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签约:杭州家庭医生的“主打戏”(2016.07-1)

2016-09-26 15:47:09 来源:中国卫生
  
  
  文/本刊记者 刘也良 特约记者 詹 雅
  
  签约的吸引力来自哪里
  
  浙江省杭州市柳营社区的边金梅老奶奶今年已经82岁了,2015年她因摔了一跤骨折,住进了浙江省中医院。手术出院后,术后拆线、康复休养、去医院开药都需要人照顾,这让边奶奶和他的子女非常苦恼。
  
  好在边金梅是杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心的签约居民,自2014年与社区的全科医师蔡鸿鹏签约后,照护边奶奶的重任就落到了蔡鸿鹏肩上。考虑到边奶奶行动不便,蔡鸿鹏上门为她拆线,隔三差五蔡鸿鹏就给边奶奶打个电话,问问身体恢复的怎么样,如果边奶奶有什么需要,即使已经下班,蔡鸿鹏也会赶到边奶奶的家里去。
  
  蔡鸿鹏把边奶奶照顾的如此之好,以至于边奶奶经常跟他开玩笑地说:“要不你当我的孙子吧。”
  
  现在在杭州市,像边金梅奶奶这样的例子已经并不鲜见,但当初实现起来可不是那么容易的。
  
  现实是,老百姓已经形成了有病到大医院就诊的习惯,这种习惯是如此坚不可摧,要想凿开一个缺口非常困难,很多家庭医生上门签约居民都吃了闭门羹。
  
  为此,杭州市的家庭医生签约实际上是从诊室签约开始的:职工医保签约的,转诊到上级医院门诊起付标准便宜300元,城乡居民医保签约的,当年度的门诊起付标准减免,如果转诊到上级医院,个人负担比例跟在社区是一样的,这样,只要签约,自付费用减少了,初期确实对签约起到了很好的引导作用。
  
  但大家很快发现,这种优惠并不能解决根本问题,政策在实践中甚至“跑偏”。有的签约居民仍然不信任基层,签约更多的是为了能挂到大医院的专家号,而且如果老百姓“觉得自己病重”,“也不在乎那300元”,还是首诊到大医院,因此,提高基层的专业服务能力,能解决老百姓的燃眉之急,就显得尤为重要。
  
  为了达到这个目的,这几年来,杭州市卫生计生委基层处几乎承包了委里的会议室,利用周末时间,不停地对社区全科医生进行了大量培训,“把清创缝合等老百姓急需的医疗技术重新捡起来”。
  
  目前,杭州市社区卫生服务中心都与大医院建立了技术服务联系,大医院专科医生到社区与全科医生联合坐诊,“大手拉小手”,通过转诊绿色通道,为老百姓组团服务,杭州市还建立了高血压、糖尿病等慢性病首席医生,解决慢性病问题。
  
  这样,不仅可以为居民提供基本服务,还能为重点人群提供延伸服务,公共卫生和健康管理也更能为居民接受了,签约也就更容易了。
  
  以家庭病床为例,杭州市是一个老龄化严重的城市,老年人的医疗是个大问题,过去到大医院住院,不仅老人麻烦,家人也都吃不消,杭州市规定,签约居民建立家庭病床,医保参保人员享受医保报销,医生、护士上门为患病老人提供导尿、褥疮管理等服务,这可解决了老年患者的烦恼。
  
  签约服务费用来干什么
  
  签约医生的积极性首先来自于收入的增长。
  
  杭州市设立了签约服务费,初期每签约一个人,社区医生就能多收入108元,在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心,2015年数量最多的团队共签约2000人,医生个人年收入增加了6万元。
  
  对于签约服务费的含义,目前各地理解有所不同,杭州市认为,签约服务费是专门给医生开展签约工作的劳务补贴,是为了撬动改革而为家庭医生提供的绩效工资以外的收入,“如果从原有的公共卫生经费等拿出一部分,医务人员收入没有增加,没有动力。”杭州市卫生计生委基层处处长周华说。
  
  为了鼓励签约医生开展个性化服务,杭州市对一些服务项目进行了调价,开展签约服务之后,签约医生的收入得到了一定增长。
  
  如果说签约服务费更多的体现了政府担当,那么打破区域限制,自由竞争,通过市场的手来实现优胜劣汰,才是调动家庭医生签约服务动力的长久之计。目前,杭州市采取的是“谁的服务更好,能力更强,吸引的病人就越多”,因此很多家庭医生开始努力提高技术、改善服务,争取自己的签约人群不被别的医生抢走。
  
  这种主动在培训上体现的尤为明显。过去,医疗领域内的培训一直在做,尤其是签约服务开展之后,但签约医生主动学习的欲望激发是个难题,“接受培训的医生不情不愿,因为少看了病人,影响了绩效,去了也不认真学。”杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心主任蒋天武说。
  
  签约服务展开竞争后,家庭医生对业务能力提高有了积极性,主动参加培训。“现在每次报名培训的人都多于名额,我们实行筛选,签约服务做得好的才能去,把人才培养和签约考核挂钩。”杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心主任范敏华说。
  
  不过,在签约医生眼中,他们最大的动力还是签约服务后,自己的技术劳务价值得到了认可。
  
  在这件事上,闸弄口街道社区卫生服务中心的张圆圆医生深有感触。
  
  张圆圆有一个签约病人,病情不严重,但是刚签约时,他不信任张医生的能力,坚持要求转诊,张圆圆没有硬顶,而是顺利帮他挂到了大医院的专家号,但是在病人走之前,张圆圆详细告诉了他病因是什么、怎么治疗。这名患者去了大医院几次后发现,张圆圆和大医院专科医生的说法差不多,用药也差不多,后来,他对张圆圆说:“以后我就在你这里拿药,不去大医院拿药了。”
  
  服务包急需细化
  
  目前,家庭医生签约服务的整体框架已经搭起,但很多社区医生发现,随着签约居民的增多,如何提供真正个性化服务正在成为首要问题。
  
  就疾病来说,发热门诊目前在社区还没有设立,眼科、乳腺科、甲状腺科、骨关节病等上转患者比较多。
  
  以乳腺疾病为例,作为社区人群的高发疾病,没有纳入公卫服务项目,但人群危害性很大,签约后应当为服务对象提供后期康复、饮食调理、中医抗癌治疗、情志管理等,“但乳腺疾病没有服务标准和体系,空白急需填补。”蒋天武说。
  
  从人群上来说,在这个分众化的时代,分层管理的要求也越来越高。“慢病中的癌症患者、婴幼儿、孕产妇管理都不一样,急需梳理。”范敏华说。
  
  尤其是健康人群如何签约难上加难。张圆圆在签约的第二年流失了200名签约人,很多都是健康人群,对于这些人来说,“签约感受度不深。”张圆圆说。
  
  这样的变化对各社区卫生服务中心的管理也提出了更高要求。“如何让家庭医生统筹兼顾,提高工作内涵成为难题。”范敏华说。签约服务开展后出现了两个突出问题,一是一些医生只干签约,对政府公益任务有所忽视;二是随着服务难度的增加,同样的签约服务费,为了省力,医生肯定愿意签健康人群。
  
  因此,2016年,杭州市的考核指标在原有基础上加入了两个新指标:转诊率达15%以下,就诊率达50%以下,要想达标,就必须签约一定数量的患病人群。各中心也进行二次考核,把签约服务和其他工作任务捆绑考核,对费用进行细化,比如普通人群80元,老年人200元,让医生自己选择,“通过这样的内部结构调整,鼓励大家管理好中老年人、慢病人群等重点人群。”范敏华说。
  
  家庭医生的短缺
  
  随着签约服务要求的不断提高,另一项关键问题也随之而来:家庭医生,尤其是高水准、能独当一面的家庭医生太少。要想实现全覆盖,必须解决人力问题,保证服务质量,提高老百姓的获得感,使好不容易建立起来的信任关系得到稳固。
  
  “签约家庭医生技术要求高,内外妇儿各科都要有基础,心电、B超等检查都能操作。”蒋天武说。
  
  除此之外,家庭医生还要有较强的沟通能力、管理能力、组织能力。各项服务费用是整体交给医生团队的,医生作为团队负责人要通过内部分配进行管理。这样的全能人才在社区可以说是“凤毛麟角”。
  
  在这种情况下,基层医生无法专心做签约服务。目前,我国的社区卫生服务中心除了要完成自己的工作外,还要承担起辖区内各种各样的其他任务。“与英国的全科医生不同,我国的社区卫生服务中心跟居委会一样,全都往里装。”范敏华说。
  
  因此,各中心空编运行就成了一种常态,不停地对外招聘又招不到人就成了一种无奈。
  
  目前,社区卫生服务中心补充医生有3种来源:
  
  第一,医学院校临床本科专业毕业生相对容易招聘,但由于我国全科医学的学科建设不足,培养不够,这些人知识薄,动手能力差,主要精力放在毕业后再教育,但再经过3年规培,培养周期长,无法解决短期的社区人员紧张的压力。
  
  第二,从二级及以上医院招聘有经验的人,但招不到,“大医院也缺人,谁会放弃大医院的条件到社区?”而退休人员也面临这个问题,更何况还有社会资本的诱惑,而且他们以专科为主的诊疗方式到了基层也未必适应。
  
  第三,目前,各社区还希望招收到通过“5+3”规培模式培养出的全科医生,但这些人基本不来,“一是政策没有向基层倾斜,比如解决不了住房问题,二是很多大医院现在也设立全科医学科,这些人肯定愿意去大医院。”范敏华说。
  
  为了解决人手问题,目前杭州市各中心把化验室、药剂科等其他科室人员都调动起来帮忙,在闸弄口社区卫生服务中心,签约服务费的70%给医生团队,20%给签约服务考核人员,10%给管理人员,促进其他科室为医生、护士提供支撑。
  
  正是考虑到这些问题,杭州市并没有把签约数量考核的那么严格,就是要让家庭医生与居民签一个,坐实一个。
  
  “对于签约医生来说,如果只是走过场,那么一个团队签约2000人一点问题没有,但就现实而言,如果真正管理起来,其中有一半属于老年人、慢性病病人,医生肯定忙不过来,服务必定做不深。”蒋天武说。

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