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公立医院改革强劲发力(2015.12-05)

2015-12-22 12:06:12 来源:中国卫生
 
文/本刊记者 王朝君
 
 
  公立医院改革,国务院在2015年更是动作频频。明确提出:2015年10月底前在全国全面推开县级公立医院综合改革,12月底前在100个试点城市全面推开城市公立医院综合改革。
 
  改革向纵深发展
 
  公立医院改革分为两个层面:县级公立医院和城市公立医院改革。
 
  今年1月初,国家卫生计生委主任李斌接受第十二届全国人大常委会质询时表示,2015年进一步破除以药补医机制,在2000个县进行公立医院改革。不久,安徽、福建、江苏、青海4省入选全国省级医改综合试点省。全国省级公立医院改革试点工作正式启动。
 
  在全国两会期间,国务院总理李克强在政府工作报告中提出,深化基层医疗卫生机构综合改革,加强全科医生制度建设,完善分级诊疗,全面推开县级公立医院综合改革,在100个地级以上城市进行公立医院改革试点,破除以药补医,降低药价虚高,合理调整医疗服务价格。
 
  4月,国务院印发《全国卫生服务体系规划纲要(2015~2020)》,首次对医疗机构发展床位规模提出了量化指标,首次明确各级各类公立医疗机构的建设数量和规模。
 
  5月8日,国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出11个方面36条改革任务。《意见》要求,2015年在全国所有县(市)级公立医院破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点,全面推开县级公立医院综合改革。
 
  5月17日,国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,提出9个方面30条改革任务。《意见》要求,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点,将城市公立医院试点城市由34个增加到100个。到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开。
 
  5月21日,发布第三批公立医院改革国家联系试点城市名单,新增66个试点城市,城市公立医院改革试点城市增加到100个。
 
  为支持公立医院改革,2015年中央财政下达补助资金111.24亿元,用途主要包括支持县级公立医院综合改革,支持试点城市和二级以下公立医院开展改革试点,住院医师规范化培训等。
 
  着力破除以药补医
 
  今年2月,国务院印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》; 5月,国家发改委下发《关于加强药品市场价格行为监管的通知》;6月,国家卫生计生委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》。
 
  有专家坦言,如果把公立医院改革比喻成图钉的帽子,那么,破除以药补医无疑就是那根针,针扎得有多深,公立医院改革的力度就有多大。
 
  国家卫生计生委体改司司长梁万年表示,公立医院改革的关键环节是破除以药补医机制,核心就是切断药品、耗材与医院及医务人员的经济利益。改革药品招标采购机制是现阶段公立医院改革重点。从药品生产到流通再到使用,整个过程药品的功能不能附加任何经济上的东西。
 
  北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制,与此同时,通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门,通过医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
 
  北京大学医学部公共卫生学院吴明教授认为,拿药“开刀”,这点抓得很准。首先要打掉药价虚高,打掉以后,用这部分钱通过调整医疗服务价格等方式去激励医务人员,调动医务人员积极性,而患者用更低的价格享受药品服务,最终使百姓受益。破除以药补医的成功标志应该是药品的虚高空间被挤掉,医院收入结构有所调整,不再以药品、耗材作为主要收入。
 
  “破除以药补医是医改的核心问题,由来已久,不能回避和等待。这个问题不解决,改革就难以取得效果。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为,顶层设计已经注意到要理顺价格体系,落实政府责任,这也是摸到了公立医院改革的脉络,改革的逻辑、次序也更清晰。
 
  这块“骨头”并不好啃
 
  今年7月,国家卫生计生委、财政部、国务院医改办会同有关部门组织专家,对17个试点城市及福建省三明市的公立医院改革情况、29个省的县级公立医院改革情况进行了评估。评估报告称,“医院逐利机制尚未完全破除。”一些县级公立医院药价虚高,补偿机制未落实到位,部分医务人员收入与业务收入挂钩等;此外,城市公立医院改革也存在改革窘境,一些患者住院费用个人支付比例普遍超过50%,超过1/5的患者认为看病贵;药占比未出现明显下降,出现检查、化验养医情形。
 
  显然,取消15%的药品加成仅能切断医院层面“医”与“药”的收入联系,但不能从根本上破除以药补医,更难以解决医生逐利问题。
 
  对于这个问题,国家卫生计生委体改司副司长傅卫表示,当前改革推进中,很多地方其实只是简单取消药品加成,但这并不等同于破除以药补医机制。但是,破除以药补医机制涉及的医院和医生两个层面,取消药品加成,仅仅解决了药品加成补医院的问题,还要涉及破除药品和医生之间不正当的利益联系。因此,取消药品加成仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点。切断逐利性的同时,还要建立新的补偿机制和运行机制,否则即使药品加成被取消,还会出现以耗材养医、以检查养医这样一些情况。
 
  9月13日,由国务院发展研究中心等机构的专家共同进行的“我国公立医院改革与发展模式研究”课题研究发布。研究认为:
 
  从公立医院职能划分看,公立医院的公益性和经营性在人事与财物方面没有加以区分,直接导致公立医院逐利趋向严重,于是出现诱导消费、追求药品加成收入和回扣的不良现象。
 
  从医院经营自主权看,由于政府产权的存在,卫生行政部门既办医院又管医院,医院缺乏经营管理自主权和灵活性。
 
  从医疗资源配置看,优质医疗资源配置过多集中在大城市,中小城市明显不足,相关数据显示,一线、二线城市拥有约70%的卫生资源,而中小城市和农村只拥有约30%的卫生资源。
 
  从激励约束机制看,我国公立医院内部激励机制的设计往往存在很大的片面性、随意性和不科学性,其管理者和职工缺乏合理的面向市场的激励价值,始终束缚着医务人员潜能的充分发挥。此外,分配监督机制、考核机制、道德约束机制都有待进一步提升。
 
  很显然,公立医院改革这块骨头并不好啃。
 
  傅卫强调,公立医院改革必须关注其“综合性”“联动性”“系统性”。取消药品加成只是第一步,后面还需要同步推进补偿机制的改革、价格的调整、分配制度的改革、支付制度的改革,以及管理制度和绩效考评等改革。只有通过这样一些综合措施,才能建立起公立医院运行的新机制,真正切断医院、医生和药品之间的联系。

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