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绝非简单回归自主采购(2016.05-8)

2016-06-30 09:51:54 来源:中国卫生
  
 
  文/高解春
 
  允许公立医院单独或组团采购,建立医院与生产企业直接交易的互联网平台,按照招采合一、量价挂钩的原则开展药品采购工作。实际上折射的仍然是公立医院药品采购主体、模式、药品降价的目的和降价后利益分配的原则等问题。
 
  过去,我国公立医院作为药品采购主体,直接进行药品采购,政府只对药品零售价进行审核,药品加成率无制约。在药品加成是医院主要补偿渠道的体制下,医院“只进贵的,不进对的”现象屡禁不止,医院药品加成率高达30%以上也并不罕见。于是,各级政府纷纷出台省市级集中招标制度,其招标和交易平台的操作者是政府卫生行政部门。尽管进行单一供应商承诺、低价竞标、双信封制等积极探索,但卫生行政部门不是医院药品采购主体,即不能定量,也不能签订采购合同。这种招标者不采购、采购者不谈价,量价效应分离,结果频频出现政府中标价高于医院直接交易进价、药品供应商“贴着政府核定价格的玻璃天花板投标”、低价药物中标后不生产、政府中标药物医院不进货、医院与供应商二次议价、社会和患者抱怨药品集中采购老百姓没有享受实惠。这次国家发改委颁布的公立医院采购机制改革,强调了公立医院的采购主体、招采合一、量价挂钩,其究竟应该如何做?
 
  集中采购,又称团购,就是消费者联合起来,在保证质量和服务的前提下,获得相对较低的价格,其原理就是“量价效应”,就是在单一供应商承诺、交易成本降低的同时,供应商通过薄利多销、量大价低原则让消费者得实惠。这被认为是防止市场暴利,克服消费者盲从、抑制消费泡沫的现代购物模式。过去世界卫生组织采购艾滋病免费赠送药物、上海市疾病预防控制中心长期集中采购免疫接种疫苗等,都采用定点生产、质量保证、集中采购、价格低廉。这些成功的药品集中采购的案例,都具有药品集中招标和药品采购者主体一致,先定量后招标,量价效应明显的特点。
 
  关于药品采购的主体,无论2003年国务院出台《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试点)》和2009年原卫生部等六部委的《医疗机构药品集中招标采购工作规范》,都明确规定药品集中采购的主体是具有独立采购和支付法人资格的医疗机构。因此,调动公立医院主动降低药品价格和采购质量保证、价格低廉的积极性是本次药品采购机制改革的要点。其实,近年来,各地积极推进破除以药补医机制、药品零加成、以提高劳务价格为核心的价格体系调整、医保支付改革等涉及补偿机制的改革,为药品采购机制改革创造了良好基础。
 
  公立医院集中采购机制改革中,其集中采购组织和交易平台建设是关键,在互联网思维下,若干组织主导和基础工作必须落实:一是组织和健全药品集中招标采购管理机构和工作机构:二是建立以互联网为载体的非营利性采购交易平台;三是采购交易全过程的监督管理和信息公开。必须改变目前卫生行政部门直接招标、物价局定价,而真正具有定量定价能力的医院不能报团谈判、也不参与招标定价的现状;必须改变招标价格居高不下,老百姓药价虚高依旧的问题。近日,各地纷纷探索有基本药物支付能力的医保局牵头组织和搭建交易平台或医院集团。办医主体联合属下医院二次议价,虽然解决了医院采购和政府监督的两权分离、职责明晰的问题,但如何实行招采合一,量价效应?采购平台如何结算?还有许多需要研究和解决的问题。
 
  最后,无论是上海市试点的第三方联合谈判为核心的GPO(集团采购模式)采购,还是重庆市、广东省的以互联网和信息化为载体的药品交易所或药品交易平台,药品集中采购后,在药品进价相对低廉后产生的成本空间,如何正确引导、合理分配,是药品采购机制改革成功与否的试金石。笔者曾多次撰文强调:患者得益、补偿完善、良性激励是药品采购改革的宗旨。集中招标采购,最后一定要让患者的药费有所下降,任何只顾及医院和药品供应商企业利益再分配、政府与医院收支平衡而患者药费没有明显下降的模式,是违背药品招标采购机制改革的初衷。同时,也不能因为不同医院因量价效应不同而造成药品“同城不同价”的乱象,必须建立以集中采购、实际中标价格为基础的药品价格动态调整机制。而药品零加成和药费下降后的医院补偿,应当通过政府投入增加、调整劳务价格、医保支付改革结余留存等渠道进行完善。
 
  综上所述,笔者认为,药品招标采购机制改革,绝不是简单的回归医院自主采购,也不是在政府招标基础上鼓励医院二次议价,而是必须遵循集中采购、量价效应原理,建立以互联网为载体的非营利交易平台,在药品监督和质量保证的基础上,药品供应商在得到单一货源承诺后,提出不同团购量的价格梯度。各地医保、医院集团、办医主体、医院自主抱团根据自己的采购量,获得较低价格。同时,在一定区域范围内,参考进价,根据“同城同价”的市场原则,结合药品零加成改革,制定让患者明显受益的药品零售价;医院仍可通过政府投入、医保支付改革、劳务价格调整等获得合理补偿;医务人员因药费控制、合理用药通过绩效考核在薪酬核定、绩效工资中得到有效激励。如此药品采购机制改革,才能达到医药费用合理,医院良性补偿、医务人员积极性有效激励的理想目标。
 
  (作者系复旦大学医院管理研究所所长)
 
  编辑 王朝君

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