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江苏大丰:家庭医生进村了(2016.07-3)

2016-09-26 15:44:47 来源:中国卫生
  
  
  文/本刊记者 刘也良 通讯员 杨维平
  
  江苏省盐城市大丰区,有60万农村人口,其家庭医生签约服务的逻辑思路是:通过检查项目打包优惠吸引村民签约,再通过检查结果的个性化解读开展健康管理,并据此收费,通过健康管理潜移默化提高了老百姓对医疗服务技术的认可,体现医务人员的劳务价值,获得合理报酬和职业自豪感,最终建立自愿、平等、利益最大化的契约关系,实现分级诊疗等多种医改目标。
  
  打个服务包,告诉他里面有什么
  
  在老百姓看来,基层医疗服务并不能解决自己的特殊问题,久而久之,对基层服务越来越淡漠,免费却不受欢迎。
  
  大丰区在做家庭医生签约服务时,就意识到基本服务是基础,但重点是个性化服务,只有满足百姓个性化服务需求,其他服务才能水到渠成。
  
  个性化服务不是国家购买的基本服务,而是根据百姓需求提供的付费服务,比如上门巡诊、服务不分上下班时间、根据个人病情需要量身定做诊疗方案等。
  
  但个性化服务项目很多,“如果一个个跟村民解释,他们不懂,你给他打一个包,告诉他们里面有什么,他们就接受了。”大丰区卫生计生委主任徐向东说。
  
  因此,大丰区采取的是服务包模式,服务包分为初级包、中级包、高级包,中级包和高级包又细分为慢阻肺包、儿童包、高血压包、糖尿病包、体检包等。
  
  这些服务包根据村民健康意识、经济条件、医疗需求的不同,而服务不同、价位不同,老百姓根据自己的需要进行选择。
  
  除了个性化服务包外,大丰区还设计了一个基本包提供基本服务,不管签约与否,村民都可享受到免费的服务。
  
  大丰区规定,购买初级包就可以享受基本包的服务,购买中级包可以享受初级包的所有服务,以此类推,这样,基本服务就与个性化服务结合了。
  
  基本服务和个性化服务结合之后,健康管理服务上了一个档次。
  
  大丰区白驹中心卫生院院长潘苏铭说:“由于百姓为个性化服务付费了,自我保健意识增强,以前老百姓不愿意测血糖,现在自己主动来测,对服务包里包括基本服务的每个项目都会主动要求,这样,以前难做的基本公卫服务、健康档案管理也容易做了。”
  
  大丰区初级包中规定:家庭内只要有一人签约,其他家庭成员也可以享受健康状况评估服务,还可以享受血常规检测两人次或在村卫生室诊疗只收取诊疗费个人负担部分费用等。
  
  这种个体签约和家庭签约相结合的方式,“签约人和家庭成员之间,在个性化服务方面是不同的,体现签约与不签约的不同,但在一些优惠方面又有相同之处。”徐向东说,而且家庭成员多为健康人群,生病次数少,不会造成医疗资源的过度使用。
  
  至此,服务包就将大部分老百姓的需求满足了。
  
  根据医养结合的大趋势,2016年,大丰区对老年人服务包进行了分解和细化。
  
  检查与技术的关系很微妙
  
  好的服务不收费难以持久,但大丰区的村民并不算富裕,如果价格相对高,他们无法接受,怎么办?适度让利,但如何让利是需要技巧的。
  
  “我们参照物价收费标准,将服务包里项目的费用一项项加起来,去零存整,以糖尿病中级包为例,个性化服务应收取费用255.2元,新农合报销60元,实际收费195.2元,减免后,村民自付100元。”杨维平说。
  
  但优惠让利的难点在于,村民对于技术劳务价格没有直观感受,他们认为检查项目才是实在的,是自己见得到、摸得着的,因此,大丰区是把检查项目与技术劳务项目捆绑在一起做的。
  
  仍以糖尿病中级包为例,除了“无形的”技术服务外,还为签约村民提供每月免费检测一次血糖,每年免费检测一次肾功能、一次心电图、一次眼底,单是这些“有形的”检查项目,如果一项项做,总费用远超村民自付的服务包费用。
  
  记者在大丰区采访时发现,很多村民对此感受最深。窑港村村民肖天存说:“现在不仅免了我的诊疗费,药品种也多了,而且验血、心电图这些检查每年都可以做,每月还给我测血糖,实惠了。”
  
  而这也就是为什么在大丰,保健体检包受到了很多村民的欢迎。大丰区白驹镇洋心居委会村卫生室村医唐秀琴说:“如果不签约,做这些体检项目300元都不够,现在签约后,只需要200元。”
  
  这是不是使医务人员回到了靠检查过日子的老路?大丰区在设计服务包时就意识到:检查项目只是引子,实际上还是技术服务。
  
  通过检查项目吸引村民签约后,村医要通过检查得出的结果,指导村民就诊、吃药,把病情控制住,不然老百姓不会满意。“帮村民控制住病情后,他们就越来越认识到服务的重要性,对医生的依从性也有所提高。”窑港村村医刘慧芬说。
  
  大丰区发现,这种检查项目优惠的方式在城市推行比较难:“市民要求高,医保政策对社区有倾斜但是不到位,而且市民获得检查项目的渠道、方式太方便了,这与村民是完全不同的。”大丰区城西社区卫生服务中心主任周小丰说。
  
  大丰区这种打包优惠模式经过详细严谨的经济学测算,但价格不能背离价值成本,不能以牺牲医务人员劳务价值为代价,因此,接下来医疗服务价格必须进一步探索科学合理的动态调整,引导社会尊重知识技术劳务价值,只有优质优价,签约服务才能长久。
  
  卫生院是可以背靠的“大树”
  
  村民另一个担忧是,如果病情加重了,能不能方便快捷的转诊。
  
  因此大丰区明确规定,签约服务表面上是家庭医生与村民签约,村医是服务提供主体,但村医不能单干,得有支撑。
  
  比如,检查项目在签约服务中有着重要作用,但是村卫生室很多检查是做不了的,因此,大丰区把卫生院纳入到签约服务中,这一点大丰区的优势是,一直以来都实行的乡镇一体化管理。
  
  卫生院配有彩超、生化仪等村卫生室没有的设备,卫生院的健康管理团队构成更加丰富,可以为村医提供技术支撑,定期进村开展巡回医疗、检查检验和健康管理。
  
  在远程诊疗方面,村医能够与大丰区人民医院各科室建立视频连接,由大医院医生对病情不稳的患者提供诊疗方案。
  
  那么,病情较重的患者,需要转诊怎么办?大丰区采取的是层级转诊,病情严重先转到乡镇卫生院,再转到区级医院,如果通过远程会诊确实需要跨级转诊,县级医院也为此建立了转诊绿色通道。
  
  而所有这些服务,只有签约村民,才能享受医保报销待遇,比如开展远程会诊收费30元,签约居民自付50%,另外50%由新农合报销。
  
  大丰也考虑到了上级医院和乡镇卫生院支持签约服务的积极性问题,为此,大丰区规定,根据乡镇卫生院和村卫生室承担任务的不同分配签约收入,目前,卫生室占比70%,30%归卫生院,远程会诊费用全部给上级医院,调动专家积极性。
  
  为吸引签约,村医努力提高技能
  
  通过服务包模式,大丰区村民签约的积极性提高了,而且愿意为此付费,医务人员工作积极性调动起来就“有干劲儿了”。
  
  由于服务包受到村民的欢迎,签约越多收入也就越高,因此,大丰区各地的村医签约动力明显增强,很多村医看到其他村的村医签约比自己多,“眼红”,窑港村村医刘慧芬近两年来签约人数不断上升,2015年收入已达到7万多元。
  
  村医的服务也得到了认可,刘慧芬说:“以前为村民服务,他们不听,签约后,有什么事都来找我,让他们少吸烟、少喝酒也都有效果了。”
  
  为了更好的吸引签约,村医努力提高自己的服务水平。大丰采取的是务实进修模式,村医到上级医院脱产学习,学习期间原有收入不降低。而且大丰区村卫生室采取集体办医,每个卫生室不少于2人,采取村卫生室整体签约,这些村医既经过了全科医学培训,又有自己的专科方向,既有分工,又相互合作,这样一名村医外出学习,团队其他人帮忙服务,不影响村民的利益。
  
  “我们不是传统意义上的乡村医生,很多人取得了乡镇执业助理、国家执业助理、执业医师资格,而且都取得了全科医学培训的合格证书,层次比村医高,家庭医生签约关键要靠医生的服务能力。”徐向东说。
  
  但这并不是说签约数量能够突飞猛进,因为大丰区实行的是在一定区域划分基础上的有序竞争、自愿签约,如果服务不好,村民就可能流失,再签就要难上加难,因此,很多村医虽然争着抢着要人,希望扩充自己的团队,这样才能提供更多的服务,但是在人员紧缺、能力有限的情况下,很多村医也并不敢盲目提高签约数量。
  
  目前,大丰区开展签约的村卫生室每个村医的平均签约户数为100户~120户,进入临床治疗的高血压患者占41%,糖尿病患者占63%,这样才能保证服务质量。刘慧芬说:“250户是极限了,有的住得远,最远的十几里路,上门服务光在路上一个来回要40分钟,我们这里3名村医,一个返聘,一个规培生,根本忙不过来。”
  
  也正因如此,大丰区在签约初期采取的是“四不”举措:不下指标,不定时间表、不单独考核、结果只奖不罚。
  
  但无论如何,通过服务包签约服务模式,大丰区的村医保护了自己的收入来源,有能力应对激烈的市场竞争,而且应对这种竞争靠的是自己的服务能力。“保护和稳定医疗市场是基层医疗卫生机构生存发展的长久之计,但这更多的要依靠市场竞争,有竞争才能提高服务、才能降价,这是客观规律。”徐向东说。

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