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步子迈得还不够大(2016.10-5)

2016-11-22 09:56:36 | 来源:中国卫生 | 分享
  
  
  近日,有着国内首部地方医疗“基本法”之称的《深圳经济特区医疗条例》颁布并将于2017年1月1日起实施,深圳市作为我国改革开放的先驱与前沿,通过本次《条例》再行首创之风引领全国医改,但深圳医疗“基本法”只是在一些举措上有所进步,由于被条条框框所限制,显得犹抱琵琶半遮面。
  
  激活人力资源靠备案?
  
  此次《条例》从法律层面让医师多点执业合法化,明确已在深圳注册的医师,只需要在市医师协会备案,就可以在多家医疗机构执业;市外医师来深圳执业也无须变更执业注册,只要办理备案手续便可在深圳医疗机构执业。
  
  医生作为医疗服务中最为重要的人力资源,在僵化的事业编制体制中,既不能正常的流动也不能通过劳动获得符合其市场价值的报酬(其工资需要与公务员“对标”),从而损失其工作效率和积极性。
  
  此次《条例》虽然让医师多点执业找到了法律依据,但也只是给医生与注册医院谈判的一些底气罢了,并不能从根本上解决医院与医生之间的体制性矛盾。医生依然是“单位人”的编制身份,试想公立医院的院长们打心里会让自己的医生“脚踏几条船”“吃着碗里想着锅里”吗?何况“多角关系”的责任还不好处理,毕竟医生的编制还在自己的医院里,“多点执业”让医生里外不是人。其二,“多点执业”只是唐僧把控制孙悟空的紧箍咒松开了一点,而解放医生、让医生成为“社会人”的“自由执业”才能让医生资源发挥真正作用,医生自由执业是世界通行的办法,深圳作为全国改革的前沿,为什么不能在这一重要而关键的改革上做出真正的突破呢?
  
  从国外经验来看,即便是在公立占主导地位的英国NHS(英国国家医疗服务体系)体制下,其90%的基层医疗服务是由自由执业的医生开办私人诊所承担的,而如此庞大的医疗体量也仅仅需要占政府10%的医疗支出来对其购买服务。
  
  因此,即便是有了法律可循,通过医师“备案制”的多点执业来解决医疗资源分布不均的问题是杯水车薪,效果有限,更不鼓励医生下基层。根本的办法还是要让医生自由执业,医生自由执业是解放医生唯一办法,政府需为医生自由执业创造条件,让市场来决定一个医生的价值。
  
  分级诊疗靠强推?
  
  此次《条例》中,试图通过允许大医院限号、强制社区首诊等举措推行分级诊疗制度。
  
  但从国外经验来看,分级诊疗不是一项制度,而是医疗服务体系的一种良性状态,而这个状态形成的基础在于放开医生自由执业。无论是英国还是德国,都没有专门的法律将分级诊疗作为一个制度,而英国、德国之所以有分级诊疗的结果,其基础是有开放、竞争的医师自由执业和以私立诊所为主的门诊医疗机构,医疗机构的功能分级以及患者的就医取向,都是长期自然形成的结果。
  
  病人是跟着医生走的,要形成分级诊疗状态,前提是有一个医生资源合理配置的状态,而这个状态形成的基础在于放开医生“自由执业”,并给予医生开办诊所的政策支持。如果没有医生“自由执业”,没有开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系,在政府垄断的公立医疗体系和医生“单位人”制度下,分级诊疗不可能实现。
  
  在计划经济体制下,分级诊疗之所以可以实现,是由于对医疗资源配置的高度管制,同时也导致医药资源极度缺乏下的不公平配置和不公平享受。而在市场经济的今天,对医生自由流动的限制与社会办医恶劣的生存环境成为分级诊疗状态无法实现的主因,而市场经济体制下的分级诊疗状态,必须通过市场化的管理制度来形成,那就是让医生“自由执业”,让市场来配置资源,让市场来决定价值,走计划经济的回头路显然是行不通的。
  
  而另一个认为强推分级诊疗事与愿违的理由在于,新一轮医改以来继续坚持并进一步强化了行政管制:强制基层医生用药范围、强制实行收支两条线、强制基本药物招标、强制药品零差率销售等。本意是好的,破除医院、医生的逐利机制,让医生“旱涝保收”。但在实际执行过程中,这些政策却动摇了医生提供医疗服务的积极性。“逐利”是人的本性,是发展市场经济的常识,正因为“逐利”才有了充足且物美价廉的商品和服务。不允许“逐利”违背了人性、违背了客观规律,在以不能“逐利”为前提出台的政策之下强推分级诊疗,其结果必定是医生没有积极性下基层。
  
  当前有一种认识,说“小病进社区、大病进医院”,这是一个非常“要命”的伪命题。何为“小病”?何为“大病”?极其普通或不明显、不典型的症状的“小病”也可能是“大病”,误诊或错诊所带来的结果是难以估量的,这就决定了首诊医生必须是有经验且高水平的医生,他们才有资格作为基层医疗的守门人,从国外经验来看,守门人的职能都是由医生个人诊所来承担的,医生依靠医术建立个人品牌,医生口碑决定患者的就医取向,政府通过购买医疗服务来保障患者的健康权益,而这一切实现的前提依然是解放医生,让医生成为“自由执业者”。
  
  治理回扣靠严惩?
  
  《条例》中还规定,医务人员不得向患者或其家属推荐非处方药品、保健品、非医疗用品并以此违规收取第三方提供的各种形式的报酬。
  
  回扣行为发展到今天,已成为以情感为纽带的极其隐秘的活动,严惩医生违规收受“第三方报酬”只不过是一把悬在头上的达摩克利斯之剑,其恐吓作用远大于实际作用。治理问题必须找到根本原因才能对症施药,药品回扣的根源在于:
  
  第一,医生由于受到事业编制的限制,其工资需要对标“公务员”,而不能光明正大地获得与其价值相符的薪酬。
  
  第二,医院受到“公益性”“不能逐利”等计划经济观念的“绑架”,也不能光明正大获得经济收益。同时,有关部门从政策上禁止医院获利,即不允许医院进行药品加价实行零差率销售。
  
  这样问题就来了,既然不允许医院和医生公开获得经济收益,那么就必然倒逼医院和医生用其他方式暗中攫利,这是一个“相互消长”的动态过程,因为如果允许公开获利,那么谁还愿意去做见不得光的事情呢?医院怎么会用100元去采购市场价为10元的药品呢?有关部门企图禁止医院获利,但结果是倒逼更为严重的暗中攫利,零差率政策即是如此,砍掉了明面上的15%,但丝毫没有触及药品中标价中占比更大的回扣,并且医生拿回扣还无损医院利益,造成药品回扣从大医院向基层蔓延,严重泛滥。由于药品回扣行为处于暗处,不容易监管,现在又用“第三方报酬”来给回扣当遮羞布,没有监管的动力,在回扣的刺激下,大处方、滥用药可能愈演愈烈。
  
  因此,治理药品回扣之道在于放开医生“自由执业”,让医生通过市场竞争获得与其价值相符的报酬,同时放开对药品价格的不当管制,建立让医院、医生从节约成本中获得收益的机制,提高医院降低药品采购价、医生处方合理药品(非回扣药)的动力,从而逐步减少大处方、滥用药的发生,患者将最终获益。

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