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在医改语境下推进支付方式改革(2012.07)

2013-08-05 15:01:08 来源:中国卫生
  在医改语境下推进支付方式改革

  文/浙江省卫生厅副厅长 王国敬

  预付制类型主要有总额预付制、按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组支付等。如何选择合适的支付方式来控制医疗费用的过快增长,浙江省做了些有益的探索。

  一是流程标准化。一般来说,总额预算管理的执行主要有预算总额确定、下达、预拨、审核、拨付、调整、决算、清算等几个环节。有些地方还研究出台了医疗费用结算管理办法。

  二是预算个体化。按照“承认历史事实,控制未来增长”的思路,根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素,落实到每一个定点医疗机构,以及每一结算周期。

  三是目标分类化。根据门诊、住院、特殊病种大额门诊等支出渠道和总额预算管理下的复合型支付特征,把总额预算分成一般费用预算总额和特殊费用预算总额。特殊费用主要考虑按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费,以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费;一般费用主要考虑参合人员在定点医疗机构发生的,除特殊费用以外的医疗费。

  四是谈判协议化。要兼顾多方利益,把总额预算的相关要求纳入谈判协议,吸收和采纳定点医院合理化建议,积极调动医疗机构和医务人员的积极性。要将定点医疗机构总额控制指标与行政目标考核、基本医疗保险信誉等级考评等挂钩,作为季度或年度最终结算的依据。

  五是调整科学化。考虑药品价格、医疗保险药品目录、基本药物政策、医疗服务项目、服务人头、服务人次、次均医药费用等调整因素和同级同类医疗机构的相关指标科学动态调整。对医疗机构因扩大规模、重组、兼并等特殊情况,要规定例外处理规定。

  六是奖惩激励化。坚持建立定点医疗机构“多控费,多受益;多花费,少受益”的利益导向机制。要支付和结算制度上,合理探索探索“总额控制、按月结付、超支分担、结余留存”政策。在奖惩操作细节方面,采用“分段激励、分段惩罚”的措施。

  去年以来,浙江将新农合支付方式改革试点与医改目标责任制考核、等级医院评审、基本药物政策、医院内部管理、县域资源统筹配置等举措协同推进,控制医药费用不合理增长取得一定成效。

  一是次均医疗费用较快增长得到初步控制。2011年全省新农合住院次均费用同比上升3.70%,次均门诊同比下降7.1%,分别比全国平均水平低12.35个百分点和13.48个百分点;二是医疗总费用控制取得一定效果。2011年,龙游县通过支付方式改革,为参合患者节省医疗费用支出500余万元,节省新农合基金支出230余万元。三是新农合住院人次流向趋向合理。通过支付方式改革,2012年一季度全省县域内住院人次占比增加3.7个百分点,仅这一项每年可以节省医药费用5.36亿元。四是医疗机构诊疗行为得到合理引导。

  改革者的思考

  在我国深化医药卫生体制改革的语境下推进支付方式改革,应考虑以下几个方面,

  一是放在重构利益机制的总体设计中推进。要从基本医疗支付和结算体制上探索“激励相容”的理性制度,与公立医院改革、基层医疗卫生机构综合医改“同研究、同测算、同推进、同评估、同完善”,建立可持续的医疗机构补偿机制和运行机制;

  二是控制卫生资源不合理配置的三大领域。卫生资源不合理配置主要存在“大处方、大检查”等不必要的医疗费用;流通环节等不必要的“中间成本”;住院和门诊病人的不合理流向等。要通过支付方式等综合措施,努力达到既增加医院合理收入,又保障基金安全,提高群众实际补偿水平的“三方共赢”的局面。

  三是完善支付方式改革政策配套。支付方式改革本质是一个价格政策,需要在医疗服务价格调整、人事分配制度、财政投入政策等方面给予配套。

  四是协调推进支付方式改革。结合我国国情和行政管理的特殊优势,继续发挥医改目标责任制考核、基本药物制度、县域资源统筹配置、医院内部管理等举措的互动作用。当前,要特别是重视引导建立分级诊疗格局,通过县级医院龙头建设、县乡村医疗卫生资源统筹配置、基本医疗保障政策等措施,缓解医药卫生资源配置“倒三角”的矛盾。

  五是探索统筹医疗保障和医疗服务的“管理型医疗”。医疗保障制度和支付方式改革设计要更加注重健康保障的视角,关注全人、全程医药费用,关注分级诊疗、社区首诊,关注慢性病预防保健、社区康复等功能,通过“关口前移、重心下移”,降低医保基金支出的压力。基本医疗保障制度要从“会计出纳”角色转向“管理型医疗”的角色,综合采取行政、经济、法律等各种手段,最终在卫生资源、保障基金、医疗质量和病人利益之间达成一个良好的均衡状态。同时,要在体制上更加注重统筹医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系的综合管理,尽量做到协调成本内部化,降低管理成本。

  编辑  姜天一

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