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建立公平可及的医疗新秩序(2016.04-9)

2016-06-30 09:28:12 来源:中国卫生
  
 
  文/ 马 进
 
  最近北京、上海等地发生的“黄牛”倒卖专家号事件,从表面上看似乎仅是少数人不守法、医院监管不到位导致的偶然事件。但事实上,这一事件所涉及的深层次问题却复杂得多。为什么此类事件屡禁不止?为什么号贩子甘愿违背社会道德的底线获取不义之财?为什么有些人会认为,倒卖的价格才真正反映了专家的市场价值?深挖这一事件的根源,不难发现,它涉及我国公共医疗卫生体系的管理办法、补偿机制,有限的公共医疗资源配置方法以及医改的道德价值取向。是依靠经济的、无形的、市场的手段,还是按照需要、可及与公平的原则利用有形的、政府的手来配置稀缺的公共医疗资源?是坚持人民健康利益高于一切的原则,还是追求经济收益?回答这些问题,有必要重申我国在医疗卫生领域的职责以及政府举办公立医院的目的。
 
  我国宪法第二十一条规定:“国家发展医疗卫生事业”,“保护人民健康”。按照宪法要求,我国建立起公立医疗卫生服务体系以及社会基本医疗保障制度。公立医院作为国家医疗卫生服务体系的重要组成部分,承担着保障人民健康的职责,并且是不以营利为目的的,它们承载着政府的公共职能。所有公民都可以通过公立医院享受必要的基本医疗服务。因此,政府举办的公立医院具有全民共享的属性。所有公民无论其贫富、老幼,都应该有均等的机会获得服务。公立医院应该按照患者需要的原则,为其配置医疗资源。
 
  另外,由于公民的健康需要具有不同层次,多数人仅需要健康促进、疾病预防以及初级卫生保健,少数人需要疾病的一般诊疗,更少数人才需要疑难杂症的诊治。因此,各级公立医院也是按照这一原则进行配置的。基层医疗卫生机构主要承担保障公民初级卫生保健的需要,是公民健康的守门人。二级、三级公立医院作为一定区域或省级、国家级医疗中心,为患者提供复杂疾病或疑难杂症的诊治,公立医院级别越高诊治疑难杂症的能力越强。三级公立医院还承担科研、教学任务。
 
  尽管我国公立医院系统的设计是合理的,然而一段时期以来,公立医院的管理、补偿以及运行却偏离了初衷,过多引入和使用无序的市场这支无形的手,进行公共医疗资源的配置,不管患者疾病严重程度,仅根据患者的意愿和支付能力,将稀缺的优质医疗资源配置给具有支付能力的患者。有序的医疗服务供给模式被无情地打破,一方面患者可以任意选择医院、医生就医,另一方面公立医院将无差异化的公共医疗服务差异化,赋予其不同的品牌与价格,如某医院某科全国第一、某医院擅长某专科、某专家全国第一、某专家擅长某科、某专家号、某特需专家号等,试图通过价格杠杆调整供需关系。想当然地认为这样做既可以增加公立医院的收入,又可以提高专家的收入,激励专家提供更多的服务,满足优质医疗服务的供需矛盾。然而,由于我国人口庞大,高收入群体迅速增加、交通便利,稀缺优质医疗资源无法快速增长,最终导致优质医疗资源的供需矛盾不断恶化,全国著名医院专家号一号难求的现象愈演愈烈,为号贩子借机获取不义之财培植了土壤。市场机制的运行破坏了政府所追求的公平性原则,低收入者无钱获得必要的优质医疗服务。
 
  从上述分析可见,为了从根本上解决号贩子问题,必须根据本轮医改所制定的既定目标,确保公立医院回归公益属性,建立有序的分级诊疗秩序,让基层医疗卫生机构承担起健康守门人的职责,同时发挥市场在配置多层次医疗资源中的作用,满足多样化的医疗需求。
 
  回归公立医院的公益属性,要求公立医院不以价格杠杆作为配置医疗资源的标准。对于任何经济收入的患者,只要从医学角度确实需要专家进行诊治,都应通过分级诊疗获得相应的专家服务。患者不能通过高支付自选公共医疗资源,公立医院不应该提供价格歧视的特需专家服务。医院根据患者的病情确定相应的诊治医生。专家的劳务报酬与患者收费脱钩,其收入应由政府或医保收入予以补偿。
 
  政府按宪法规定保障公民基本医疗需要,公立医院姓公的同时,还要放开社会办医,鼓励社会为那些有支付能力的人,提供多样化的市场性服务。这样不仅可以减缓公立医院的就诊压力,还能够满足市场多层次的医疗需求。
 
  在强调公立医院公共属性的同时,必须还要重建分级诊疗的新秩序,以确保各级公共医疗资源均能按其设计功能发挥相应的作用,科学合理配置医疗资源,杜绝三级医院过多诊治小病或无效治疗,确保“好钢用在刀刃上”,三级医院仅收治那些由基层医疗卫生机构转诊的疑难杂症患者。与此同时,基层医疗卫生机构根据患者的病情,小病就地及时诊治,将那些确需大医院诊治的疑难杂症患者转诊到相应的医院和科室。即使是在医疗资源配置最市场化的美国,其医院资源的使用也是要通过转诊来实现的。更不用说以政府配置医疗资源为主的英国。因为理论与实践都已证明,“基层守门,逐级转诊”是配置医院资源最高效的办法。
 
  只有按照上述原则,政府有形之手充分发挥作用,科学合理地配置有限的公立医疗资源,公平、可及、满足需要的基本医疗卫生服务体系才能建立并高效运行,投机牟利的号贩子才无可乘之机。
 
  (作者系上海交通大学公共卫生学院教授 )
 
 编辑 姜天一

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