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分级诊疗有了时间表(2015.12-04)

2015-12-22 12:06:59 来源:中国卫生
 
文/本刊记者 姜天一
 
  2015年9月14日,国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,第一次为分级诊疗工作的开展设定了时间表,推动了国家层面实施分级诊疗的“钟摆”。
 
  制度推进迅速
 
  据了解,《意见》出台时已有16个省、173个地市、688个县启动了试点,正是这些实践经验为《意见》提供了必要的现实依据。
 
  《意见》要求,到2017年分级诊疗政策体系逐步完善,医疗卫生机构分工协作机制基本形成,到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。
 
  在《意见》的附件中,还为2017年分级诊疗工作进展划出了十分具体的“及格线”:基层医疗卫生机构建设达标率≥95%,基层总诊疗量占比≥65%;县城内就诊率提高到90%左右;城市全科医生签约服务覆盖率≥30%;远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县(区、市)。
 
  《意见》的出台以及时间表的启动,为改革工作带来新的动力。卫生计生系统按照国务院分级诊疗制度建设的文件要求,主动与有关部门协调配合,稳妥开展试点,100家公立医院改革国家联系试点城市和4个综合医改试点省均已在2015年开展了试点工作。各地的分级诊疗工作也紧锣密鼓地展开,截至2015年11月,我国已经有28个省,1000多个县(市、区)开展了分级诊疗试点。
 
  各地改革亮点频现
 
  建立分级诊疗制度关系到中国医疗卫生服务体系的长远发展,《意见》出台后,各地因地制宜,积极探索,工作亮点频出。
 
  作为第一个实行全面实施分级诊疗的省份,2015年青海省正在酝酿新一轮改革举措,将在公立医院功能定位方面发挥重要作用。青海省分级诊疗制度改革早在2013年10月就率先在全省范围内推开,该省以强基层作为分级诊疗制度的出发点和落脚点,经过半年多的实践摸索,取得了突破性进展。在总结前期改革中的经验和问题后,2014年青海省又推出了一系列政策“补丁”,对该政策作出了进一步完善,使其更具人性化和操作性。分级诊疗作为该省综合医改的切入点,拉动了医疗保障制度、公立医院补偿机制、人事分配制度等一系列改革,建立了双向转诊绿色通道,在一定程度上改变了大医院和社区卫生服务机构的利益分配格局。
 
  上海市于2015年宣布在全市范围内推进分级诊疗制度,作为国际大都市的上海,其改革路径与青海省形成了鲜明对比。上海是家庭医生制度改革开展最早的地区,全市17个区(县)245家社区卫生服务中心,有近4000名家庭医生为936万名常住市民提供健康管理服务,签约家庭医生的市民占常住人口的48%、户籍人口的55%。在这个基础上,上海市走出一条“1+1+1”医疗机构组合的道路,即社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。签约市民患病后,先前往签约家庭医生处就诊,如病情较重,再通过家庭医生转诊二级、三级医院对症治疗。
 
  浙江省的分级诊疗工作则是从全科医生服务体系建设起步的。在政府大力支持下,目前全科医生体系已覆盖浙江省所有县(市、区)。在此基础上,浙江省打出了在医保支付制度改革、医疗服务价格改革、人事分配制度改革和信息化手段的“组合拳”,如今已形成了分级诊疗、双下沉两提升和责任医生签约服务“三位一体”的制度设计。
 
  江苏省则从强基层入手,一方面着力于基层人才队伍建设,另一方面通过分级支援、结对帮扶等制度,提高基层医疗服务能力,同时利用医保政策引导患者首诊在基层,并通过信息化手段搭建远程医疗和双向转诊的区域平台。据统计,该省在2014年基层医疗卫生机构诊疗人次已占总诊疗人次的54%,基层医生人均日诊疗量已达14人次,全省86%的新农合住院患者在县域内诊疗。
 
  医改进入新阶段的标志
 
  城乡居民基本健康需求的迅速增长,使我国基本医疗卫生服务体系的建立与完善面临着前所未有的挑战。现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理,已经越来越难以有效满足激增的医疗卫生服务需求。而随着我国经济运行进入新常态,基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任,以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务不仅使用了大量优质医疗资源,还引起居民就医不便,造成医疗费用负担加重,不利于从根本上解决看病难、看病贵问题。在这样的背景下,党的十八大进一步提出合理配置医疗资源,构建分级诊疗服务体系。
 
  《意见》首次为分级诊疗工作提出了16字方针,即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。国家卫生计生委卫生发展研究中心主任李滔指出,《意见》为新常态下深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度提供了一套细致的行动方案,以合理的卫生投入标准有效满足人民群众基本看病就医需求,为全面建设小康社会健康目标的实现提供体系保障。国务院医改咨询专家委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰则认为,推进分级诊疗制度建设,标志着我国医改进入新阶段,医疗服务发展模式开始转型。由过去几年重点建立和完善医疗保障制度,强化患者费用保障机制,到同步重视精细化管理服务;从强调包括公立医院改革在内的体制改革,到同步重视医疗资源配置和使用,分级诊疗将供方和需方有机连接起来,将改革和发展统一起来,将管理和服务结合起来。
 
  问题、难点仍存在
 
  在分级诊疗制度推进中,各地情况虽然有所不同,但反映的问题却有一些共性。比如,青海省在分级诊疗初期出现了群众对基层首诊不适应,在浙江等地也有发生,上转容易下转难的现象在很多地方都似曾相识,而如何调动基层医疗卫生机构的积极性也成为各地共同关注的焦点问题。这说明,在现行医疗体制下仍存在很多不利于分级诊疗制度实施的因素,需要各项改革协同推进。
 
  王虎峰指出,实现向下转诊是分级诊疗中的一个难点,也是重点。这个环节必须要打通,否则分级诊疗就无法运转起来。要做到这一点,就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准,各地根据实际情况制定病种目录,以患者的病情为依据,该上转的上转,该下转的下转。而复旦大学医院管理研究所所长高解春认为,要避免医生和医院在政策和患者之间左右为难的尴尬处境,就要切实做好基层医疗资源配置标准化、推进医师多点执业、完善绩效考核、完善价格体系和医保支付、加强住院医师规范化培训等基础工作,而不能简单地以基层就诊率等指标强行要求。艾力比医院管理研究中心主任庄一强则指出,分级诊疗制度的推进,行政、市场和价格手段缺一不可,要以经济手段、技术手段、IT手段和行政手段为纽带,通过补偿机制和薪酬制度的改革,调动公立医院积极性,改变公立医院运行机制,只有如此才能建立稳固的双向转诊体系。有着长期基层工作经验的河北省卫生计生委体改处副处长魏子柠则强调了分级诊疗要有“分”有“合”:对疾病来说要急慢分治,但对上下级医疗机构来说,必须要形成合力,利益上形成“命运共同体”,让各级医疗机构合理分配分级转诊链条上的利益。

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