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公立医院改革要循序渐进(2012.04-2)

2013-07-23 14:42:31 来源:中国卫生

  公立医院改革要循序渐进

  文/安徽省卫生厅副厅长 徐恒秋

  医改成功与否的关键要看人民群众的满意度,“看病难、看病贵”的问题是否得到有效解决,而公立医院改革对这一目标的实现至关重要。除了各级财政要加大投入外,笔者以为公立医院改革必从以下四个方面具体操作,方能取得实质性成效。

  改革现行公立医院治理结构,实行管办分开

  建立公立医院法人治理结构。首先,政府成立医院管理委员会。医院管理委员会类似于企业法人治理结构中的董事会。医院管理委员会应成为医院法人治理结构的主体,应是具有完全独立意志、代表医院产权所有人、社会利益和权利机构。委员会的成员应该由代表政府所有者的政府相关部门人员(卫生、财政、发改、社保等)、利益相关的社会代表、医院经营者等组成,委员会的主任应由同级政府的分管领导担任。委员会行使所辖区域内公立医院的重大决策权,包括院长任免、医院评估考核、大型基建和大型设备配置论证后的决策、财政资金补助等等。这个横向的平台,会使得决策者在信息充分沟通、思想充分碰撞、全局情况掌握的基础上做出更科学有效的决策。其次,要给院长以充分的权力。管办分开就是要把医院做实,明确医院承担的职能责任和目标任务,把办好医院的责任交给院长和广大医务人员,使医院成为举办主体。而院长是医院管理委员会决定和选择的人选,对委员会负责,应被授予充分的经营管理和人事管理权。医院除重大事项需由医院管理委员会民主决策外,其余权力均应授予由院长为首的医院管理层。医院的生存和发展靠的是人才,按需用人理应是院长的权力。

  改革现行医疗费用支付方式,落实临床路径

  这应该成为公立医院改革的重要切入点。目前,我国实施的按项目付费的支付制度是导致看病贵的重要原因。将目前的这种支付方式改为住院病人按病种付、门诊病人总额预付的支付方式,一定会有效控制医疗费用的上涨幅度,有效规范医疗机构的服务行为。以安徽省为例,在开展新农合提高小儿先天性心脏病和白血病(两大类18种疾病)补偿待遇的同时,全面实施了按病种付费,由于方案设计科学,有效利用了临床路径和新农合经济杠杆的作用,加上实施过程中的严格监管,实施一年多来,取得了很好的效果,所涉18种疾病的医疗费用较去年同期相比,14岁以下儿童白血病诱导化疗次均费用平均下降1.16%,骨髓移植次均费用平均下降9.1%,14岁以下儿童先天性心脏病手术和介入治疗的次均费用均基本持平。

  安徽省在儿童两病按病种付费取得成功经验的基础上,又着手试行分级医疗。自2011年8月起,省级三级医疗机构实施了25组重大疾病的按病种付费,在市级医疗机构实施了20组大病的按病种付费,在县级医疗机构实施了20组常见病的按病种付费。经过三个多月的试点,取得了引导病人合理就医、调动了医院和医务人员的积极性、减轻病人的疾病负担、农合基金的支出更加合理的多赢效果。在大型公立医院医疗费用每年以10%以上的比例大幅攀升的大背景下,实施按病种付费的疾病医疗费用不升反降,同时医疗机构的医疗行为也明显规范。由此可见,支付方式的改革对有效控制医疗费用非常有意义。

  卫生部已发布了近300种疾病的临床路径,这对于实行按病种付费奠定了坚实的技术基础。可以利用3年左右的时间区严格落实这些临床路径,同时实行按病种付费,适当提高补偿比例。只有将临床路径和按病种付费两者结合起来,才能达到控制费用和规范诊疗行为的目的。

  当住院按病种付费的疾病种类达到300种左右,可以通过科学测算,将剩余就诊病历实行保障基金总额预付。对于门诊病人可以在调查历年诊疗人次及诊疗费用的前提下,精心测算出年度门诊工作量及收费量,保障基金实行总额预付。按病种付费加上总额预付,彻底改变现行的按项目付费的支付方式,医疗机构由被动控费变为主动控费,同时落实临床路径,规范诊疗,这是实现公立医院改革目标非常关键的措施。

  有效利用经济杠杆,引导医院规范行为

  医疗保障资金在公立医院改革中能起到重要的引导作用。农合制度这项涉及9亿农民的医疗保障制度,正在以它逐年增长的体量,在医保市场中发挥举足轻重的作用,同时,在规范医院行为上的作用也是逐年加大。安徽省2011年全省新农合筹资共计110亿元,而全省公立医院的医疗收入大约155亿元左右。除去全省新农合资金的合理结余及少量流向省外医院的资金,新农合为全省公立医院收入的贡献率至少达到50%以上。今年中央和地方财政对新农合筹资再次提标,人均增资40元,农民个人缴费也将由30元提高到50元,人均筹资水平将达到290元,全省的筹资总量将达到140亿。面对如此大的资金量,任何一家医疗机构都不会无动于衷。新农合经办管理机构以及参合农民对医疗机构的选择权,将使得医疗机构不得不重视满足服务对象及服务管理者的合理要求,不断提高服务能力,规范服务行为,获得服务对象及服务管理机构的认可,从而更大程度的获得新农合的市场份额。公立医院改革应充分利用好卫生部门管理的新农合补偿制度这个经济杠杆,引导医疗机构规范诊疗和收费行为。

  实行药品及耗材统一招标采购,落实医药分开

  以省为单位实行药物及耗材集中招标采购,实际上是第三方采购。它有效的切断了药品生产企业、经营企业与医疗机构之间的利益链条。这是医药分开的有效实现途径。药品集中招标采购,使得药品价格合理回归,也规范了基层医疗卫生机构药品采购渠道,从制度上保证基本药物的安全有效、价格合理、供应及时。对于广大老百姓而言,不仅药品价格降低了,更重要的是药品更加安全有效,不合理用药减少了。对于医疗机构而言,以前是“靠药赚钱”,现在是“靠服务治病”,使医疗机构从卖药赚钱中解脱出来,更加专注于医疗卫生服务,回归到它应有的功能定位。

  公立医院改革要走循序渐进的道路,不应采取激进的革命是变革。只要找准切入点,牵住“牛鼻子”,就能在不远的将来把公立医院引向收费合理、行为规范的康庄大道。

  编辑姜天一

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