、手术费、护理费等医疗服务价格,降低大型设备检查价格。并将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。同时要求各地要强化对强化医疗机构内部管理,实施门诊、住院均次费用双控制度,通过实施临床路径管理、改革支付方式等措施,进一步规范诊疗行为。近期,还将启动实施医用高值耗材的集中采购工作,尽量压缩中间环节和费用,着力降低虚高费用和价格。

  三是从改革支付制度寻求突破。医院取消以药补医后,如果完全依靠财政补偿,政府“背不动”也“兜不起”。我们将充分发挥医保支付补偿的作用,建立多渠道的补偿机制。今年2月底前,我们在12个盟市全部实现了新农合的盟市级统筹,将统筹地区由原来的98个缩减到12个,全面开展跨区域的即时结报。对新农合补偿方案进行再次调整,规定门诊统筹基金分配比例不得超过基金总额的30%,大病统筹基金分配比例不得低于基金总额的70%。并着手探索多种形式的支付方式改革,将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制,逐渐转向实行按单元、按病种、按床日支付的医疗费用预付制。在推进支付方式改革中,一方面充分发挥卫生部门既管新农合又管服务提供的优势,充分考虑现阶段低水平、广覆盖的医疗保障特点,针对患者的医疗需求,确定必须提供的服务项目和特定病情下的可选服务项目,做好费用测算等基础工作,合理确定适合不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式和标准。另一方面,将支付方式改革纳入绩效考核,与核算分配挂钩,促进医院、科室和医务人员的积极性,督促医院强化内部管理,主动控制药品和检查费用的比例,走以医德立医,以技术养医的发展之路。

  四是从提升能力建设寻求突破。几年前,我们就提出了鼓励有条件的三级医院以托管等方式帮扶旗县级医院发展的思路,目前已有二连浩特市医院等7县级公立医院实施了“帮扶式托管”。实践证明,这种“帮扶式托管”能够在短时间内提升县级公立医院的综合服务能力和管理水平,特别是对一些技术水平、管理能力较低的县级医院来说,快速提升“软实力”的一种捷径。在县级公立医院改革中,我们将继续推行“帮扶式托管”模式,并围绕强化和规范管理为核心,加快引进和建立现代医院管理制度,逐步提高县级公立医院的服务能力和管理水平。在此基础上,进一步发挥县级公立医院的辐射功能,通过不同方式方法,大力推行县乡村卫生服务一体化管理。到“十二五”末,所有嘎查村卫生室全部实行一体化管理,50%的旗县实行县乡村一体化管理。这方面,一些地区也已经进行了先期探索,比如:莫力达瓦达斡尔旗二级医院托管卫生院、准格尔旗组建二级医院与基层医疗机构协作体,扎兰屯市“四帮一”工程、和林县基层卫生人员“县聘乡用”、乌审旗 “三制五统一”等,都比较成功。下一步,我们将进一步总结和推广这些经验和模式,全面推进县乡村一体化管理进程。此外,我们还将借助卫生信息化建设的机遇,在县级公立医院信息化建设中,将临床路径、电子病历等植入信息管理平台,强化医疗服务质量的动态监管,不断完善县级公立医院的管理手段,提高管理效率和水平。

  五是从破解人才瓶颈寻求突破。人才问题尤其是基层卫生人才短缺问题,是困扰我区卫生改革与发展的最大瓶颈。为破解这一难题,我们本着“引进和培养相结合,重点培养现有人才为主”的原则,对在岗卫生人员教育培训政策进行了重大调整,探索实施了“统分结合”全新的网络式培训教育模式,重构卫生人才培养、使用和评价的新机制。“统”就是统一建立网络平台、统一经费安排、统一制定教材、统一开展评价、统一建立相对集中的培训基地;“分”就是分层分级开展培训。这项工作,我们已经在呼伦贝尔市的综合医改示范区建设中全面启动实施。在试点中,重点强化了西医和蒙中医2个专业的“全科医师、住院医师、公共卫生”三类规范化培训基地建设,建立完善的评价和考核机制,力争形成跨区域的分工明确、运转有序、协调统一的培训网络。同时,针对内蒙古地广人稀、卫生资源分布不均的实际,充分发挥远程教育等现代教育技术优势,开展形式多样的培训教育活动。

  六是从促进多元办医寻求突破。“加快推进多元化办医格局”是公立医院改革目标之一。目前,内蒙古地区民营医疗机构成份复杂,还没有形成规模化发展,“蛋糕”不大。下一步,我们将进一步开放医疗服务市场,放宽社会资本举办医疗机构的准入范围,重点支持一批非公立医疗机构举办,鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团和康复医疗机构发展。这方面,我们已经在制定和调整区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划中,给予非公立医疗机构留出合理的空间。在调整和新增医疗卫生资源时,对符合准入标准条件的,将优先考虑由社会资本举办医疗机构。到“十二五”末,非公立医疗机构的床位数达到总床位数的15%,服务人次达到总人次的30%。通过促进多元办医,逐步建立公立医院与基层医疗机构、民营医疗机构相互协作和良性竞争的机制,形成从外部环境上倒逼公立医院改革的氛围。

  编辑姜天一

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