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医政理念与机制的变革(2016.10-6)

2016-11-22 09:55:27 | 来源:中国卫生 | 分享
  
  
  文/王 岳
  
  我国关于医政管理法律制度已经严重滞后于现今社会医疗机构和医师执业现状,在《执业医师法》修订进行中,《医疗机构管理条例》迟迟没有修订意向的大背景下,深圳经济特区,根据自身特色制定了我国第一部地方——《深圳经济特区医疗条例》也许会为中国医改法治化开了个好头。与之前的征求意见稿相比虽然有些遗憾,感觉立法者还是过于审慎保守,但颇为欣喜地是新法仍然有很多突破性立法,深圳已经启动一场医政理念与机制的变革。
  
  医疗条例遗憾有二
  
  一是卫生占财政的具体比例没有实现法治化,未能践行预算法治精神
  
  原本征求意见稿应该是国内第一部具体明确市区政府卫生支出在地方性财政支出总额中具体比例的地方性立法。政府在卫生领域的财政投入不足是医疗行业和社会各界的广泛共识。但是一直以来,我们并没有真正从立法的角度将这一政府责任落实到具体的法律条文中,而往往是在政府的政策文件中明确,这就使政策责任在落实过程中往往大打折扣。将政策财政责任明确规定在法律条文中,是立法机构践行法治精神的具体体现。伴随着《中华人民共和国预算法》2015年1月1日正式实施,一个重大突破是预算理念的变化——过去,仅仅把预算当做政府分钱的工具,现在预算变成约束政府行为的一种制度安排。预算的功能不仅是分钱,还要规范政府收支活动、约束政府行为,体现了一种法治理念。但是,正式颁布的《条例》将卫生占财政的具体比例删除,可谓最大之遗憾。
  
  二是“手术后悔期”和“病历复印等待期”均被删除
  
  在以往很多医疗纠纷都源于患者在签署知情同意书时,医师没有做好充分的沟通与宣教,甚至很多医师都认为签字就是个程序问题,是不得不签的。而许多择期手术,医师并没有给患者及其家属预留出充分考虑的时间。实际上这为日后的医患关系埋下了隐患。原本征求意见稿设定了“手术后悔期”,即实施择期手术的,医疗机构应当至少提前一日告知患者及其家属。这样患者或家属就可以有充分的时间去思考是否做手术,选择哪种手术方案。
  
  最大的突破是什么
  
  一是设立医疗机构的主体突破性得到大幅度放宽
  
  根据《中华人民共和国执业医师法》规定,申请个体行医的执业医师,须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年,并按照国家有关规定办理审批手续;未经批准,不得行医。而关于下发的《医疗机构基本标准(试行)》也规定,诊所、卫生所(室)、医务室至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师。于是,很多地方卫生行政部门在把握设立个体诊所时,一般把设立申请人限定为“必须具备执业医师(临床、中医、口腔)资格;从事同一临床工作且注册满5年”。而此次《条例》规定,公民、法人或者其他组织可以在特区申请设立医疗机构。可见,《条例》将申请人与职业者分离开是正确的,这样才能更大的调动社会各方面人士和力量参与到卫生事业中。《条例》同时还明确,被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构负责人,或者被吊销执业证书的卫生技术人员不得担任医疗机构的法定代表人(主要负责人),这也是非常必要和及时的。
  
  二是突破性放宽多点执业条件,可以合理分流患者,满足不同需求
  
  在北京、浙江相继放开医师多地点执业后,此次《条例》也明确规定,已取得医师资格证书但未取得医师执业证书的医师在深圳经济特区执业,应当向深圳市医师协会办理执业注册;已取得医师执业证书的医师向市医师协会变更注册或者备案后,可以在其注册或者备案的医疗机构执业。可见,深圳市医师的多地点执业得到了立法确认。
  
  实际上,在英、美等国家,医师兼职是司空见惯的事,约80%的医师有在两家以上医疗机构坐诊。尽管许多发达国家的医师兼职是合理合法,但仍须在严格的管理制度下执业。相信深圳的医师多点执业会打破医改僵局和公立医院的人力资源垄断现状,更为重要的是在调动医务人员积极性的同时,让医师根据患者的经济承付能力合理分流,以满足不同患者的医疗需要,做到各方满意。
  
  三是突破性要求量化门诊医师接诊量,推进医疗资源的最佳配给
  
  此次《条例》还突破性地规定,医疗机构应当依据门诊医师类别和专业的特点安排每日接诊患者人数,保障每位患者的合理就诊时间。市卫生行政部门必须制定门诊医师接诊量的具体标准。这将用量化标准统一解决目前三级医疗机构门诊数量太多,接诊时间果断的弊端。但遗憾的是,原本征求意见稿规定的“二级、三级医院的专家和专科预约挂号应当优先安排基层医疗卫生机构、全科医师转诊的患者”,被删除了。其实,原来的规定会更有利于患者下沉到基层,让基层医疗卫生机构和医务人员发挥守门人的作用,合理分流患者,力争小病不出社区。
  
  病历的复印对于很多有医疗纠纷的患者而言可谓一件大难事,因为往往医疗机构不会非常痛快地把病历复印给患者。其实,这反而增加了患者对医疗机构和治疗行为的猜疑。甚至于很多患者会怀疑医院是否在拖延,以便篡改病历,这反而使很多小纠纷演变成为大纠纷。征求意见稿相关规定的进步性体现在:首先,没有将病历严格区分为主观病历和客观病历,避免没必要的互相猜疑;另外,还设定了“病历复印等待期”,可谓一大进步,例如规定,患者或其继承人依法要求查阅或者复印、复制病历资料时,医疗机构应当在一个工作日内按照患者或其继承人的要求提供已完成的病历资料复印或者复制服务,并加盖与原件相符的印章;未完成病历资料应当在规定时间内完成,并于完成后的一个工作日内向患者或其继承人提供。遗憾的是,这两项制度的相关规定均被删除。
  
  四是突破性增加了人民调解和仲裁两种救济途径
  
  《条例》规定,医患双方发生医患纠纷,应当选择下列4种合法途径解决:自行协商;向医患纠纷人民调解委员会申请调解;向深圳医患纠纷仲裁机构申请仲裁;向人民法院提起诉讼。但是,非常遗憾的是《条例》规定,人民调解组织、仲裁机构以及人民法院不予受理的医疗纠纷,当事人可以向卫生计生行政部门申请行政调解。也就是将人民调解和仲裁设定为行政调解的前置程序额,这显然有回避“医疗纠纷”的嫌疑,实际上卫生计生行政部门应当比人民调解和仲裁机构更为“专业”的部门。
  
  五是突破性建立了医疗机构和医师不良执业的累积积分制度
  
  《条例》规定,卫生计生行政部门对医疗机构和医师不良执业行为分别实行累积记分制度,累积记分具体办法由市人民政府另行制定。征求意见稿中还明确规定了细则,例如,医疗机构在一个记分周期内累积记分达12分时,予以警告,其法定代表人(主要负责人)应当参加卫生行政部门组织的法制培训并通过考核;而对于医师,在一个记分周期内累积记分达16分时,应当吊销其执业证书。不良执业的累积积分制度,无疑是对《医疗机构管理条例》和《执业医师法》中行政责任的细化和量化,会避免以往由于担心处罚过重而不处罚的现象。
  
  (作者系北京大学医学部卫生法学教研室主任)
  
  编辑 王朝君

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