健康报网首页

下一步方向:探索“精准救助”(2016.03-7)

2016-04-11 09:29:46 来源:中国卫生
  
 
  文/顾雪非
 
  医疗救助制度是基本医疗保障制度之一,是精准扶贫的重要内容。医疗救助的制度安排中,最核心的问题是医疗救助对象如何界定。救助对象的界定方法决定了医疗救助的制度定位,决定了医疗救助和其他保障制度的关系,往往也决定了医疗救助制度作用发挥的程度和医疗扶贫的精准度。
 
  政策迭代 问题仍存
 
  医疗救助制度最早于2003年和新农合同时推出,一并在农村开展试点。试点阶段救助对象主要界定为患有大病的低保、五保群体,他们参加新农合的保费由医疗救助资金支付。很多地方为医疗救助设置了病种限制,并有较高的起付线,救助比例也不高。“保险化”的救助制度设计后果可想而知,救助对象因为无力承担自付费用而无法利用医疗服务,具有一定经济能力的参保者反而更容易获益。
 
  随着“穷帮富”问题的凸显,多方对中国农村医疗保障制度的设计和实施产生了疑问。民政部和有关专家认为,问题出现的主要原因是医疗救助和新农合的制度缺乏有效衔接,而决定如何衔接的根本问题是医疗救助的制度定位。因此,自2007年开始,医疗救助的制度目标回归到确保低保、五保群体为主的救助对象就医时得到基本的经济风险保护,防止因经济困难而影响利用基本医疗服务。具体措施包括资助参合(保)、医保报销后给予医疗救助,并努力实现补偿和救助的一站式服务。除此之外,各地还通过临时救助的形式对于大额费用支出的困难群体(低保边缘人群)给予帮助。这是一种大病救助的形式,而且是除自愿购买商业保险外基本医疗保障制度中唯一的针对大病的制度安排。
 
  2012年1月,重特大疾病医疗救助政策出台,其核心思想是:救助对象从低保、五保逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体,逐步扩大救助病种范围。和新农合大病保障制度结合起来,即是对部分病种特别提高补偿和救助水平,而救助对象也兼顾了可能因病返贫的低收入和其他弱势群体。但是,该文件未明确提出保障支出型贫困的对象。
 
  试点工作虽然取得不少进展,但仍存在政策设计保守,限制条件过多,救助力度不足,救助范围狭窄等问题。有的地区仅将重特大疾病医疗救助对象范围限定在城乡低保、农村五保对象,没有开展对低收入群体和因病致贫群体的救助;有的地区仅选定了很少几个病种作为重特大疾病医疗救助范围,患其他病种或医疗费用较高的贫困群体无法获益;有的地区设定的救助条件较高,医疗费用达到10万元以上才予以救助,大量的贫困群体被排除在救助之外;大部分地区仍要求救助对象在县级定点医院治疗,相当数量必须到更高级别医院医治的贫困群体无法获得救助或只能得到很少的救助。
 
  支出型贫困救助不足
 
  2012年8月,多部委出台开展城乡居民大病保险试点的指导意见,文件提出:用新农合和城镇居民保险的资金购买商业医疗保险,由保险公司对个人大额医疗支出承保,防范灾难性家庭卫生支出的发生。大额医疗费用的判定,可以城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入为判定标准。从字面上看,大病保险将解决因病返贫问题,但对于支出型贫困家庭,大病保险仍存在局限。
 
  支出型贫困是指由于家庭成员出现重大疾病、子女就学、突发事件等原因,导致家庭财力支出远远超出承受能力而造成的绝对生活贫困。由于这些家庭人均收入略高于当地最低生活保障水平,无法享受低保,实际处于社会救助的“夹心层”,一旦遇到不测,往往比低保户更困难。很显然,从现行的医疗救助政策体系来看,难以避免支出型贫困的发生。
 
  首先,现有保险制度设计不能解决灾难性卫生支出问题。一般而言,医保的实际保障水平达到85%以上,才可以较大程度上避免灾难性卫生支出发生。但是,据2014年居民医保、新农合数据显示,住院实际补偿比为57%左右,保障水平有限。尽管筹资水平逐年提高,但考虑到需求释放、老龄化、过度医疗等因素造成的医疗费用增长,可以预见的是基本医保制度在短期内无法达到80%以上的保障水平。而大病保险现有制度设计存在缺陷,大额费用界定是以城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入作为判定标准,容易操作,但是以人群平均值作为单一固定标准,加之补偿比例仅提高10%~15%,仍然存在较高自付,致使制度还是更加有利于收入较高、支付能力较强的人群,很难实现制度初始目标。
 
  第二,在保障水平长期不高的前提下,优先投入医疗救助更有政策效率。在向完善全民医保体系发展的漫长过程中,关注重点人群,优先发展医疗救助制度更具社会效益,离我们建立起人人公平享有基本医疗保障的政策目标更近。
 
  第三,与居民经济核对工作相结合,探索界定支出型贫困的方法具备现实可行性。以往各地探索扩展救助对象遇到的最大难题是很难准确认定家庭的支出,因此往往用低保边缘(低保标准的1.2倍~2倍不等)来界定,但仍然存在“悬崖效应”,标准线上下待遇两重天。在各地民政部门纷纷建立居民经济核对机构的情况下,而医疗保障信息系统也已经比较完善,医疗救助制度探索规范化的“灾难性卫生支出”完全具备可行性。
 
  需要做出必要的政策调整
 
  在关于救助对象界定、救助范围、救助结算管理方面,需要做出必要的政策调整。
 
  第一,在救助对象方面,应探索对支出型贫困家庭的医疗救助。
 
  对于支出型贫困的救助对象,因为亦涉及累计支出问题,应加强对累计自付费用的管理。此时的医疗救助政策,事实上是从符合大病保险补偿资格的人群(非常规救助对象)中,选取部分最困难的对象进行救助。2002年,世界卫生组织提出大病的界定标准,即当一个家庭自付卫生支出达到或超过家庭可支配能力的40%,即认为该家庭发生灾难性卫生支出。各地可以参考该计算方法,在起步时采用相对简单的界定方法,结合居民家庭经济核对工作逐步完善,提高科学性并不断缩短申请审批时限。
 
  第二,在大病界定时,应将病种和费用相结合。
 
  原有的新农合大病保障政策仍要继续执行,也就是说新农合认定的22类大病可以获得70%的实际补偿比,如果按照新农合政策补偿后自付费用仍然过高,达到大病保险的标准,则可以再获得大病保险的报销。由于医疗救助政策与医疗保险紧密衔接,所以可以认为,医疗救助的大病界定,既有按病种的部分,又有按费用的部分。
 
  重特大疾病医疗救助应不再设计用药和报销目录,应主要考虑救助对象在基本医保,大病保险报销后的个人自付费用部分,若存在致贫和返贫风险,都应予以救助。
 
  可以不再设置救助封顶线。从重特大疾病医疗救助试点的实践来看,大部分地区由于资金限制或者因为没有新增资金用于重特大疾病医疗救助,多在重特大疾病医疗救助时设置了救助封顶线。重特大疾病医疗救助在基本医保、新农合大病保障和城乡居民大病保险报销后才对救助对象予以救助。如果救助对象的个人自付水平仍较高,重特大疾病还设置救助封顶线的话,则难以起到“托底”的作用。建议应提高或取消救助封顶线,大幅提高救助比例,切实减轻救助对象的大病负担。在封顶线以上部分,仍有致贫返贫风险的救助对象,应通过临时救助予以保障。
 
  第三,在费用结算时,应采取多次救助、累计结算的方法。
 
  按照以往的医保结算办法,患者每就诊一次就应结算一次。由于大病保险政策的引入,结算办法会变得复杂起来。由于需要计算个人的累计自付费用,则以往信息管理中对“人次”的管理就实际上转变成了对“人”的管理。对于普通人群,只是提高了管理的精细化程度;而对于救助对象来讲,则是对补偿和救助政策产生较大的影响。例如,如果一个救助对象在同一年度内多次住院,获得多次的医疗救助。可是因为每次都获得了医疗救助,则可能使患者的自付费用“变相降低”了。也就是说,如果剔除医疗救助的费用部分,患者有可能达到大病保险的起付标准。建议年终计算救助对象在哪种规则下受益更多,而决定是否需要给救助对象追加大病保险的补偿,重新计算医疗救助的费用。
 
  2015年,民政部等部委发布《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》,对医疗救助对象进行了新的梳理,界定了三类救助对象:一是重点救助对象,包括最低生活保障家庭成员和特困供养人员。二是低收入救助对象,包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众;三是因病致贫家庭重病患者,指的是发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。至此,我国医疗救助的制度内涵,得到了里程碑式的拓展,即从解决绝对贫困人口的基本医疗保障,发展到防止灾难性卫生支出家庭因病返贫。和居民家庭经济核对工作相结合,探索“精准救助”,应是下一步努力的方向。
 
  (作者系国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室副主任)
 
  编辑 姜天一

相关新闻

    分享到:

    推荐阅读

    热度排行

    相关链接

    关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

    特别推荐

    健康报网手机版